Viêm tụy cấp là tình trạng tự tiêu hóa của tuyến tụy, có thể dẫn đến tình trạng cấp cứu với tỉ lệ tử vong cao từ 1% đến 60% tùy vào mức độ nặng. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, mức độ men tụy và hình ảnh học, trong khi đánh giá mức độ nặng dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh hóa khác nhau. Nguyên nhân phổ biến bao gồm sỏi mật, rượu và tăng triglyceride, với các triệu chứng chính là đau bụng và tăng men tụy trong máu.

1. TS. BS. Quách Trọng Đức
Bộ Môn Nội Tổng quát - ĐHYD TP HCM
VIÊM TỤY CẤP

2. ĐẠI CƯƠNG
• Tuïy laø tuyeán noäi tieát & ngoaïi tieát:
Noäi tieát: Insulin & Glucagon ñieàu hoøa ñöôøng
huyeát
Ngoaïi tieát: caùc men tieâu hoùa protid, lipid vaø
glucid.
Viêm tụy cấp = tình trạng “tự tiêu hóa” của tuyến tụy

3. ĐẠI CƯƠNG
 Vieâm tuïy caáp
 Vieâm tuïy moâ keõ (interstitial pancreatitis)
 Vieâm tuïy hoaïi töû (necrotizing pancreatitis)
 Vieâm tuïy maïn

4. • Tình trạng cấp cứu thường gặp
• 10 – 15% trường hợp diễn tiến nặng có thể dẫn
đến tỉ lệ tử vong
• Tỉ lệ tử vong (VTC nhẹ: < 1%, nặng: 40 – 60%)
• Bên cạnh việc chẩn đoán đúng, tiên đoán chính
xác diễn tiến nặng đóng vai trò mấu chốt để điều
trị thành công
ĐẠI CƯƠNG

5. • Trong ñieàu kieän bình thöôøng, moâ tuïy ñöôïc
baûo veä baèng caùc hình thöùc:
Caùc men ñöôïc baøi tieát döôùi daïng chöa hoaït
ñoäng (tieàn men)
Tuïy saûn xuaát caùc chaát öùc cheá men
ĐẠI CƯƠNG

6. Sinh lý bệnh
1. Hoaït hoùa men tuïy ngay trong loøng moâ tuïy vaø vöôït
quaù cô cheá töï baûo veä cuûa tuïy thì seõ gaây ra vieâm
tuïy.
2. Hoaït hoùa cuûa men tuïy luoân luoân ñöôïc khôûi phaùt
baèng trypsinogen  trypsin.
Trypsinseõ hoaït hoùa taát caû caùc men tuïy coøn laïi.

8. Sinh lý bệnh
Caùc men hoaït hoùa trypsinogen thaønh trypsin
1. Enterokinase (taù traøng)
2. Phospholipase A2 (dòch maät)
3. Cytokinase (men teá baøo)

9. Sinh lý bệnh: các giả thuyết
1- Thuyeát oáng daãn chung:
- OÁng maät vaø oáng tuïy cuøng ñoå vaøo taù traøng qua oáng daãn
chung: coù söï troän laãn dòch taù traøng & dòch maät ngay trong
loøng oáng tuïy khi coù taêng aùp löïc trong taù traøng hoaëc khi
coù roái loaïn cô voøng Oddi.
- Khi coù taéc oáng daãn chung hoaëc cô voøng Oddi: hoaït hoùa
trypsinogen  trypsin döôùi taùc duïng men phospholipase A2 cuûa
dòch maät.
- Giaûi thích cô cheá vieâm tuïy caáp do giun ñuõa vaø do soûi.

10. Sinh lý bệnh: các giả thuyết
2- Thuyeát thaàn kinh vaän maïch:
- Caùc roái loïan thaàn kinh taïng, roái loaïn vaän maïch do vieâm taéc
tónh maïch laøm co thaét caùc maïch maùu nhoû keùo daøi ñöa ñeán
thieáu oxy vaø toån thöông teá baøo  giaûi phoùng caùc men teá
baøo (cytokinase).
- Caùc men teá baøo naøy cuõng seõ laøm hoaït hoùa trypsinogen
thaønh trypsin ngay trong loøng oáng tuïy.
- Giaûi thích cô cheá vieâm tuïy caáp do thuoác, do dò öùng hoaëc
caùc beänh maïch maùu nhoû nhö tieåu ñöôøng, lupus ñoû

11. Sinh lý bệnh: các giả thuyết
3- Thuyeát chaán thöông:
- Caùc sang chaán vuøng buïng töø ngoaøi hoaëc do phaãu thuaät
gaây nhöõng oå daäp naùt, hoaïi töû moâ tuïy daãn ñeán söï phoùng
thích caùc men teá baøo (cytokinase)
- Caùc men naøy laøm hoaït hoùa trypsinogen thaønh trypsin ngay
trong loøng moâ tuïy ñöa ñeán vieâm tuïy caáp.

