implantologie. medicina dentara

1. Implantologia orală – parte a
Implantologiei generale.
Forme speciale de implantologie
orală.
Istoria implantologiei orale

2. Implantologia orală s-a născut ca urmare a necesității îmbunătăţirii actului terapeutic al
stomatologiei în ceea ce priveşte rezolvarea protetică a edentaților. Această ramură a stomatologiei vine în
ajutorul medicului, pe de-o parte, pentru a putea proteza o edentație respectând principiul conservării
țesuturilor sănătoase, dar şi în ajutorul pacientului, pe de altă parte, bucurându-se de un rezultat superior
din punct de vedere estetic şi funcţional.
Implantologia orală vine astăzi să completeze cu rezultate bune şi promiţătoare arsenalul
terapeutic al stomatologiei contemporane, astfel, se deschide o nouă eră în medicina dentară.
Utilizarea implanturilor dentare variază foarte mult la nivel internaţional, acest lucru fiind bazat
pe diferenţele socio-economice ale fiecărei ţări, astfel că accesul pacienţilor la această metodă de
tratament este strâns legată de potenţialul economic.
Nevoia crescută şi utilizarea tratamentelor legate de implant rezultă din efectul combinat al mai
multor factori:
• - creșterea speranţei de viaţă
• -pierderea dinţilor legată de vârstă
• - pacienţii sunt mai activi social şi conştienţi estetic
• - complicațiile protezelor mobile și mobilizabile (parţiale, totale)
• - avantajele restaurărilor implanto-protetice.

3. Creşterea speranţei de viaţă
Conform literaturii de specialitate, vârsta este direct legată de pierderea dinţilor, prin
urmare îmbătrânirea populaţiei este un factor important care trebuie luat în considerare în
stomatologia implantară. În vremurile antice, pe când Alexandru cel Mare stabilea limitele unui nou
imperiu, speranţa de viaţă nu depășea vârsta de 22 de ani. Astăzi însă suntem martorii unei creșteri a
speranţei de viaţă şi prin urmare numărului populaţiei de seniori şi a nevoii de tratamente implanto-
protetice.
Cele mai recente statistici de la Centrul Național pentru Statistici de Sănătate din Statele
Unite ale Americii arată că speranţa medie de viaţă americană este de aproximativ 78,6 ani, femeile
(81,1 ani) trăind cu aproximativ 5 ani mai mult decât bărbaţii (76,1 ani). Se preconizează că grupul
mai în vârstă de 65 de ani va creşte de la 12% în 2000 la mai mult de 20% din populaţie în 2025.
Deoarece este mai probabil ca la persoanele în vârstă să lipsească dinţii, nevoia de implantologie va
crește dramatic în următoarele decenii.

4. Îmbătrânirea și pierderea dinţilor
Procesul de îmbătrânire afectează, printre altele, în mod direct și cavitatea bucală cu
consecinţe negative. Odată cu înaintarea în vârstă smalțul dinţilor se abrazează (fiziologic sau
patologic) şi dinţii devin mai vulnerabili. De asemenea, există tratamente medicamentoase
necesare pentru anumiți pacienţi în vârstă care afectează în mod direct dinții, provocând mai
ales xerostomie - cu urmări nefaste atât pentru ţesuturile dure cât şi pentru ţesuturile moi ale
cavităţii orale. Prin urmare, există o corelaţie direct între procesul de îmbătrânire şi pierderea
dinţilor.
Regiunile posterioare ale cavităţii bucale sunt zonele cele mai frecvent afectate de
pierderea dinţilor. Primii molari permanenți sunt primii dinţi permanenţi care erup în cavitatea
orală şi din păcate, sunt adesea primii dinţi pierduţi ca urmare a leziunilor carioase, a terapiei
endodontice eşuate sau a fracturii (de obicei după tratament endodontic).

5. 0 altă situație frecvent întâlnită este reabilitarea protetică prin coroane dentare a zonei
posterioare (unul sau mai mulți molari), mai ales ca urmare a distrucțiilor masive a acestor dinți prin
carie dentară sau a eşecului terapiei odontorestauratoare.Rapoartele de longevitate ale coroanelor
dentare sunt foarte variate, cu o medie de aproximativ 10,3 ani, cauza principală a eşecului coroanei
fiind caria dentară, urmată de boala parodontală și terapia endodontică. Dintele ajunge din păcate la
indicația de extracție ca urmare a acestor complicații, care sunt principalele cauze ale pierderii dinților
posteriori a adulți.
De asemenea, un aspect interesant este corelarea pierderii dinților cu declinul fizic mental și
cu statusul socioeconomic. Cercetătorii au descoperit o corelație directă a pierderii dinților la populația
vârstnică care prezintă declin fizic și mental. Datele din literatură arată că subiecții care și-au pierdut
toți dinții naturali au avut o performanță cu cel puțin 10% mai slabă în memorie și în mobilitate (mers)
decât omologii cu dinți naturali. Şi cum este de altfel bine cunoscut, pierderea dinților este mai mică la
pacienții cu statut socioeconomic mai ridicat.

6. Pacienți mai activi din punct de vedere social
Creşterea speranței de viață se traduce și printr-o implicare socială mai îndelungată a persoanelor de
vârsta a III-a. Dacă în trecut, în tratamentul pacienților vârstnici se punea accent pe abordările nechirurgicale şi pe
tratamentul paliativ, astăzi, disponibilitatea unei palete complete de servicii stomatologice pentru pacientți vârstnici
este obligatorie.
Studiile au arătat că pacienții vârstnici care sunt mai activi social vor avea o progresie mai lentă a
scăderii sănătății decât persoanele vârstnice care sunt mai puțin active social. Implicarea persoanelor în vârstă în
comunitate s-a dovedit a fi un stimul motivant pentru a-și menține sằnătatea sau a o imbunătăți. Prin urmare, în
cazul pacienților care tråiesc mai mult, educarea pacientului devine de o importanță vitală, deoarece cererea pentru
un tratament complet implanto-protetic va crește cu siguranţă în viitor pentru că zâmbetul este primul ingredient din
reţeta unei vieţi sociale de succes.
Astfel scopul stomatologiei moderne este acela de a reabilita pacientul, de a-i reda fizionomia,
funcţionalitatea, confortul, dicția și sănătatea. Aceasta este preocuparea oricărui medic dentist, fie că tratează un
proces carios sau o edentaţie. Cu ajutorul implantologiei putem rezolva cazuri complexe, chiar şi în cazuri de
atrofie osoasă severă, boală parodontală sau accident al aparatului dento-maxilar.

7. Rezultatul favorabil în reabilitarea implanto-protetică are la bază numeroase studii
de cercetare de-a lungul anilor, care continuă şi azi, cu scopul îmbunătăţirii designului
implantului, instrumentarului și materialelor necesare, şi a tehnicilor chirurgicale. Astfel,
fiecărui pacient în parte, indiferent de vârstă, trebuie să îi prezentăm toate variantele de
tratament potrivite cazului, incluzând protezarea pe implanturi (adjunct sau conjunct), şi să
sfătuim correct pacientul.
În România pacienţii vârstnici sunt încă reticenţi la aceste metode relativ noi de
tratament. Caută soluţii ,,simple şi ieftine" de tratament, care să servească scopului, pe cât se
poate, ,,cât mai trăiesc".Întrebarea „Are sens la vârsta mea să îmi pun implanturi?"
necesită un răspuns complex, susţinut de dovezi.

8. Consecinţe funcţionale şi estetice ale pierderii dinţilor (starea de edentaţie)
Pierderea țesuturilor dure
Dezvoltarea osului alveolar este strâns legată de dinţi. Acesta nu se formează în absenţa dezvoltării primare
sau secundare a dinţilor. Relaţia strânsă dintre dinte şi procesul alveolar continuă pe tot parcursul vieţii. Legea lui Wolff
(1892) afirmă că osul se remodelează în raport cu forţele aplicate motiv pentru care, de fiecare dată când funcția osului
este perturbată, are loc în mod evident şi o schimbare în arhitectura internă şi configurația externă a osului. Osul alveolar
trebuie să fie stimulat funcțional pentru a-şi menţine forma și densitatea.
Ori de câte ori se pierde un dinte, lipsa de stimulare a osului rezidual determină o scădere a densităţii osoase
în zonă, cu pierderea lățimii, apoi a înălţimii şi a volumului osos. În primul an după pierderea dinţilor apare o scădere cu
25% a lăţimii crestei osoase și o scădere totală de până la 4 mm în înălţime în primul an postextracţional. Studiile efectuate
comparând pierderea osoasă a maxilarului cu mandibula, au concluzionat o pierdere de patru ori mai mare la mandibulă.
Deşi, inițial înălțimea osului mandibular este de două ori mai mare decât cea a maxilarului, pierderea osoasă
maxilară este semnificativă la pacientul edentat pe perioade lungi de timp. Clinic, plasarea implantului maxilar şi
procedurile de grefare osoasă pot fi mai dificile la maxilar în comparație cu mandibula.

9. Protezele contribuie şi ele la pierderea osoasă. O proteză mobilă (totală sau parţială) nu stimulează şi nu
menţine osul; mai degrabă, accelerează pierderea osoasă. Această problemă deși cunoscută, nu a fost abordată în
stomatologia tradițională. Cel mai adesea medicii stomatologi trec cu vederea pierderea osoasă care apare după
extracţia dinţilor. Prin urmare, este imperativ ca pacienţii să fie educaţi cu privire la modificările anatomice şi la
consecințele potenţiale ale pierderii osoase. Pierderea osoasă se accelerează atunci când pacientul poartă o proteză
mobilă slab adaptată. Pacienţii nu înţeleg că osul se pierde în timp şi cu o rată mult mai mare sub protezele
necorespunzătoare.
Mai ales în ţara noastră, procentul de pacienţi care respectă protocolul de dispensarizare este foarte mic.
Aceştia nu se prezintă la controalele periodice, ci se prezintă aproape exclusiv pentru urgenţe. Prin urmare,
metoda tradițională de înlocuire a dinților (de exemplu, proteza mobilă) accelerează adesea pierderea osoasă care
fără o dispensarizare eficientă poate să treacă uşor neobservată. Astăzi, stomatologia trebuie să ia în considerare
pierderea atât a dinților, cât şi a oaselor. Pierderea dinţilor determină remodelarea şi resorbția osului alveolar
înconjurător şi, în cele din urmă, duce la creste atrofice edentate.

