Wniosek o-wydanie-karty-parkingowej

1. :<3(à1,$ 25*$1
4. Numer PESEL3
23.
ADRES DO KORESPONDENCJI
ADRES DO KORESPONDENCJI
ʹʹǤ ’‘™ƒĂ‹ƒ ƒƒȀƒ‹¦ͳͲ
ǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǥǤ ’‘•‹ƒ†ƒŒ¦…‡‰‘Ȁ’‘•‹ƒ†ƒŒ¦…¦ͳͲ
—‡” ǥǥǥǥǤǤǥǥǥǥǤǥǤǤǤǥǥǤ͵
†‘ ‘†„‹‘”— ™ ‘‹ ‹‹‡‹— ƒ”–› ’ƒ”‹‰‘™‡ŒǤ
……………………………………………………
(data i podpis wnioskodawcy albo rodzica, opiekuna lub kuratora
DOER DGQRWDFMD R EUDNX PRĪOLZRĞFL ]áRĪHQLD SRGSLVX

2. 11
,PLĊ
'RZyG XLV]F]HQLD RSáDW ]D ZGDQLH NDUW SDUNLQJRZHM L RSáDW HZLGHQFMQHM7

3. VSUDZXMĊ NXUDWHOĊ QDG RVREą QLHSHáQRVSUDZQą NWyUD MHVW XSUDZQLRQD GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM

4. GDQH SRGDQH ZH ZQLRVNX Vą DNWXDOQH L ]JRGQH ]H VWDQHP IDNWF]QP
832:$ĩ1,(1,(9

5. VSUDZXMĊ RSLHNĊ QDG RVREą QLHSHáQRVSUDZQą NWyUD MHVW XSUDZQLRQD GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM
2ĞZLDGF]DP ĪH
0LHMVFRZRĞü
'$1( 262% 6.à$'$-Ą(- :1,26(.5
'2.80(17 '2àĄ=21( '2 :1,26.86
12. Nazwisko
8. Poczta4
17. Ulica
Numer wniosku:
'DWD ZSáZX ZQLRVNX
15. Kod pocztowy
7. Kod pocztowy
16. Poczta4
1. Nazwa organu1
,PLĊ
DANE WNIOSKODAWCY
3. Nazwisko

6. VSUDZXMĊ ZáDG]Ċ URG]LFLHOVNą QDG RVREą QLHSHáQRVSUDZQą NWyUD MHVW XSUDZQLRQD GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM
0LHMVFRZRĞü
13. Numer PESEL3
)RWRJUDILD R ZPLDUDFK PP î PP
1XPHU L GDWD ZGDQLD RU]HF]HQLD SRWZLHUG]DMąFHJR QLHSHáQRVSUDZQRĞü
, =ĉĝû $2
2ĝ:,$'=(1,$8
9. Ulica
18. Nr domu/Nr lokalu
:3(à1,$ :1,26.2'$:$
10. Nr domu/Nr lokalu
Wniosek o wydanie karty parkingowej

7. 27.
44.
2ĞZLDGF]DP ĪH6
: 47.

8. VSUDZXMĊ ZáDG]Ċ URG]LFLHOVNą RSLHNĊ OXE NXUDWHOĊ QDG RVREą
QLHSHáQRVSUDZQą XSUDZQLRQą GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM
GDWD L SRGSLV ZQLRVNRGDZF OXE RVRE SU]H] QLHJR XSRZDĪQLRQHM
DOER URG]LFD RSLHNXQD OXE NXUDWRUD DOER RVRE XSRZDĪQLRQHM GR
UHSUH]HQWRZDQLD SODFyZNL DOER DGQRWDFMD R EUDNX PRĪOLZRĞFL
]áRĪHQLD SRGSLVX

9. ADRES DO KORESPONDENCJI

10. SRVLDGDP XSRZDĪQLHQLH GR UHSUH]HQWRZDQLD SODFyZNL
uprawnionej do uzyskania karty parkingowej
2ĞZLDGF]DP ĪH

11. SRVLDGDP XSRZDĪQLHQLH GR UHSUH]HQWRZDQLD SODFyZNL XSUDZQLRQHM GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM

12. SODFyZND SURZDG]L G]LDáDOQRĞü Z ]DNUHVLH RSLHNL UHKDELOLWDFML OXE HGXNDFML RVyE QLHSHáQRVSUDZQFK PDMąFFK ]QDF]QLH
RJUDQLF]RQH PRĪOLZRĞFL VDPRG]LHOQHJR SRUXV]DQLD VLĊ L MHVW XSUDZQLRQD GR X]VNDQLD NDUW SDUNLQJRZHM
……………………………………………………