12. Sinh lý bệnh
 Hoạt hóa không thích hợp Trypsinogen thành trypsin trong tế bào tụy
ngoại tiết (acinar cells)
 Trypsin được hoạt hóa lại tiếp tục hoạt hóa các Protease khác &
Phospholipase A2 gây tổn thương tụy.
 Các cytokines & chemokines được phóng thích từ TB tụy ngoại tiết gây
hóa hướng động TB viêm trong máu (bao gồm đại thực bào &
Neutrophile)
 Các chất trung gian gây viêm do các TB viêm sản xuất khuếch đại đáp
ứng viêm:
– Trong tụy
– Đáp ứng viêm toàn thân (đỉnh điểm: gây ra suy cơ quan)

13. Sinh lý bệnh
 Giai đoạn 1: hoạt hóa men tụy trong mô tụy và gây tổn thương TB tụy
ngoại tiết.
 Giai đoạn 2: kích hoạt, hóa hướng động Neutrophile đến tụy: gây ra
phản ứng viêm với các cấp độ khác nhau.
 Giai đoạn 3: ảnh hưởng của các men tiêu protein & cytokines do tụy
viêm phóng thích trên các cơ quan xa (hoạt hóa cả etalase & PLase)
• Tiêu hủy màng TB: ly giải protein, phù nề, XH mô kẽ, tổn thương mạch máu, hoại tử
mỡ …
• Tổn thương& chết TB: phóng thích bradykinin, histamine … gây dãn mạch, tăng tính
thấm thành mạch, phù ở các cơ quan (nhất là ở phổi)

14. Nguyeân nhaân
1.Sỏi mật (30 – 60%)
2.Rượu (15 – 30%)
 Tần suất viêm tụy ở BN nghiện rượu thấp: 5/105
 gợi ý ngoài lượng uống, còn liên quan vấn đề nhạy cảm
3.Tăng TG (1,3 – 3,8%)
 Mức độ tang thường > 11 mmol/L (>1,000mg/dL)
Thường gặp

15. Nguyeân nhaân
 Ít gặp:
1. Bất thường GP vùng bóng Vater
 Tá tràng: Túi thừa tá tràng
 Mật: RLCN cơ vòng Oddi, Viêm hẹp Oddi, U Vater
 Tụy: tụy vòng/tụy đôi/tụy hình nhẫn, ung thư tụy, u nhầy trong nhú
2. Nhiễm trùng:
 KST: giun đũa, sán lá
 Virus: Quai bị, Virus VG A, B, C; CMV, Varicella-Zoster, HIV, EBV, Rubella,
Adenovirus, Rubeola, HSV, Rotavirus, Coxsackie virus type
 VT: Yersinia, Salmonella, Campylobacter jejuni, M. pneumoniae, Legionella,
Leptospira
 Nấm: Aspergillus, Candida spp., Cryptococcus neoformans, P. carinii
3. Chấn thương bụng

16. Trieäu chöùng laâm saøng (1)
Ñau buïng: 95%
- Thöôøng ñoät ngoät sau böõa aên thònh soaïn, hoaëc sau nhaäu.
- Vò trí: ñau vuøng treân roán
- Cöôøng ñoä: döõ doäi
- Höôùng lan: lan ra sau löng
- Tö theá giaûm ñau: giaûm nheï vôùi tö theá coø suùng
- Khaùm laâm saøng:
+ Thaønh buïng thöôøng meàm.
+ Vuøng treân roán hôi caêng töùc khi aán chaån.
+ Ñieåm Mayo Robson, ñieåm Malleguy Toân Thaát Tuøng.
+ Coù bieán chöùng vieâm phuùc maïc: daáu hieäu ñeà
khaùng / co cöùng thaønh buïng.

17. Trieäu chöùng laâm saøng (2)
Maûng xuaát huyeát döôùi da:
-vuøng quanh roán (daáu Cullen) hoaëc
- vuøng hoâng traùi (daáu Grey Turner)
- gôïi yù vieâm tuïy naëng theå xuaát huyeát
hoaïi töû.

18. Trieäu chöùng laâm saøng (3)
Buoàn noân & noân: 70%
- Noân nhieàu, coù khi gaàn nhö lieân tuïc
- Tuy nhieân noân khoâng giuùp giaûm ñau
- Trong côn ñau beänh nhaân coù theå noân ra giun ñuõa gôïi yù
nguyeân nhaân
- Neáu noân ra maùu thì gôïi yù VTC theå xuaát huyeát, tieân löôïng
naëng.

19. CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn chẩn đoán
Khi có ≥ 2 trong 3 tiêu chuẩn:
Đau bụng cấp kiểu tụy
Amylase máu và/hoặc Lipase máu ≥ 3 lần
Xét nghiệm hình ảnh học phù hợp VTC.