10. Modificări ale țesuturilor moi
Pe măsură ce osul scade în volum, gingia fixă scade şi ea treptat. Zonele de gingie mobile nekeratinizată, din ce
în ce mai expuse, sunt predispuse la leziuni cauzate de protezele mobile. În plus, bridele localizate nefavorabil şi țesutul
hipermobil complică adesea situaţia clinică. Pe măsură ce creasta reziduală se îngustează, începe să apară disconfort atunci
când presiunea (de la o proteză) este aplicată pe creastă. Acest lucru apare în special în zona posterioară mandibulară,
deoarece atrofia poate provoca creastă proeminentă, ascuțită şi acoperită de mucoasă subțire, mobilă.În cazurile de atrofie
severă şi procesul alveolar rezidual anterior va continua să se resoarbă, iar apofizele genii superioare (care sunt la
aproximativ 20 mm sub creasta osoasă atunci când dinţii sunt prezenţi) devin în cele din urmă aspectul cel mai superior al
crestei mandibulare anterioare.
Acest lucru are ca rezultat o mişcare excesivă a protezei în timpul funcției sau vorbirii. Această condiție este în
continuare compromisă de mişcarea verticală a zonei distale al protezei în timpul contracţiei muşchilor milohioidieni şi
buccinatori şi a înclinaţiei anterioare a mandibulei atrofice în comparație cu cea a maxilarului. Grosimea mucoasei de pe
creasta atrofică este, de asemenea, legată de prezenţa bolilor sistemice şi de modificările fiziologice care însoţesc
îmbătrânirea.

11. Afecţiuni precum hipertensiune, diabet, anemie şi tulburări nutriționale aut efect
dăunător asupra aportului vascular şi asupra calității țesuturilor moi de sub protezele mobile.
Aceste tulburări determină scăderea grosimii țesuturilor de la suprafaţă şi iritarea ţesuturilor
moi. Limba pacientului cu creste edentate se măreşte adesea pentru a se adapta la creșterea
spaţiului ocupat anterior de dinţi.
Ca urmare, proteza mobilă scade în stabilitate. Scăderea controlului neuromuscular,
adesea asociat cu îmbătrânirea, agravează în continuare problemele cu care se confruntă
medicii specialişti în protezare totală.

12. Consecinţe estetice
Procesul de îmbătrânire determină modificări faciale, însă acestea pot fi accelerate de pierderea
dinților. Cele mai multe consecințe estetice sunt determinate de pierderea osului alveolar. Cel mai de
impact este scăderea înălțimii feței datorită prăbuşirii dimensiunii verticale a etajului inferior al acesteia.
Pierderea unghiului labiomentonier cu răsfrângerea buzei inferioare si adâncirea liniilor verticale
nazolabiale creează un aspect neplăcut. Pe măsură ce dimensiunea verticală scade progresiv, ocluzia
evoluează către o pseudo-ocluzie de clasa III. Drept urmare, bărbia se roteşte înainte şi creează un aspect
facial prognatic.
Pierderea tonusului muscular şi sprijinul slab oferit de proteză duce la o subţiere a marginii
roşii a buzelor. Sutton şi colab. al. au evaluat 179 de pacienţi caucazieni în diferite stadii de atrofie a
maxilarului, prăbuşirea buzelor şi a musculaturii periorale. Contracția muşchilor orbiculari ai buzelor
(orbicularis oris) şi buccinator la pacientul cu atrofie osoasă moderată spre severă deplasează modiolul şi
mușchii expresiei faciale către medial şi posterior.

13. Consecinţa este reducerea comisurii, inversarea buzelor şi scobirea obrajilor. Adâncirea
şanţurilor nazolabiale amintită anterior şi creşterea adâncimii altor linii verticale din buza superioară sunt
legate de îmbătrânirea normală, dar pierderea osoasă accentuează aceste rapoarte. Mai mult, de obicei,
apare şi o crestere a unghiului columella-philtrum care poate face ca nasul să pară mai mare decât în
situaţia unei buze superioare cu un sprijin osos adecvat. De asemenea, pierderea tonusului muscular
crează impresia unor buze mai lungi din punct de vedere vertical, rezultând mai puţini dinţi anteriori
arătaţi când buza este în repaus.
Aceasta creează un aspect de zâmbet îmbătrânit, deoarece pacienţii tineri expun mult mai mult
dinţii în zâmbet sau repaus. Inserţiile muşchilor mental și buccinator la corpul și simfiza osului
mandibular sunt, de asemenea, afectate de atrofia osoasă. Ţesutul nu mai este susţinut adecvat şi „cade"
producând „fălci" sau o proeminenţă exagerată la nivelul mentonului. De obicei, pacienţii nu ştiu că
modificările ţesuturilor dure şi moi sunt determinate şi accelerate de pierderea dinților. Studiile arată că
39% dintre pacienţii cu proteză poartă aceeaşi proteză de mai bine de 10 ani.
Prin urmare, consecinţele pierderii dinţilor sunt un proces lent şi trebuie explicate pacientului
edentat parţial sau total încă din fazele incipiente ale tratamentului.

14. Avantajele reabilitărilor implanto-protetice
Menţinerea osului alveolar
Principalul motiv care trebuie avut în vedere în cazul reabilitărilor implantare este menţinerea osului alveolar. Implantul dentar plasat
în os va susține viitoare restaurare şi va conduce forțele masticatorii în osul care înconjoară implantul. Ca urmare, este susţinută creşterea densităţii
osoase. Volumul total al osului va fi astfel menținut datorită reabilitării cu implant dentar. Literatura de specialitate este extrem de clară la acest
capitol: un implant endoosos poate menţine lățimea şi înălţimea osoasă atâta timp cât implantul rămâne sănătos şi stimulează osul în limite
fiziologice. Beneficiul menţinerii oaselor este deosebit mai ales atunci când ne referim la arcada edentată maxilară.
Deşi cele mai multe probleme în cazul protezării apar la mandibulă acolo unde câmpul protetic este extrem de instabil şi arcada
maxilară trebuie avută în vedere în planificarea terapiei implanto-protetice. Pierderea esteticii faciale se observă cel mai adesea în arcada maxilară,
cu pierderea marginii roşii a buzei, lungimea crescută a buzei maxilare şi lipsa suportului osos facial. Implanturile trebuie utilizate pentru a trata
pierderea osoasă continuă şi pentru a preveni complicaţiile ulterioare. Cu ajutorul implanturilor dentare, dinții pot fi poziționați astfel încât să
îmbunătăţească estetica şi fonetica. Trăsăturile treimii inferioare ale feței sunt strâns legate de scheletul de susținere. Când dimensiunea verticală a
osului se pierde, protezele dentare acţionează pentru a îmbunătăți contururile feței, dar acestea trebuie proiectate mai voluminoase pe măsură ce
osul se resoarbe, ceea ce îngreunează controlul funcției și stabilității.
În cazul restaurărilor pe implant, dimensiunea verticală poate fi refăcută, asemănătoare cu situația când erau prezenţi pe arcade dinţii
naturali. În plus, proteza susţinută de implant permite o așezare a dinţilor anteriori pentru redarea conturului ideal al țesuturilor moi şi al buzelor.
Profilul facial va fi mult îmbunătățit prin tratamentul implanto-protetic.

15. Ocluzie, propriocepție, eficienţă masticatorie
Stabilitatea contactelor dento-dentare este dificil de obţinut atunci când avem de-a face cu proteze mobile susţinute de părți moi. Studiile arată
că proteza mandibulară suferă mobilizări de până la 10 mm în timpul funcţionării. Prin comparație, reabilitările implantare vor fi stabile. În plus
propriocepţia, adică capacitatea de a conştientiza mişcarea, poziţia, presiunea etc este cu mult îmbunătăţită. Deşi în mod normal propriocepția este asigurată
de ligamentele parodontale, structuri care se pierd o dată cu dinții, ea pare să rămână prezentă la nivelul structurilor orale. Această conştientizare ocluzală (a
contactelor dento-dentare) contribuie la percepția unor diferenţe de până la 20 μm între dinţii naturali. În cazul protezelor totale, aceste valori depăşesc 100
μm. În cazul implanturilor dentare și a reabilitărilor implanto-protetice ele se apropie de valori de 50 μm.
Ca rezultat al conştientizării ocluzale îmbunătăţite, pacientul funcționează într-un interval mai consistent de ocluzie. Forţele orizontale atât de
dăunătoare ţesuturilor înconjurătoare sunt diminuate şi se promovează forțe în axul lung al implantului, similare forţelor existente pe dinții naturali, care ajută
la conservarea țesuturilor moi şi dure subiacente. O serie largă de studii precum Kapur şi colab., Awad şi Feine, Geertman şi colab. au reuşit analizând extrem
de precis diferenţele dintre restaurările implanto-protetice şi protezele mobile să ajungă la următoarele concluzii: pacienţii care au beneficiat de reabilitări
implanto-protetice vorbesc mai bine, mănâncă cu mai multă plăcere și sunt mai satisfăcuţi în general decât cei cu reabilitări protetice mobile.
• De asemenea ei consumă cu uşurinţă alimente tari (morcovi, mere) dar şi alimente moi mai lipicioase (pâine, brânză). Per ansamblu se observă o
capacitatea mult mai bună de desfăşurare a funcţiilor.