13. GDQH SRGDQH ZH ZQLRVNX Vą DNWXDOQH L ]JRGQH ]H VWDQHP IDNWF]QP
'2.80(17 '2àĄ=21 '2 :1,26.86
40. Ulica
,,, =ĉĝû ± 2'%,Ï5 .$57
,PLĊ
RWU]PDáHPRWU]PDáDP10 .DUWĊ SDUNLQJRZą QXPHU
……………………………………………………
26. Numer REGON25. Numer KRS
30. Kod pocztowy
ADRES SIEDZIBY
'RZyG XLV]F]HQLD RSáDW ]D ZGDQLH NDUW SDUNLQJRZHM L RSáDW HZLGHQFMQHM7
39. Poczta4
Potwierdzenie odbioru karty parkingowej
31. Poczta4
0DUND L PRGHO SRMD]GX SODFyZNL
32. Ulica
41. Nr domu/Nr lokalu
GDWD L SRGSLV RVRE XSRZDĪQLRQHM GR UHSUH]HQWRZDQLD SODFyZNL
DOER DGQRWDFMD R EUDNX PRĪOLZRĞFL ]áRĪHQLD SRGSLVX

14. 11
38. Kod pocztowy 0LHMVFRZRĞü
2ĝ:,$'=(1,$6
'$1( 262% 6.à$'$-Ą(- :1,26(.
24. Nazwa
,, =ĉĝû %
12
33. Nr domu/Nr lokalu
36. Numer PESEL3
'$1( 3/$Ï:., =$-08-Ą(- 6,ĉ 23,(.Ą 5(+$%,/,7$-Ą /8% ('8.$-Ą 26Ï% 1,(3(à12635$:1+
0$-Ą+ =1$=1,( 2*5$1,=21( 02ĩ/,:2ĝ, 6$02'=,(/1(*2 32586=$1,$ 6,ĉ
35. Nazwisko
0LHMVFRZRĞü
1XPHU UHMHVWUDFMQ SRMD]GX SODFyZNL

15. 48. 49.
11
1DOHĪ SRGSLVDü ZQLRVHN Z REHFQRĞFL SU]HZRGQLF]ąFHJR ]HVSRáX DOER RVRE SU]H] QLHJR XSRZDĪQLRQHM
7
'RZyG XLV]F]HQLD RSáDW HZLGHQFMQHM GRáąF]DQ MHVW GR ZQLRVNX RG GQLD VWF]QLD U
12
]ĊĞü % ZSHáQLD VLĊ Z SU]SDGNX JG ZQLRVHN GRWF] SODFyZNL
2
]ĊĞü $ ZSHáQLD VLĊ Z SU]SDGNX JG ZQLRVHN GRWF] RVRE QLHSHáQRVSUDZQHM
1
3U]HZRGQLF]ąF SRZLDWRZHJR ]HVSRáX GR VSUDZ RU]HNDQLD R QLHSHáQRVSUDZQRĞFL GR NWyUHJR VNáDGD VLĊ ZQLRVHN
6
:áDĞFLZH ]D]QDF]ü ZVWDZLDMąF ]QDN Ä;´
10
1LHZáDĞFLZH VNUHĞOLü
9
:SHáQLD VLĊ Z SU]SDGNX RGELRUX NDUW SDUNLQJRZHM SU]H] RVREĊ XSRZDĪQLRQą
13
: SU]SDGNX JG ZQLRVHN GRWF] RVRE NWyUD QLH XNRĔF]áD URNX ĪFLD RVRE XEH]ZáDVQRZROQLRQHM FDáNRZLFLH OXE F]ĊĞFLRZR OXE RVRE NWyUD QLH PD
PRĪOLZRĞFL ]áRĪHQLD SRGSLVX DOER SODFyZNL ± SROH SR]RVWDZLD VLĊ QLHZSHáQLRQH
,9 =ĉĝû ' ± :=Ï5 32'3,68 , ='-ĉ,(
:=Ï5 32'3,6813
PLHMVFH QD IRWRJUDILĊ
PP î PP
4
1DOHĪ ZSHáQLü R LOH QD]ZD SRF]W MHVW LQQD QLĪ QD]ZD PLHMVFRZRĞFL
3
: SU]SDGNX QLHSRVLDGDQLD QXPHUX 3(6(/ ± VHULD L QXPHU GRNXPHQWX SRWZLHUG]DMąFHJR WRĪVDPRĞü
5
:SHáQLD VLĊ Z SU]SDGNX JG ZQLRVHN VNáDGDQ MHVW SU]H] URG]LFD RSLHNXQD OXE NXUDWRUD RVRE QLHSHáQRVSUDZQHM
8
:áDĞFLZH ]D]QDF]ü ZVWDZLDMąF ]QDN Ä;´ RĞZLDGF]HQLD ZVND]DQH Z SNW ± Vą VNáDGDQH Z SU]SDGNX JG ZQLRVHN R ZGDQLH NDUW SDUNLQJRZHM
MHVW VNáDGDQ SU]H] URG]LFD RSLHNXQD OXE NXUDWRUD RVRE QLHSHáQRVSUDZQHM
+48 605 980 926 - POMOC DROGOWA 24H - HOLOWANIE POJAZDÓW - WYNAJEM AUTOLAWET - www.autolawetawroclaw.pl