Mitos y perlas en reumatología

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  • Mitos y perlas en reumatología

    1. 1. Mitos y perlas en reumatologíaDra. Anastasia Scarlatescu R2
    2. 2. Artritis reumatoideLos criterios utilizados hasta la actualidad para laclasificación de la AR estaban especialmente diseñadospara el diagnostico de AR establecida, por lo cual eranpoco operativos para la detección y el diagnostico de laAR precoz.La ACR y la Liga Europea contra AR y el Reumatismo(EULAR) han emitido unos nuevos criterios para laclasificación de la AR orientados especialemente aldiagnostico precoz.
    3. 3. Criterios revisados en 1987Se necesitaban 4 de los 7 criterios para el diagnostico: 1)Rigidez matutina que dura 1 h 2)Artritis de 3 o más articulaciones afectadas simultáneamente 3)Artritis de las art. de la mano 4)Artritis simétrica 5)Nódulos reumatoides 6)Factor reumatoide sérico 7)Alteraciones radiológicas
    4. 4. Población diana: al menos 1 art. con sinovitis clínica definida (inflamación) sinovitis no explicable por otra causa (lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, gota)
    5. 5. A) Articulaciones afectadas:1 art. grande 02-10 art. grandes 11-3 art. pequeñas (± afectación de art. grandes) 24-10 art. pequeñas (± afectación de art. grandes) 3>10 art. (con al menos 1 art. pequeña) 5 Para considerar B) Serología: 0 que un pacienteFR -, ACPA - tiene AR definidaFR + bajo / ACPA + bajo 2 se necesita unFR + alto/ACPA + alto 3 score ≥6/10 C) Reactantes de fase aguda:PCR normal, VSG normal 0PCR / VSG elevadas 1 D) Duración de los síntomas:<6 semanas 0>6 semanas 1
    6. 6. Son criterios de clasificación, no de diagnóstico.La meta de esta clasificación es desarrollar un enfoqueestandardizado para identificar los pacientes consinovitis, que no puede ser explicada por otra causa, porlo cual el riesgo de sintomatología persistente odestrucción estructural es suficiente para considerarintroducir FAMEs.No obstante, un reumatólogo puede diagnosticar unsujeto de AR aunque no cumpla o tengamanifestaciones no incluidas en los criterios.
    7. 7. Los nuevos criterios difieren de los previos en que lapresencia de sinovitis de ≥ 6 semanas de evolución en unaúnica articulación pequeña, sin otro diagnóstico que lojustifique, puede ser suficiente para establecer eldiagnóstico de AR en presencia de otros factores asociados.En estos nuevos criterios no es imprescindible el patrón dedistribución articular simétrico, la presencia de dañoestructural en las RX, ni la aparición de nódulos reumáticos(datos de enfermedad evolucionada).
    8. 8. Mito: Los pacientes con AR no tienen gota. !OJO! los tofos,que aparecen predominantemente a nivel de prominenciasóseas, se pueden confundir con los nódulos reumatoides.
    9. 9. Perla: Nódulos reumatoides puedes ser infiltrados conGlucocorticoides.Perla: El ajuste del tratamiento cada 8-12 semanas paracontrolar ciertos indices de actividad de la enfermedadpermite mejorar el resultado. (DAS 28<2,4 el pacienteestá en remisión)La Sociedad Española de Reumatología define comoobjetivo terapeútico deseable alcanzar un DAS 28 < 3,2(actividad baja)
    10. 10. www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
    11. 11. Lupus eritematoso sistemicoEritema malar, lupus discoideSerositis (pleuritis, pericarditis)Ulceras oralesNeurológicos (convulsiones, psicosis)Sangre (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, anemia)Artritis (2 o más art.)FotosensibilidadANARenal (proteinuria, cilindros hemáticos)Inmunidad (anti Sm, anti DNAs, Antifosfolípido)