16. Sănătatea fizică şi psihică
Un studiu realizat de cercetători la Universitatea McGill din Montreal, a avut ca scop compararea unor investigaţii
biologice simple (hemoleucogramă) între pacienţi protezaţi convenţional şi pacienţi protezaţi implantar la 6 luni după
tratament. În această perioadă scurtă, pacienţii cu implant au avut niveluri mai mari de B12 şi niveluri mai mari de albumine
serice (legate de nutriție). De asemenea s-au observant diferențe la nivelul grăsimii corporale, pacienţii reabilitaţi implantar
manifestând o scădere a grăsimii corporale în zona taliei. Rata de succes a protezelor implantare variază, în funcţie de o serie
de factori care se schimbă pentru fiecare pacient.
Cu toate acestea, în comparație cu metodele tradiţionale de înlocuire a dinţilor, terapia implanto-protetică oferă o
longevitate crescută, o funcţie îmbunătățită, conservarea oaselor şi rezultate psihologice mai bune. Pacienţii care au beneficiat
de reabilitare implanto-protetică susţin că sănătatea lor psihologică s-a îmbunătăţit per ansamblu cu 80% în comparaţie cu
starea lor anterioară când purtau proteze dentare convenţionale, mobile. Concluzia devine una extrem de simplă. Din moment
ce speranţa de viaţă este în continuă creştere, sănătatea orală a pacientului nu poate decât să degenereze în următorii ani, dacă
nu se intervine corespunzător.

17. • Pacienţii vârstnici nu doresc şi nici nu ar trebui să renunţe la viaţa socială şi la
alimentația normală. Chiar şi pacienţii purtători de proteze mobile totale pot
beneficia de un tratament implanto-protetic, menit să reducă disconfortul creat
de acestea. Abia după ce are toate datele, pacientul poate alege corect o variantă
de tratament.

18. Scurt istoric
Înainte de a afla istoria implanturilor, trebuie să înţelegem ce este un implant. Un implant este
un dispozitiv aloplastic, biocompatibil, introdus pe cale chirurgicală la nivelul crestei alveolare edentate,
care înlocuiește rădăcina unui dinte natural, cu rolul de a asigura suport pentru agregarea unei lucrări
protetice fixe/mobilizabile. Tratamentul stomatologic a trecut prin mai multe etape distincte de-a lungul
istoriei.
În perioada antică tratamentele stomatologice ţineau mai mult de percepte religioase,
combinate cu administrarea locală sau pe cale generală a unor substanţe cu calităţi de sedativ pe sistemul
nervos şi calităţi antialgice.
Perioada pretehnică începe din antichitate şi ţine până la apariția primei forme de instrumentar
stomatologic este o perioadă în care se practică tratamentul cariei dentare, extracţia, drenajul abceselor,
şi se încearcă primele forme de implanturi.

19. Apariția anesteziei şi a tehnicilor de preparare cu ajutorul instrumentarului a cariilor
dentare a reprezentat o revoluţie în domeniul stomatologiei, deoarece permitea prelungirea
timpului de tratament în vederea obţinerii unor rezultate corecte. Apariţia implantologiei-un
concept nou, va permitea protezarea edentațiilor fără proteze mobile, sau sacrificări ale dinţilor
restanţi indemni.
Profesorul B. Heinrich identifică în istoricul implantologiei orale o foarte lungă
perioadă de „tentative empirice", perioadă care începe cu mii de ani în urmă şi este semnalată
prin descoperiri arheologice şi antropologice a unor indicii de înlocuire a dinţilor pierduți prin
dinţi artificiali în Europa (vezi Etruscia Latină), dar şi în China şi Egipt.

20. Concret, istoricii împart evoluţia implantologiei orale în 6 etape distincte, şi anume:
• • perioada antică (din cele mai vechi timpuri, până în jurul anului 1000 e.n.);
• • perioada medievală (aproximativ anul 1000, până în jurul anului 1790);
• • perioada fundamentării (între anii 1800-1910);
• • perioada premodernă (între anii 1911-1930);
• • perioada modernă (între anii 1931-1977);
• • perioada contemporană (între anii 1978-prezent).
Perioada antică este marcată de civilizaţiile Egiptului Antic, Maya şi cele din Orientul Mijlociu. Se
utilizau ca "implanturi" dinţții de animale sau dinții sculptați în fildeş. În documentele scrise ale antichității,
doar în Papirus Ebert se menţionează înlocuirea dinţilor naturali cu dinți sculptați în fildeş, fără a se preciza,
dacă erau implantați în maxilare sau doar legaţi de dinţii vecini cu fire de aur.

21. În anul 1930 se descoperă un fragment osos mandibular de origine Maya, cu trei dinţi
sculptaţi din scoică şi plasaţi în alveolele a trei incisivi inferiori absenţi. Studiile imagistice
ulterioare au relevant formarea unui ţesut adiacent acestor implanturi, ceea ce indică plasarea
acestora în timpul vieţii subiectului.
În perioada medievală apare transplantul dentar descris pentru prima dată de către
Ambroise Paré, Pierre Fauchard şi John Hunter. Medicul Abul Casis cunoscut şi sub numele de
Abul Casim (936-1013 en) este prima persoană creditată că a realizat transplanturi şi înlocuirea
dinţilor cu os bovin. Aceste proceduri sunt regăsite și în menţionările din " Chirurgia" a lui
Abucasis di Zabra (1106-1112 en).

22. • Imagine cu un craniu având premolarul 2 înlocuit, şi imaginea radiografică pe
care se vede gradul de integrare a implantului

23. Din perioada fundamentării datează tratatul lui Maggiolo, intitulat ,,Manual de Artă
Dentară", în care descrie primul implant endoosos din aur, introdus în alveolele restante. În 1875
este practicată pentru prima dată realizarea unei neoalveole în vederea inserării unui dinte
sterilizat de John Younger. Apar primele încercări de realizare a unui implant de către Weiser în
1885, implant de porțelan, fără rezultate bune însă.
Doi ani mai târziu, Lewis încearcă inserarea unui implant de platină cu coroană de
porţelan, devenit un succes. R. E. Payne şi E. J. Greenfild domină primele două decade ale
secolului XX în problema implantologiei (perioada premodernă). Payne prezintă implantul său
capsulă la al 3-lea Congres Dentar Internaţional.

24. • Implantul preconizat de R.E. Payne în 1989

25. Tot în această perioadă, Greenfield realizează un implant din iridium-platină, iar apoi
un implant din aur utilizat ca stâlp distal într-o lucrare protetică fixă, acest implant având o
durată de viaţă de 10 ani. De altfel, Greenfield este primul care realizează documentaţie cu
fotografii şi diagrame la un caz de implant dentar. Burton Lee-Thorpe scrie: ,,am examinat un
pacient al doctorului Greenfield în gura căruia el a implantat o rădăcină artificială în urmă cu
18 luni. Rădăcina artificială este solid fixată în maxilar iar ţesutul gingival este perfect sănătos
în jurul marginii cervicale".
Perioada modernă este marcată de utilizarea metalelor inoxidabile, numite Stelite, cel
mai cunoscut fiind Vitalium. În 1938 Strock insera implanturile endoosoase tip şurub.

26. Implant imaginat de Strock in 1939

27. Mai târziu, în 1946, apare primul implant endoosos în formă de spirală, imaginat de Formiggini. Între
anii 1949-1965 se utilizează intens implanturile subperiostale, care iniţial au fost concepute fără amprentarea
directă a câmpului osos, această tehnică fiind introdusă în 1951 de Isaian Lew. Ulterior, apare implantul
intracortical imaginat de E. Popa între anii 1957-1977, şi implantul lamă, conceput de Linkow. Perioada anilor
50-60 a fost o perioadă de experimente în dezvoltarea unor noi tipuri de implant.
Această perioadă este dominată de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului
şurub (screw) a lui Lew, a experiențelor lui Pasqualini şi a implanturilor cilindrice ale lui Muratori, implantul
propriu-vent plant. Acest implant prezentat în 1963 are particularități similare cu implantul capsulă a lui
Greenfield din 1913 și cu implantul contemporan Core-vent şi Swiss Hollow Baschet. Linkow este considerat
cel mai important autor în dezvoltarea implantului lamă (blade), implant ce a dominat anii 60-70 şi
începuturile anilor 80.
Acest implant lamă, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost introdus în
1967. Linkow pune bazele dezvoltării profesionale a organizaţiei stomatologilor implantologi, care în 1951
devine American Academy of Implant Dentistry.

28. • Implant lama - Linkow

29. Perioada contemporană e reprezentată de apariţia biomaterialelor şi înţelegerea fenomenului de
osteointegrare a implanturilor (Brånemark). Astfel se poate vorbi despre implantologia orală
contemporană din 1978, dată când are loc Conferinţa Institutului American de Sănătate, care s-a ținut la
Harvard. De fapt, în preajma anului 1980 au existat trei factori care au determinat continuarea dezvoltării
implantologiei orale:
• rezultatele Conferinţei de la Harvard 1978.
• credibilitatea ştiinţifică a studiilor de la Göteborg.
• extinderea cercetărilor stiințifice în domeniul implantologiei: apar cercetări despre integrarea fibro-
conjunctiva cu formarea inelului fibro-conjunctiv peri-implantar şi a şanţului gingival peri-implantar; se
fac studii privind integrarea tisulară a implanturilor, modul de realizare a integrării, şi se evidenţiază
structurile ce apar la interfaţa os-implant. Perioada contemporană aduce reabilitarea protetică pe
implanturi cât mai aproape de activitatea fiziologică a aparatului masticator.

