הוצאות נסיעה מרפאה שלי

325 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
325
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
1
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

הוצאות נסיעה מרפאה שלי

  1. 1. לארשי תנידמ םוקישה ףגא / ןוחטיבה דרשמ<br />העיסנ תואצוה רזחהל השקב יאופר לופיטל<br />דרגת נכותמס' תיקשם פרטישם משפחה84%110535מנידרבנרנפח סמ" ק2,000מבצע קדש 12 תל אביב 69983מען<br />אבקשכם להחזיר לי הוצאות נסיעה לטיפול רפואי לחודש ____________ 200<br />הריני מצהיר בזאת שהנסיעות בוצעו; ברכב פרטי בתחבורה ציבורית ברכבי הפרטי<br />בהתאם לאישור מיוחד של הרופא המוסמך.<br />מצורפים בזאת האישורים הדרושים.<br />ברכב רפואיברכב פרטיבתחבורה ציבוריתפירוט הוצאותלמקוםממקוםמטרת נסיעהתאריךנסיעהמס' ק" מתחבורה מס' ק" מברכבברכבציבוריתפרטירפואי<br />סה" כ<br />ק" משקל<br />* בטור הימני יצוינו הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית לזכאים שאינם בעלי רכב רפואי.<br />הטור האמצעי מיועד לזכאים בעלי רכב רפואי ובו יצוין מס' בקילומטרים לכל נסיעה.<br />הטור השמאלי מיועד לזכאים שאינם בעלי רכב רפואי ונסעו לטיפול ברכבם הפרטי באישור מפורט של הרופא המוסמך.<br />_________________________________<br />חתימת המבקשתאריך<br />למילוי ע" י מרפאת הלשכה;<br />הריני לאשר בזאת כי התשלום נבדק ואושר בהתאם להוראות הרופא המוסמך המצויות בתיק הרפואי.<br />_____________________________________________חתימהתפקידשם העובדתאריך<br />500 X 50 X 2 12.2001127 / 1 / ש<br />

×