20. CHẨN ĐOÁN
Các lưu ý
•Đau bụng kiểu tụy:
• Khởi phát đột ngột, thượng vị hoặc quanh rốn
• Lan sau lưng
• Liên tục
• Cường độ tăng dần đến tối đa sau 30 phút, kéo dài ≥ 24 giờ,
• Giảm đau khi ngồi cúi ra trước / nằm cong người nghiêng (T)
• Kèm nôn nhưng không giảm đau

21. CHẨN ĐOÁN
Các lưu ý
• Men tụy:
• Amylase máu: bắt đầu tăng sau 1 giờ, về BT sau 3 ngày
• Lipase máu: tăng đồng thời nhưng thời gian tăng dài hơn (7-14 ngày)
•Amylase có thể tăng trong bệnh cảnh không phải viêm tụy
• macroamylasemia
• suy thận,
• bệnh lý tuyến nước bọt
• bệnh lý bụng cấp khác.
•Men tụy có thể không tăng trong trường hợp
•Nguyên nhân VTC: rượu, tăng triglyceride, ung thư tụy
•Trên nền viêm tụy mạn
•Loét thâm nhiễm

22. Hình ảnh học:
•Siêu âm bụng : có thể cho hình ảnh điển hình của viêm tụy cấp.
•CT cản quang và MRI nên để dành cho các trường hợp:
•chẩn đoán không rõ hoặc
•bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện sau 48 – 72h nhập viện
CHẨN ĐOÁN
Các lưu ý

23. CHẨN ĐOÁN
Các chẩn đoán phân biệt
•Bệnh gan mật
-Cơn đau quặn mật,
-NTĐM
-Viêm túi mật cấp
•Bệnh của ống tiêu hóa
-Thủng tạng rỗng
-Tắc ruột
-Viêm ruột thừa giai đoạn sớm
•Bệnh lý tim mạch
-Nhồi máu cơ tim thành dưới
-Thiếu máu, nhồi máu mạc treo
-Phình bóc tách động mạch chủ

24. TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VTC
Các dấu hiện gợi ý tiến triển nặng
 SIRS lúc NV: ≥ 2/4 tiêu chuẩn
Thân nhiệt > 38oC hoặc < 36oC
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
BC > 12,000 hoặc < 4,000/mm3
 SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: độ chuyên biệt cao hơn

25. TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VTC
Các dấu hiện gợi ý tiến triển nặng
 Thang điểm BISAP: nặng khi có ≥ 3 (trong vòng 24 giờ)
(B):BUN > 25 mg/dL
(I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
(S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
(A): Tuổi > 60
(P): Tràn dịch màng phổi

26. TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VTC
Các dấu hiện gợi ý tiến triển nặng
 Hct> 44% lúc NV (và không thể giảm sau 24h)
 CRP> 150mg/l (sau khởi phát 48h)
 Suy cơ quan:
• Tim mạch: HA max < 90 mmHg
• Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg
• Thận: Creatinin > 1.9mg / dL

27. TIÊN LƯỢNG MỨC ĐỘ NẶNG VTC
Các dấu hiện chỉ điểm VTC không nặng
 Bao gồm đủ cả 3 tiêu chí:
• Bụng không đề kháng
• Hct bình thường
• Creatinin bình thường
 Dự đoán VTC không nặng chính xác 98%

28. TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Atlanta hiệu chỉnh 2013)
 VTC nhẹ
 Không suy tạng, VÀ
 Không có biến chứng tại chỗ
 VTC trung bình – nặng
 Suy tạng thoáng qua (<48 h) VÀ / HOẶC
 Có biến chứng tại chỗ
 VTC nặng
 Suy tạng kéo dài (>48h)

29. TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Đánh giá suy tạng)
(≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh).

30. TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Đánh giá suy tạng _ đơn giản hóa)
•PaO2 ≤ 60 mmHg
•Creatinin ≥ 1.9mg/dL
•HA tâm thu < 90mmHg và không đáp ứng truyền dịch

31. TIÊN CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VTC
(Đánh giá biến chứng)
•Biến chứng tại chỗ
•Tụ dịch quanh tụy cấp
•Hoại tử cấp ± nhiễm trùng
•Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng
•Nang giả tụy
•Biến chứng toàn thân:
•khởi phát đợt kịch phát các bệnh nội khoa mạn tính
sẵn có đi kèm (bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …
•các biến chứng do VTC gây bệnh cảnh suy tạng: như ARDS,
suy thận cấp … không được xếp vào nhóm BC toàn thân

32. KẾT LUẬN
 Viêm tụy cấp:
• “Tự tiêu hóa tuyến tụy”
• Cấp cứu tiêu hóa thường gặp
 Chẩn đoán
• Phối hợp LS (đau kiểu tụy) – Men tụy – Hình ảnh học (2/3)
 Đánh giá mức độ
• Mức độ nhẹ / nặng TB / nặng, có thể thay đổi theo diễn tiến
• Tiêu chuẩn dự đoán nặng ≠ Tiêu chuẩn nặng
 Xác định mức độ nặng đóng vai trò quyết định trong tiên
lượng người bệnh.