30. Toate demersurile realizate de-a lungul anilor au îndeplinit un singur rol:
crearea unui prezent ofertant din punct de vedere terapeutic şi îmbunătăţirea
semnificativă a calității vieţii oamenilor prin folosirea cu succes a terapiei
implanto-protetice.

31. VĂ MULȚUMESC PENTRU
ATENȚIE!

32. Anatomia
implantară a
maxilarului și
a mandibulei

33. Osul maxilar şi sinusul maxilar
Anatomia este o ştiinţă esențială în practicarea chirurgiei. Este indispensabilă nu numai
pentru că furnizează informații și ajută la diagnostic, ci și pentru că ghidează realizarea planurilor
de tratament şi ajută la dezvoltarea procedurilor chirurgicale. Prin urmare, anatomia este o cerinţă
de bază pentru toate specialitățile chirurgicale. Medicii trebuie să studieze în detaliu şi să cunoască
relaţiile dintre structurile anatomice întâlnite în timpul intervenţiilor chirurgicale.
O cunoaştere insuficientă poate duce la complicații grave și la rezultate postoperatorii
slabe atât din punct de vedere estetic cât şi funcţional - altfel spus la un act terapeutic sortit
eşecului. Așadar partea de anatomie clinică, cu accent pe intervenţia chirurgicală practică, este
crucială pentru efectuarea unei operaţii sigure şi eficiente. Pe lângă cunoașterea fundamentală a
anatomiei clinice a regiunii oro-maxilo-faciale, ar trebui de asemenea să se aprofundeze şi
înţelegerea modificărilor anatomice cauzate de îmbătrânire şi variaţiilor anatomice dintre indivizi.

34. Pierderea dinţilor este urmată de modificări morfologice - atrofia oaselor alveolare,
acestea ducând la dispariţia unor repere anatomice. De asemenea scăderea înălţimii crestei alveolare
creşte riscul de lezare unor nervi și a vaselor de sânge. Îngustarea crestei alveolare creşte riscul ca
lama bisturiului chirurgului să alunece pe coama acesteia şi să taie în adâncime.
În plus, variaţiile anatomice complică situaţia intraoperator. Astfel de variații sunt factori
de risc potenţiali în chirurgia orală şi implantologie, in special, variaţiile legate de poziţia unor nervi
și vase de sânge. Sângerarea incontrolabilă din cauza leziunilor vaselor de sânge poate pune viaţa în
pericol.
Leziunea nervoasă permanentă are un efect negative grav asupra calităţii vieţii
pacientului. În concluzie, pentru a evita astfel de complicaţii, chirurgii trebuie să cunoască bine
anatomia zonei interesate de reabilitarea implantară.
Oasele maxilare sunt ca şi dimensiune printre cele mai voluminoase oase ale feței, iar prin
sutura lor se formează maxilarul superior. Forma acestui os este patrulateră, prezintă o faţă externă şi
una internă, patru margini şi patru unghiuri.

35. Corpul osului maxilar este descris ca o piramidă cu patru laturi cu baza localizată în zona
mediană a craniului. Corpul maxilarului prezintă o cavitate piramidală mare ce găzduieşte antrul lui
Highmore sau sinusul maxilar care este cel mai mare sinus din corpul uman. La exterior prezintă șase
pereţi osoși - anterior, medial, posterior, lateral, superior şi inferior. În interior, toţi aceşti pereţi sunt
tapetaţi cu o membrană mucoperiostală cunoscută sub numele de membrană Schneideriană. Înţelegerea
anatomiei acestor pereţi osoşi şi a mucoasei mucoperiostale este crucială relaţiilor intime dintre vase de
sânge și nervi şi pereții sinusului maxilar. Peretele anterior al sinusului maxilar conţine nervul
infraorbital şi o ramură a arterei infraorbitale cunoscută sub numele de artera alveolară supero-
anterioară.
Artera alveolară supero-anterioară este responsabilă de aportul sanguin în porţiunea anterioară
a membranei mucoase a sinusului maxilar, la dinții anteriori (de la incisiv la canin) şi în parodonțiul lor
înconjurător. La pregătirea osteotomiei (accesului) într-o abordare laterală, linia de acces trebuie făcută
la o distanţă sigură de peretele anterior pentru a evita lezarea ramurilor nervului infraorbital și a vaselor
de sange.

36. • Osul maxilar- vedere frontală (stânga) şi posterioară (dreapta)

37. Peretele medial al sinusului separă sinusul maxilar de cavitatea nazală. Porţiunea superioară a
peretelui medial al sinusului conţine ostiumul – o deschidere care drenează mucoasa din sinusul maxilar în
meatul mijlociu al cavității nazale. Acest orificiu şi integritatea lui sunt extrem de importante deoarece sănătatea
sinusului depinde de drenarea adecvată a mucoaselor şi a bacteriilor din sinusul maxilar. Ca atare, atunci când se
efectuează o procedură sinus lift, medicul trebuie să fie atent pentru a evita umplerea excesivă a sinusului cu
material de adiție care ar putea ajunge și obstrua ostiumul.
Dacă se întâmpla acest lucru, poate să apară sinuzită maxilară. Peretele posterior al sinusului maxilar
separă antrul de fosa pterigo-palatină. În peretele posterior se află vasele de sânge alveolare supero-posterioare
și nervii care ajung în zona molarilor maxilari. O atenţie sporită la acest nivel trebuie acordată datorită faptului
că peretele posterior conţine şi plexul pterigoidian al vaselor de sânge care comunică cu sinusul cavernos.
Potenţial, orice infecție din regiunea sinusului maxilar sau din orice zonă înconjurătoare poate călători prin
plexul venos pterigoidian, anastomozat superior cu sinusul cavernos prin venele emisare și se poate răspândi în
sinusul cavernos.
Acest lucru ar putea duce la tromboza sinusală cavernoasă, care este o afecţiune care pune viața în
pericol și necesită asistenţă medicală imediată.

38. Peretele lateral al sinusului maxilar îşi primeşte aportul de sânge de la artera alveolară
superioară şi artera infraorbitală. Aceasta prezintă o provocare pentru medicul care pregăteşte o
osteotomie printr-o abordare laterală, deoarece orice leziune iatrogenă fie a arterei alveolare supero-
posterioare, fie a arterei infraorbitale în timpul procedurii chirurgicale poate duce la complicații
chirurgicale inutile, cum ar fi hemoragia excesivă, vizualizarea slabă a câmpului chirurgical şi
interferarea cu fixarea materialului grefei de țesut osos. Drept urmare, o evaluare imagistică 3D este pe
deplin justificată pentru a determina localizarea precisă a arterei alveolare supero-posterioare în peretele
lateral al sinusului.
Peretele superior al sinusului corespunde planşeului orbital. Este o placă subţire şi fragilă de
os care trebuie tratată delicat atunci când se efectuează proceduri de sinus lift.

39. Peretele inferior al sinusului maxilar corespunde podelei sinusului şi se poate extinde între
rădăcinile molarilor maxilari. În interiorul sinusului maxilar se observă un mucoperiost subţire cunoscut sub
numele de membrana Schneideriană ce acoperă pereţii osoși ai cavităţii sinusale. Din punct de vedere
histologic, membrana Schneideriană este un strat bilaminar cu o porţiune interioară şi o porţiune exterioară.
Porţiunea internă a membranei Schneideriene este căptușită de epiteliu ciliat care are efectiv funcţia de
măturare a bacteriilor, resturilor şi toxinelor din sinusul maxilar către ostium. Este important de reţinut că
membrana Schneideriană este o căptuşeală subţire care variază de la 0,3 la 0,8 mm la persoanele sănătoase
fără patologie a sinusului maxilar.
În consecinţă, perforaţiile membranei sinusale sunt o complicaţie obişnuită care apare în timpul
procedurilor de elevare a acesteia. Cu toate acestea, la persoanele care suferă de sinuzită cronică, membrana
Schneideriană poate fi hiperplazică şi mai groasă decât în mod normal. Într-un astfel de caz, se recomandă
ca pacientul să fie evaluat de un specialist ORL înainte de orice intervenție chirurgicală de adiţie/
augmentare a osului din podeaua sinusului maxilar.

40. Din pereţii osoși, ca nişte proiecţii corticale osoase, ies nişte formațiuni denumite septuri ale sinusului
maxilar. Aceste proiecții au fost descrise pentru prima dată de Underwood în 1910. În acel moment, septul
sinusal maxilar nu avea prea multă semnificație clinică. Cu toate acestea, odată cu apariţia mai recentă a
procedurilor de ridicare a membranei sinusului pre-implant, un sept sinusal maxilar prezintă provocări serioase
datorită variaţiei largi în ceea ce priveşte localizarea precisă. Potrivit lui Underwood - care a descoperit şi a
descris prima dată septul sinusului maxilar - se găseşte cel mai frecvent în regiunea posterioară a sinusului.
Cu toate acestea, în studii mai recente, Krennmair şi colab. au constatat că 75% din septuri au fost
localizate în regiunea anterioară / premolară, în timp ce Kim şi colab. au descoperit că majoritatea septurilor
sunt localizate în regiunea mijlocie (distal de la cel de-al doilea premolar până la aspectul distal al celui de-al
doilea molar). Mai mult, prevalenţa unui sept maxilar variază de la 16% la 58% în funcţie de diferitele studii.
Din punct de vedere chirurgical, este imperativ să ştim dacă există un sept şi care este locația sa precisă.
Procedurile de osteotomie prin abord lateral necesită fracturarea peretelui antral lateral într-o direcţie superioară
şi medială (formarea uşii laterale a balamalei).

