1. לארשי תנידמ םוקישה ףגא / ןוחטיבה דרשמ<br />העיסנ תואצוה רזחהל השקב יאופר לופיטל<br />דרגת נכותמס' תיקשם פרטישם משפחה84%110535מנידרבנרנפח סמquot;
ק2,000מבצע קדש 12 תל אביב 69983מען<br />אבקשכם להחזיר לי הוצאות נסיעה לטיפול רפואי לחודש ____________ 200<br />הריני מצהיר בזאת שהנסיעות בוצעו; ברכב פרטי בתחבורה ציבורית ברכבי הפרטי<br />בהתאם לאישור מיוחד של הרופא המוסמך.<br />מצורפים בזאת האישורים הדרושים.<br />ברכב רפואיברכב פרטיבתחבורה ציבוריתפירוט הוצאותלמקוםממקוםמטרת נסיעהתאריךנסיעהמס' קquot;
מתחבורה מס' קquot;
מברכבברכבציבוריתפרטירפואי<br />סהquot;
כ<br />קquot;
משקל<br />* בטור הימני יצוינו הוצאות נסיעה בתחבורה ציבורית לזכאים שאינם בעלי רכב רפואי.<br />הטור האמצעי מיועד לזכאים בעלי רכב רפואי ובו יצוין מס' בקילומטרים לכל נסיעה.<br />הטור השמאלי מיועד לזכאים שאינם בעלי רכב רפואי ונסעו לטיפול ברכבם הפרטי באישור מפורט של הרופא המוסמך.<br />_________________________________<br />חתימת המבקשתאריך<br />למילוי עquot;
י מרפאת הלשכה;<br />הריני לאשר בזאת כי התשלום נבדק ואושר בהתאם להוראות הרופא המוסמך המצויות בתיק הרפואי.<br />_____________________________________________חתימהתפקידשם העובדתאריך<br />500 X 50 X 2 12.2001127 / 1 / ש<br />