    12. 12. Pruebas de laboratiorioLa VSG elevada tiene más valor como marcador deinactividad si lo valores son normales, y de actividad siestá elevada.La PCR es normal, si se eleva suele indicar infecciónagregada en ausencia de serositis (Sensibilidad 39%,Especificidad 93%).Los ANA son muy sensibles para el diagnostico: 95-100%.
    13. 13. Perla: No todos los pacientes diagnosticados con LEStienen menos de 50 años. 20% de los pacientes con LESdesarrollan la enfermedad después de esta edad. Enestos pacientes el periodo entre el principio de lasmanifestaciones y el diagnostico es más largo.Perla: 1/3 de los pacientes con lupus tienen otraenfermedad autoinmune. Los más comunes son: Sdr.Sjöngren, trombocitopenia autoinmune,hipotiroidismo, polimiositis.
    14. 14. Mito: Anemia hemolítica autoinmune (Aha) es el tipomás común de anemia en LES. El tipo más comun es laanemia crónica y ferropénica. La Aha se encuentra en10% de los enfermos con LES y tiene los siguientescaracterísticos: frotis de sangre periférica conesferocitos, un descenso de Hb>3 g/dl, una elevación dereticulocitos >5%,aumento de Bilirubina,test Coombs+.Perla: los pacientes con LES son inmunodeprimidos,aún sin nuestra ayuda. ¡OJO! con las vacunas vivas (triplevírica,fiebre amarilla, vacuna oral para Poliomielitis, fiebre tifoidea,BCG, cólera).
    15. 15. Perla: La presencia de lupus discoide debajo de laregión de la cabeza y cuello esta asociada con un riesgoelevado de desarrollar lupus sistémico. Estos pacientestiene normalmente serología+ y es recomendado lamonitorización de implicación de los órganos internos.
    16. 16. GotaMito: Un nivel normal de acido úrico en el momento deuna monoartritis aguda excluye la posibilidad de Gota.La hiperuricemia (a. úrico >6.8 mg/dl) es una condiciónsine qua non para el desarrollo de gota. Aún así losniveles de acido úrico pueden fluctuar en el tiempo ypueden no estar elevados en el momento de un ataquede gota.
    17. 17. Mito: Una dieta rica en proteínas causa hiperuricemia ygota. Una comida rica en proteínas aumenta elaclaramiento del acido úrico y puede reducir el uratosérico. Las dietas pobres en proteínas no tienen efecto engota. La mayoría del acido úrico circulante deriva delcatabolismo de las purinas endógenas que son generadas enel hígado. Las purinas exógenas, contribuyen de modovariable en el nivel total del acido úrico. Las comidas másricas en purinas son: caviar, mariscos, órganos comohígado, riñón, cerebro, páncreas, intestinos. Una dieta sinpurinas por un par de días puede reducir el urato sérico deuna persona sana hasta 30%, pero no es recomendable porun periodo largo de tiempo.
    18. 18. Perla: El diagnóstico de Gota puede ser confirmado enun paciente asintomático aspirando la articulaciónpreviamente afectada y encontrando cristales de ácidoúrico. Los cristales persisten en la articulación en elperiodo intercrítico en la mayoría de los pacientes congota. Por razones que aún no son claros, estos cristales“antiguos” no son inflamatorios (hasta 2 semanas delataque).Perla: La Gota es una enfermedad hereditaria. Unahistoria familiar de gota es identificada en 40% de lospacientes con esta enfermedad.
    19. 19. BibliografíaA Clinician´s Pearls ans Myths in Rheumatology- John H. StoneEditor 2009Disyunctivas en el tratamiento de la artritis reumatoide: razonespara el uso de Abatacept - Revista Clínica Española - diciembre2011Marcadores de enfermedades reumáticas - AMF 2012www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.htmlwww.escuela.med.puc.cl/apuntereumatología/pdf/usolaboratorio.pdfSociedad Española de Reumatología: www.ser.esvol. 26, no. 9, sept 2010, American College of Reumathology-Arthritis & Rheumatism, D. Aletaha, T. Neogi, A.J. SilmanGuía de Práctica Clínica para el manejo de Artritis Reumatoide-Sociedad Española de Reumatología.

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