41. Dacă pe podeaua sinusului sau în orice altă locație este prezent un sept sinusal, membrana sinusală
poate fi perforată în mod accidental la înălţime. S-au propus diferite modificări pentru a evita ruperea
membranei Schneideriene atunci când este prezent un sept. Boyne şi James au recomandat tăierea şi
îndepărtarea septului osos, astfel încât grefa osoasă să poată fi plasată fără întrerupere pe întreaga podea
sinusală.
Orice tehnică ar fi folosită pentru ridicarea membranei sinusale şi adiție, medicul trebuie să aibă
informaţii exacte şi o înţelegere clară a sinusului maxilar al pacientului pentru a evita complicaţiile
intraoperatorii şi/sau postoperatorii.

42. Mandibula
Mandibula este cel mai mare şi mai puternic
dintre oasele faciale; ea prezintă un corp sub formă de
potcoavă (în care sunt implantaţi dinții inferiori) şi două
ramuri. Când ne referim la implantologia orală, cel mai
important element pentru noi este corpul mandibulei,
chiar dacă există şi aspecte relevante a nivelul ramului
mandibular.
Mandibulă - vedere anterioară (a), vedere laterală (b) şi
vedere superioară (c)

43. Corpul mandibulei are o suprafaţă anterioară (externă) şi una posterioară (internă) şi două
margini - una superioară şi una inferioară. Faţa externă prezintă la nivelul liniei mediene simfiza
mentonieră, iar adiacent acesteia se observă de o parte şi de alta a simfizei mentoniere protuberanța
mentală, iar lateral de ea fosa mentală. Foramenul mentonier este un canal prin care trece mănunchiul
vasculo-nervos mentonier. Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu
corpul mandibulei, începe de la nivelul premolarului doi situându-se aproximativ la jumătatea distanţei
dintre procesul alveolar şi bazilara mandibulei. La nivelul feţei interne, de mare importanţă este fosa
sublinguală ce conţine glanda salivară omonimă. Fosa sublinguală este localizată de-a lungul liniei
milohioidiene, locul de inserţie al muşchiului milohioidian. În zona superioară şi anterioară a acestei
linii se află un spaţiu triunghiular - fosa sublinguală, iar inferior se delimitează o zonă ovalară - fosa
submandibulară.

44. În timpul operației de inserare a implanturilor este foarte importantă evitarea
lezării acestor structuri anatomice, ce poate apărea din cauza angulaţiei osoase.
Faţa internă a mandibulei cu glanda submandibulară şi sublinguală

45. Canalul mandibular, nervul alveolar inferior şi
nervul lingual
Canalul mandibular adăposteşte pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Începe la
foramenul mandibular de pe suprafaţa medială a ramului mandibular şi se continuă inferior și
anterior până devine apical orizontal până la vârful rădăcinii molarilor. Pe măsură ce canalul
mandibular merge înainte, distanţa dintre apexurile molarilor şi canal creşte. Pe o radiografie
intraorală convenţională bidimensională, canalul mandibular tipic pare să coboare în timp ce se
îndreaptă anterior spre gaura mentoieră.
Canalul mandibular poate avea de fapt diferite tipuri de configuraţii anatomice care
infirmă aspectul său tipic pe radiografiile convenţionale.

46. De exemplu, într-o revizuire efectuată de Anderson şi colab., a cursului intraosos al nervului
alveolar inferior, poziţiile bucolinguale şi supero-inferioare ale canalului mandibular au arătat rareori
similarități între diferite mandibule. Mai degrabă, s-a arătat că acesta fie are un declin accentuat, fie
urmează un traiect concav, sinuos, cu un segment posterior descendent pe măsură ce progresează anterior
şi un segment anterior care urcă spre gaura metonieră.
Mai mult, în aproximativ 1% din cazuri, canalul mandibular se bifurcă în planul supero-inferior
sau în planul medio-lateral din corpul mandibulei, dând astfel două canale diferite şi două găuri
mentoniere diferite, care pot să nu se distingă pe o radiografie convenţională. În consecinţă, datorită
diferitelor configuraţii anatomice, orice procedură în care intervenția chirurgicală se apropie de canalul
mandibular ar fi riscantă fără a obţine o evaluare CT pre-chirurgicală a zonei.

47. Secţiune la nivelul corpului mandibulei

48. Nervul alveolar inferior (NAI) este o ramură nervoasă senzitivă a nervului mandibular şi asigură inervaţia somato-
senzorială a dinţilor mandibulari. NAI este notat macroscopic ca un singur trunchi nervos; cu toate acestea, este de fapt compus
din doi nervi individuali: nervul mentonier şi ramurile incisive. În ultimii ani s-au dezvoltat numeroase tehnici pentru a anestezia
mandibula; cu toate acestea, abordarea directă a NAI rămâne un element esenţial pentru mulți medici. Eşecul anestezierii NAI
apare în 20% dintre cazuri. În funcție de experienţa şi tehnicile clinicianului şi de variantele anatomice ale pacientului, nervul
lingual poate fi concomitant anesteziat de anestezia NAI.
Această anestezie dublă poate fi de dorit în anumite cazuri, iar clinicienii ar trebui să fie conştienţi de faptul că distanţa
dintre NAI şi NL este, în medie, de 5,3-8,5 mm și poate ajuta la aproximarea necesară retragerii acului. O variantă notabilă este
prezența ramurilor comunicante între NAI şi NL. Procedurile chirurgicale în sine pot provoca daune NAI, în special cele care
implică al treilea molar mandibular. Incidenţa deteriorării NAI în timpul intervenţiei chirurgicale a molarilor de minte a fost
raportată până la 8%. Inervația senzorială colaterală a dinților mandibulari de la alți nervi, cum ar fi nervul milohioidian, poate
juca un rol important în natura imprevizibilă a anesteziilor NAI.
Cunoașterea detaliată a aranjamentului şi adâncimii structurilor anatomice poate permite o administrare anestezică
locală mai eficientă.

49. Nervul lingual (NL) este o ramură a nervului mandibular, dar primeşte, de asemenea, inervaţie
senzorială somatică şi din cele două treimi anterioare ale limbii, împreună cu un mic grup de fibre
gustative senzoriale speciale cu origini parasimpatice-originar din nervul facial. În plus, se crede că
nervul lingual poartă informaţii proprioceptive cu privire la poziţia limbii. NL, atunci când este urmărit
mai apropiat de spaţiul pterigomandibular, poate fi văzut unindu-se împreună cu NAI la originea lor
comună a nervului mandibular. Într-o serie de cadavre, a existat o concordanţă de 47% între morfologia
externă a NAI şi NL.
În literatura de specialitate au fost raportate variaţii ale NL, cum ar fi comunicarea cu NAI prin
ramuri colaterale în aprox. 33 % din cazuri. Au fost observate şi comunicări suplimentare ca NAI la
nervul milohioidian, auriculotemporal şi nervul hipoglos.NL poate fi lezat în timpul procedurilor
chirurgicale, ducând la tulburări somato-senzoriale, inclusive pierderea gustului. Leziunea nervului
lingual apare cel mai frecvent în timpul procedurilor care implică al treilea molar inferior, deoarece
traiectul său este prin apropiere.

50. Crearea lamboului lingual este factorul principal care creşte incidenţa leziunii NL în timpul
extracţiei molarului de minte. Când se îndepărtează gingia linguală în regiunea mandibulară posterioară,
medicul trebuie să ridice cu atenție lamboul pentru a evita rănirea nervului lingual. Nervul lingual
inervează mucoasa celor două treimi anterioare ale limbii şi ale țesuturilor linguale. Potrivit lui Behnia şi
colab., nervul lingual este situat la 3 mm apical faţă de creasta osoasă şi la 2 mm orizontal de corticala
linguală. Cu toate acestea, poziţia şi localizarea nervului lingual poate varia între indivizi. În 15-20 % din
cazuri, nervul poate fi situat la sau deasupra crestei osoase, lingual până la al treilea molar mandibular.
Alternativ, în 22% din cazuri, nervul lingual poate fi în contact cu corticala linguală.
Atunci când efectuați o intervenţie chirurgicală în această zonă, este important ca medicul să
stabilească locaţia precisă a nervului lingual, să îl protejeze, să minimizeze traumele la reflectarea
lamboului pentru a evita rănirea mecanică a țesutului, şi să evite să facă incizii verticale linguale.

51. Gaura mentonieră şi nervul mentonier
Gaura mentonieră are un grad ridicat de variabilitate în ceea ce priveşte poziţia şi localizarea sa atât în plan orizontal,
cât şi vertical.
În ceea ce priveşte variaţiile sale în plan orizontal, mai multe studii arată că această variaţie poate fi legată de rasă: la
caucazieni, gaura mentonieră a fost văzută între vârfurile premolarilor, în timp ce la indivizii chinezi, s-a observat că gaura
mentonieră se află lângă vârful celui de-al doilea premolar. La fel, poziţia anatomică şi locația găurii mentoniere pot varia în plan
vertical în raport cu vârfurile primului şi celui de-al doilea premolar. Într-un raport de evaluare a poziției verticale în raport cu
vârfurile primilor dinţi premolari, s-a constatat că foramenul era coronar de vârf în aproximativ 38,6% din cazuri, la vârf în
15,4% din cazuri şi apical de vârf în 46,0% din cazuri. În acelaşi raport, s-a constatat că locația, în raport cu cel de-al doilea
premolar, era coronală de vârf în 24,5% din cazuri, la vârf în 13,9% din cazuri şi apicală de vârf în 61,6% de cazuri.
Pe baza acestui raport, se poate concluziona că medicul trebuie să fie extrem de prudent atunci când plasează
implanturi în zona premolară, deoarece în 25-38% din cazuri gaura mentonieră este localizată coronal de vârful premolarului.

52. Secţiune la nivelul corpului mandibulei evidenţiind raportul găurii mentoniere cu apexurile
dinţilor vecini

53. Mai mult, chirurgia parodontală poate fi, de asemenea, complicată de cursul şi
amploarea necunoscute ale nervului alveolar inferior, pe măsură ce se îndreaptă în direcția găurii
mentoniere. Acesta se poate opri anterior de gaură şi se poate îndrepta în sus, în afară și înapoi
pentru a ieși în cele din urmă din gaura mentonieră - fapt cunoscut sub numele de "bucla
anterioară", cu o prevalenţă ridicată. Pe radiografiile panoramice și periapicale nu se poate
evalua exact şi nu se poate detecta această buclă anterioară, existând risc mare de fals pozitiv şi
fals negativ.
Astfel, ca regulă generală, atunci când se efectuează o intervenţie chirurgicală de
reabilitare cu implanturi în regiunea premolară mandibulară, trebuie realizată o evaluare pe
CBCT înainte de intervenția chirurgicală pentru a se stabili localizarea exactă a buclei anterioare
şi a găurii mentoniere.

54. Nervul trigemen (V)
Nervul trigemen (perechea a cincea de nervi cranieni) este cel mai mare dintre nervii cranieni şi este format dintr-o rădăcină
somatică senzitivă voluminoasă şi o rădăcină motorie de dimensiuni mai reduse. El inervează cea mai mare parte a regiunii cutanate a feței,
transmițând impulsurile aferente de la piele, mucoase și alte structuri interne ale capului. Nervul motor inervează muşchii masticatori. Nervul
trigemen se divide în trei ramuri: nervul oftalmic (5/I), nervul maxilar (5/II) şi nervul mandibular (5/III). Nervul oftalmic este în întregime nerv
senzitiv, inervând pleoapa superioară, dorsumul şi părţile superioare ale zonei laterale ale nasului, fruntea şi scalpul până la linia interauriculară.
La fel ca și nervul oftalmic, nervul maxilar este în întregime senzitiv, el prezintă trei ramuri cutanate ce inervează porţiunea
mijlocie a feței, pleoapa inferioară, zona laterală a nasului, buza superioară, mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila
palatină, gingia şi dinţii superiori. Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul infraorbital inervând
aripa nasului, buza superioară şi pleoapa inferioară, nervul zigomatico-facial cu emergenţă în osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelaşi
nume, ce inervează pielea din zona osului zigomatic, precum şi nervul zigomatico-temporal, ce inervează pielea din regiunea temporală.

55. Nervul mandibular este cea de-a treia şi cea mai mare ramură a trigemenului. El este un
nerv mixt, ce conține fibre senzitive și întreaga componentă motorie a nervului. Cele trei ramuri
senzoriale ale nervului se separă de acesta la aproximativ 5 până la 10 mm inferior de baza
craniului. Ramurile interne sunt nervul bucal şi nervul lingual, ce inervează arii extinse de
mucoasă. Ramura intermediară este reprezentată de nervul alveolar inferior, ce inervează dinții
mandibulari, pielea și mucoasa buzei inferioare precum şi pielea de la nivelul bărbiei. Ramura
externă, reprezentată de nervul auriculo-temporal inervează suprafaţa superioară a feţei, o porţiune
din bărbie şi regiunea posterioară a zonei temporale ce include şi părţi ale urechii externe.
Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimulează contracția nervilor masticatori
sunt reprezentate de către nervul maseterin, nervii temporali anterior şi posterior, nervul
pterigoidian medial şi nervul pterigoidian lateral.

56. Nervul facial (VII)
Nervul facial (perechea a șaptea de nervi cranieni) emerge de la baza craniului
prin foramenul stilomastoidian, între procesul mastoid şi stiloid al osului temporal, şi
aproape imediat intră în glanda parotidă. Are traiect superficial în glanda parotidă înainte
de ramificarea în cele cinci ramuri terminale: nervul temporal, nervul zigomatic, nervul
bucal, nervul marginal mandibular şi nervul cervical.
Toate aceste ramuri ale nervului facial îşi au originea în marginile superioară,
anterioară şi inferioară ale glandei parotide.

57. Emergența ramurilor facialului din glanda parotidă

58. Nervul facial prezintă secțiuni atât senzitiv-motorii, cât şi vegetative. Porţiunea
motorie inervează muşchii faciali, muşchii scalpului, ai urechii externe, muşchiul buccinator,
muşchiul platysma, muşchiul stilohioid şi pântecele posterior al digastricului. Porţiunea
senzitivă are rol în transmiterea senzaţiilor legate de gust de la cele 2 treimi anterioare ale
limbii, recepționează senzaţii din meatul acustic extern, palatul moale şi faringe.
Porţiunea vegetativă (parasimpatică) inervează fibrele secreto-motoare ale glandelor
submandibulare, sublinguale, lacrimale, nazale şi palatine.

59. Artera facială
Cele două ramuri ale arterei carotide externe - artera facială şi artera maxilară furnizează
necesarul de sânge pentru maxilar şi mandibulă . Drenajul venos este asigurat de venele maxilare și faciale.
Artera facială îşi are originea la nivelul marginii inferioare a mandibulei. Înainte de apariţia pe
porţiunea externă a mandibulei artera trece la nivelul marginii inferioare a mandibulei, unde va da o ramură
submentală ce are un traseu anterior sub bărbie până la nivelul tuberculului mental. Înainte de a ajunge la
unghiul gurii dă ramura labială inferioară ce trece medial în buza inferioară şi se anastomozează cu cea de
partea opusă. Altă ramură a arterei faciale este artera labială superioară, ce vascularizează buza superioară şi
se anastomozează cu cea omonimă contralaterală. După aceasta artera facială are un traseu ascendent la
nivelul aripii nasului spre unghiul extern al ochiului, unde se transformă în artera angulară.
Artera angulară se poate termina prin anastomoză cu un ram terminal al arterei oftalmice, însă
există pacienţi la care artera angulară este foarte prost dezvoltată sau absentă.

60. Artera maxilară
Artera maxilară îşi are originea ca o ramură terminală a arterei carotide externe, la marginea
posterioară a ramului mandibular şi traversează aproape orizontal ramul acesteia. Artera maxilară
origine prezintă numeroase ramuri. Aproape de origine se formează artera auriculară profundă care
irigă articulația temporomandibulară şi meatul acustic extern. În porţiunea anterioară artera maxilară
dă naștere la două ramuri importante: artera meningee mijlocie şi artera alveolară inferioară. Artera
meningee mijlocie urcă spre baza craniului prin foramenul spinos.
Artera alveolară inferioară coboară de-a lungul muşchiului pterigoidian medial şi trece
printre mandibulă şi ligamentul sfenomandibular pentru a ajunge la foramenul mandibular. Chiar
înainte de a ajunge la nivelul foramenului mandibular dă naştere arterei milohiodiene care irigă
muşchiul milohioidian. În interiorul canalului mandibular artera alveolară inferioară dă naştere la
ramuri ce vor iriga dinţii, iar la nivelul foramenului mental dă naştere arterei mentale.

61. Artera maxilară ajunge la nivelul marginii inferioare a muşchiului pterigoidian lateral
unde se uneşte cu artera maseterină. La nivelul muşchiului pterigoidian lateral ea dă naştere
arterelor temporale şi bucale. Artera maxilară traversează profund fisura pterigo-maxilară prin
foramenul pterigopalatin, unde dă naştere arterei alveolare posterioare superioare.
Artera alveolară posterioară superioară merge pe suprafaţa posterioară a maxilarului,
ajunge la nivelul proceselor alveolare unde dă ramuri ce vor iriga dinţii posteriori. Alte ramuri
terminale ale arterei maxilare sunt arterele canalului pterigoidian şi ramurile faringiene
destinate faringelui.

62. Circulația arterială a regiunii dento-maxilare

63. Vena angulară
Vena angulară ce va forma vena facială derivă în apropierea arterei angulare.
Adesea originea sa nu este evidentă. Datorită localizării sale la nivelul nasului, aici
drenează micile vene ale nasului și venele pleoapelor. În traiectul său la nivelul cavităţii
bucale vena facială primeşte venele labiale superioare şi inferioare. La nivelul traiectului
la nivelul muşchiului buccinator primeşte vena facială profundă, care emerge profund de
ramul mandibulei, adiacent de artera bucală şi de trunchiul nervului mandibular.
La nivelul traiectului terminal, înainte de a drena în vena jugulară internă, se
varsă venele submentale.

64. Vena maxilară
Numeroase ramuri venoase drenează la nivelul venei maxilare. Acestea sunt:
vena oftalmică inferioară, plexul pterigoid, venele alveolare superioare, vena meningee
mijlocie şi venele alveolare inferioare. Toate aceste vene au un traiect anatomic
corespunzător arterelor omonime, descrise mai sus. Vena maxilară formează vena
retromandibulară, care descinde posterior şi adesea se divide în două părţi înainte de a
ajunge la nivelul unghiului mandibular.
Ramul posterior se unește cu vena auriculară posterioară pentru a forma vena
jugulară externă, în timp ce ramul anterior se uneşte cu vena facială şi formează vena
jugulară.

65. Circulaţia venoasă a regiunii dento-maxilare

66. Terapia implanto-protetică reuşeşte să se impună din ce în ce mai mult şi este practicată
atât de specialişti experimentaţi cât şi de medici mai puţin experimentaţi deopotrivă. Indiferent de
context pentru a crește semnificativ şansele de reușită ale unui tratament, anatomia rămâne o piatră
de căpătâi.
Cunoaşterea amănunţită a tuturor detaliilor şi particularităţilor anatomice ale maxilarului
şi mandibulei şi înţelegerea importanţei investigaţiilor imagistice de calitate superioară (CBCT) vor
crea premisele unei planificări şi unei execuţii care să respecte rigoarea medicală şi care să
pregătească în mod adecvat terenul pentru rezultate estetice şi funcţionale.

67. Sisteme
implantare
utilizate în
stomatologie

68. Un implant poate substitui rădăcina unui dinte natural, respectând pe cât se poate
criteriile funcţionale şi estetice specifice dinţilor, însă nimic nu este mai bun decât un dinte
natural. De aceea, trebuie să sfătuim pacienţii să îşi îngrijească cât mai bine dinții naturali. Cu
toate acestea însă, există nenumărate situaţii în practică în care întâlnim pacienţi cu pierderi
dentare, unele chiar semnificative.
Aşadar, edentaţia se poate trata prin inserarea de implanturi ce vor prelua funcţiile
dinţilor naturali şi vor limita atrofia osoasă. Designul implanturilor a suferit numeroase
transformări de-a lungul timpului, la fel şi materialele din care au fost confecționate, toate
încercând să reabiliteze edentațiile estetic şi funcţional cât mai aproape de dinţii naturali, cu un
rezultat durabil în timp.

69. Implanturile se pot clasifica în funcţie de mai mulţi factori: reacţia faţă de
țesuturile înconjurătoare, formă, integrare, momentul inserţiei, timpi chirurgicali (un timp
sau doi timpi) etc. Dar cea mai importantă clasificare este cea care ţine cont de raportul
dintre implant şi patul osos disponibil.
Astfel se disting două clase principale: implaturile juxtaosoase şi endoosoase.

70. Implanturi juxtaosoase
Implantul subperiostal
Implanturile subperiostale au apărut la finele anilor 30, fiind imaginate de Muller
(1937) şi Strock (1939). Prof. Leonard Linkow este, totuşi, părintele universal recunoscut al
implanturilor subperiostale; el fiind cel care a plasat cele mai multe dintre aceste implanturi şi
care a realizat cea mai cuprinzătoare documentare a evoluției cazurilor în timp. Mai mult,
Linkow a adus constant îmbunătățiri designurilor implanturilor subperioastale şi protocolului
chirurgical pentru obţinerea amprentelor osoase.
Deşi iniţial implanturile subperiostale au fost intens folosite, s-a renunţat treptat la
utilizarea lor datorită apariţiei fenomenului de osteoliză nivelul patului osos receptor. Indicaţia
implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este reprezentată de atrofia osoasă
severă. Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetică.

71. Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească unele criterii
de bază:
1.Trebuie să fie aşezat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor,
suprafaţa ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape întotdeauna de
predominanţa osului spongios. Deşi osul care delimitează sinusul maxilar este compact, el este
de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul este voluminos.
Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens compact, care comportă
satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea
dintre stâlpii canini, atât palatinal cât şi vestibular, până la spina nazală anterioară.

72. 2. Implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din aceeaşi masă de
ambalat din care se va confecționa tiparul), obţinut prin duplicarea modelului de lucru ce a fost
turnat în urma amprentării chirurgicale directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de
sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de cel puțin 2-3
mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.
3. Pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii împotriva forţelor laterale,
trebuie să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa palatinală, spina nazală
anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică și tuberozitatea maxilară.

73. 4. Un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul este ataşat
ferm de os. Această plasare este esențială pentru fixarea implantului pe os
5. Implantul subperiostal trebuie să fie foarte usor. Dacă acesta este mai voluminos şi mai
greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar.
6. Pelotele trebuie să fie subțiri (2 mm lăţime, dar nu mai subțiri) sau fenestrate (3-10 mm
lățime, 0,5 mm grosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os și să permită periostului să
plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestrațiile și pelotele subţiri uşurează de asemenea implantul.

74. Implant subperiostal parţial (a.), implant
subperiostal total (b.)
Spina nazală anterioară
Implant subperiostal total- plasare pe câmpul
osos

75. Implanturile subperiostale pot fi totale în cazul unor atrofii severe și a unor pierderi
dentare semnificative, sau pot fi parțiale în cazul în care avem de-a face cu edentaţii limitate
(unilaterale). Deși nu la fel de populare ca odinioară încă există autori consacrați în domeniu
care continuă munca de cercetare datorită situaţiilor clinice în care implanturile endoosoase nu
pot fi folosite.
Se caută soluţii de reconsiderare a acestui tip de implant, atât în ceea ce priveşte
designul, cât şi modalităţile de stabilizare pentru a obţine rezultate predictibile.

76. Implanturi endoosoase
Implanturile endoosoase au fost imaginate în mai multe forme, în funcţie de
oferta osoasă descriindu-se astfel:
• Implantul lamă
• Implantul ac
• Implantul cilindru
• Implantul şurub

77. Implantul lamă
Implantul lamă a fost imaginat şi
realizat în anul 1968 de Prof
Leonard Linkow - New York
University.
Tipuri de implanturi endoosoase -
lamă, cilindru, şurub

78. Implanturile lamă au apărut pentru a rezolva situațiile complexe care nu permit inserarea
implanturilor tip „rădăcină": zonele cu resorbţie accentuată; structuri anatomice vitale de vecinătate.
Materialul din care a fost confecţionat a fost titanul, iar forma era asemănătoare unei lame
cu fenestraţii, decupată în funcţie de zona osoasă pentru care era destinată. Acest tip de implant nu
imită forma unei rădăcini dentare, dimensiunea vestibulo-orală fiind de aprox. 1,8 mm, iar
dimensiunea mezio- distală variază în funcţie de dimensiunea edentaţiei.
Corpul lamei poate prezenta fenestraţii care permit formarea punților osoase între
versantul oral şi cel vestibular. Numărul de bonturi protetice atașate pe implantul lamă variază în
funcţie de dimensiunea acestuia și de situația clinică.

79. Indicațiile implanturilor lamă:
• - edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă, de minim 3,5-5 mm lățime (în cazul
unei creste mai înguste va fi nevoie de augumentare osoasă) şi 10 mm înălţime, şi o
angulaţie mai mică de 20%;
• -raportul coroană/implant<1; la maxilar, în edentaţii parțiale întinse sau totale, unde se
poate realiza o protezare conjunctă. Pentru zona laterala maxilară există forme de lame
special concepute pentru a evita sinusul maxilar (lamă presinusala).

80. • Implanturi lamă

81. Implantul ac
Întrucât nu se mai utilizează în practica stomatologică actuală este prezentat în text doar
cu caracter istoric.
RX implanturi ac

82. Implantul cilindru
Un implant cilindru sau cu presare este un implant endoosos care constă dintr-un
cilindru drept care este împins sau lovit în zona de osteotomie chirurgicală. Implanturile cu
cilindru au câștigat o popularitate largă la sfârşitul anilor 1980 până la începutul anilor 1990
datorită protocolului lor simplu de plasare chirurgicală. Stabilitatea primară a acestor modele se
bazează pe o textură a suprafeței foarte aspră pentru a creşte rezistenţa la frecare la dislocarea
din os.
Suprafețele utilizate pentru aceste implanturi au inclus hidroxiapatită (HA),
pulverizare cu plasma de titan (TPS) şi bile mici de metal sinterizate la suprafaţa implantului.
Aceste implanturi sunt folosite rar astăzi, deoarece suprafețele foarte rugoase sunt asociate cu
un risc crescut de complicații peri-implant și datorită îmbunătăţirilor în alte modele de
implanturi şi protocoale chirurgicale.

83. Implanturile cilindru sunt implanturi de generaţia a II-a, deci necesită doi timpi
chirurgicali, primul reprezentând inserţia propriu-zisă a implantului, şi al doilea, de descoperire a
implantului şi atașare a bontului protetic.
Pot fi plasate oriunde, atunci când osul este disponibil suficient sau dacă se poate
obține, prin adiţie. Iniţial, acest tip de implant prezenta un dezavantaj, şi anume că nu avea
sistem antirotaţional, astfel, la încărcarea protetică putea sa apară o rezorbţie osoasă în jurul
implantului datorată instabilităţii sale rotaţionale. Ulterior, a fost reimaginat şi brevetat de Prof.
Univ. Dr. Ioan Sîrbu, realizându-se pe suprafaţa sa aripioare ce aveau rol antirotaţional, şi
fenestraţii în porţiunea apicală ce asigură stabilitatea primară şi integrarea osoasă cu anchiloză
apicală prin formarea de punţi osoase la nivelul acestora.

84. Implant cilindru cu aripioare antirotaţionale şi fenestraţii apicale (conceput şi apoi
brevetat de OSIM în anul 2000)

85. Implantul şurub
Dintre toate tipurile de implanturi, cele care s-au impus și care sunt folosite astăzi în
mod curent sunt implanturile şurub. Implanturile în formă de şurub, în care corpul implantului
prezintă spire de şurub pe cea mai mare parte sau toată lungimea sa, au devenit designul
implantului cel mai frecvent utilizat. Proiectele actuale prezintă o stabilitate primară îmbunătățită
şi protocoale simplificate de plasare chirurgicală care au permis miilor de practicieni la nivel
global, după ce au primit pregătirea şi experienţa necesară,să trateze cu succes milioane de
pacienţi din întreaga lume.
Implantul originar Bränemark prezenta un design cu pereţi paraleli asemenea unui
cilindru, cu diametru constant pe toată lungimea sa şi care avea ca platformă de conecție cu bontul
protetic un hexagon extern, fapt ce s-a demonstrat a nu fi cea mai bună soluţie. Design-ul actual a
fost conceput având o formă conică, cu şurub pe toată lungimea sa.

86. Design implanturi şurub

87. La implantul şurub cu design modern, în zona de inserţie corticală, spirele şurubului au
o adâncime şi o distanţă între ele (pas) mică, adecvate structurii osoase cu densitate mare, în rest
spirele şurubului sunt adânci și cu pas mare, adaptate structurii osoase medulare.
Acest design a fost inspirat de forma rădăcinii dintelui şi are drept platforma de conecţie
cu bontul protetic fie un hexagon intern, fie o conecţie mixtă (hexagon şi con) considerată a fi cea
mai stabilă şi performantă, prevenind în felul acesta micro şi macro gap-urile.

88. Secţiune cu vizualizarea platformei protetice bont-implant

89. Tipuri de implanturi şurub
(stânga- o singură piesă,
dreapta - două piese)
Implanturile şurub pot să fie o sigură piesă (cu
bontul deja inclus în corpul implantului - implant de
stadiul I) sau implanturi de stadiul II, osteointegrate
alcătuite din două piese, implantul propriu zis care
substituie rădăcina dintelui pe care îl înlocuiește
(endoosos) şi bontul protetic cu o porţiune perfect
lustruită transgingivală şi o porţiune intraorală de care se
ancorează lucrarea protetică.

90. Implantul şurub ,,BioSmile I.S."
Designul implantului este creația Prof. Ioan Sîrbu şi spre deosebire de celelalte sisteme
prezintă ca particularități un pas mare (distanţa dintre vârful a două spire consecutive), fapt ce
conferă spirei osoase plasată între două spire consecutive ale implantului, posibilitatea unei
vascularizaţii (venulă şi arteriolă) individualizate, fapt foarte important atât în perioada de
integrare osoasă a implantului, cât și ulterior, îmbunătățind longevitatea implanturilor, cât şi
ulterior în timpul proceselor de resorbţie-apoziţie osoasă, după ce acestea au fost încărcate protetic.
Aceste implanturi sunt autoforante, au o suprafaţă de tăiere foarte activă situată spre
apex, ceea ce face necesară utilizarea tarozilor în foarte puţine situaţii. De asemenea, ca
particularitate, a fost printre primele implanturi care au prezentat o porţiune lisă transmucozală cu
rol însemnat în integrarea tisulară a părţilor moi.

91. Implant şurub ,,BioSmile I.S."

92. Mini implanturi (implanturi cu diametru mic)
Implanturile cu diametru mic, denumite adesea mini-implanturi, sunt implanturi
în formă de şurub cu diametre de la 1,8 la 2,9 mm și lungimil cuprinse între 10 şi 18 mm.
Indicaţia principală este tratarea pacienţilor cu creste reziduale subţiri care nu permit
plasarea implanturilor standard de 3,0 mm şi mai mult şi ca alternativă de tratament la
mărirea crestei laterale în augmentări osoase semnificative, cu rol tranzițional.

93. Mini implanturi

94. Implanturi scurte
Implanturile scurte, din punct de vedere istoric aveau 8-10 mm și au fost inițial
comercializate de companiile mai mici de implanturi. În scurt timp însă, companiile mari de implanturi,
au început cercetarea şi dezvoltarea în domeniul implanturilor scurte: întrebarea evidentă fiind cât de
scurt se poate face un implant astfel încât să fie de succes pe termen lung. Rezultatele cercetărilor au
dus la dezvoltarea implantului osteointegrat ultrascurt.
Implanturile scurte sunt acum produse cu lungimi de 5-6 mm, evitând necesitatea unei grefe
osoase extinse. Implanturile scurte şi înguste permit medicului să plaseze implanturi în locuri care ar fi
fost imposibile acum 10-15 ani. Mulți practicieni sunt încă sceptici cu privire la implantul ultrascurt,
dar cercetările recente au arătat un succes similar cu implanturile scurte (8-10 mm) şi tradiţionale
(peste 10 mm).

95. În cea mai mare parte, indicațiile şi contraindicațiile pentru implanturile scurte nu diferă
semnificativ de cele pentru implanturile cu lungime tradiţională. În literatura de specialitate există
indicaţii considerabile pentru utilizarea implanturilor – atât implanturi de lungimi tradiționale, cât
şi implanturi scurte şi ultrascurte.
Este cunoscut deja că indicația inițială pentru implanturile tradiţionale a fost de a ajuta la
retenţia protezelor mandibulare. Nu a trecut mult până când indicaţiile s-au extins şi în prezent
există o multitudine de utilizări clinice atât pentru implanturile osteointegrate tradiționale, cât şi
pentru cele scurte.

96. Printre aceste indicaţii se numără următoarele
• -Arcade mandibulare şi maxilare edentate.
• - Înlocuirea unui singur dinte.
• - Înlocuirea mai multor dinți pentru a include protezele înşurubate sau cimentate pe implanturi
• - Incapacitatea de a tolera materialul, acoperirea, volumul etc. ale unei proteze totale acrilice tradiţionale.
• - Dorinţa pacientului de a nu avea o proteză
• -Incapacitatea pacientului de a tolera o proteză mobilă.
În ceea ce priveşte contraindicațiile pentru implanturile dentare în ultimii 40-50 de ani, a existat o
schimbare semnificativă cu privire la aceste informaţii. De exemplu, în cazul fumatului, ce a fost considerat o
contraindicație absolută schimbările sunt majore. Studiile din ultimii 10-15 ani au arătat că rata de succes a
implanturilor atunci când se compară nefumătorii şi fumătorii suferă modificări minore. În 2005, Ewers a raportat o
rată de succes a implanturilor de 95,6% a implanturilor plasate în sinusuri cu adiție unde include şi fumători.

97. Exemple de implanturi scurte (a. -
Bredent CopaSky 6mm; b.- Bicon
5mm/6mm; c.-Straumann 4.8mm; d.-
TBR implant)

98. Când implanturile dentare au fost introduce pentru prima dată, multe dintre
contraindicaţiile inițiale se bazau pe cantitatea de os disponibilă pentru plasarea implantului. Mulți
autori recomandă plasarea bicorticală (vestibular şi oral) a implanturilor în mandibula edentată.
Gândirea generală a fost că era nevoie de o lungime de minim 10 mm în mandibulă şi de 13 mm în
maxilar.
Un raport din 1991 al lui Friberg et al. a analizat 4641 de implanturi Brånemark plasate
consecutiv. Studiul a găsit o rată de eșec de 7,1% la implanturile de 7 mm în maxilarul complet
edentat şi de 3,1% în mandibula complet edentată. Interesant însă ca nu s-a găsit nici o diferenţă
între implanturile de 7 mm şi implanturile de lungime tradiţională în maxilare parţial edentate.
Odată cu apariţia procedurilor extinse de grefare osoasă, împreună cu succesul continuu al
implanturilor scurte şi ultrascurte, lungimea implantului nu mai joacă un rol în succesul implantului.

99. În 2017 la o conferinţă europeană s-a ajuns la un consens privind implanturile scurte şi anume
s-a consemnat că acestea reprezintă o opţiune de tratament fiabilă.
Oferta osoasă redusă este momentul cel mai important în care se justifică să discutăm despre
ce implant alegem - tradițional, scurt sau ultrascurt.
De exemplu, o înălțime a osului alveolar mai mică de 8 mm poate fi o contraindicație pentru
plasarea implanturilor de lungime tradițională dacă pacientul alege să nu beneficieze de o procedură de
adiție osoasă. Acelaşi pacient însă poate beneficia într-un astfel de caz de un implant ultrascurt de 5-6
mm.
Sau într-un caz în care înălțimea osului alveolar maxilar posterior este de 4-6 mm adiția
osoasă este clar necesară indiferent de implantul ales. Cu toate acestea însă, dacă alegem implanturi
scurte sau ultrascurte, vorbim despre o intervenţie de sinus intern minim invazivă, comparativ cu o
intervenţie de sinus cu abord lateral complet.

100. Alte utilizări extrem de utile sunt cazurile în care un implant tradițional poate afecta dinţii sau structurile
adiacente. În aceste cazuri, un implant îngust scurt sau ultrascurt poate rezolva această problemă adesea dificilă.
Utilizarea unui implant de 3,0-3,5 mm x 6,0-8,0 mm va permite adesea plasarea acestuia în zone în care nu ar putea fi
utilizat un implant de dimensiune tradițională. Implantul îngust scurt şi ultrascurt este ideal în situaţiile clinice cu
incisivi laterali lipsă în mod congenital şi rădăcini canine angulate. De asemenea, este utilă în înlocuirea dinţilor
incisivi mandibulari absenţi.
Este cunoscut faptul că răspunsul osului este mai intens la forţele resimţite în jurul regiunii crestale, aici
având în general un os compact în comparaţie cu regiunea apicală, deși există şi excepţii la nivelul regiunii crestale.
Contactul dintre os şi implant se formează mai bine în osul compact decât în osul de tip spongios, prin urmare,
succesul este mult mai scăzut la implanturile plasate în os de tip D4, mai ales dacă vorbim despre implanturile
obişnuite cu diametru mai mic.
Altfel, succesul implanturilor standard sau scurte este aproape echivalent în toate celelalte tipuri de
densitate osoasă. Transmiterea forţelor aplicate în direcția apicală la implant şi a stresului generat în osul înconjurător
are loc cel mult în primii 3 mm cervical si se micşorează treptat în direcție apicală.

101. Cu alte cuvinte, acumularea de stres este concentrată în osul crestal unde duce la resorbția
osoasă treptată în această regiune.
Scăderea lungimii implantului creste importanţa clinică a osteointegrării şi chiar mai mult
cantitatea si calitatea volumului osos din jurul spirelor implantului.
Pierderea osoasă marginală chiar şi în cazul implanturilor scurte obişnuite a fost de 0,5-1,37
mm în primul an şi nu a fost detectată nicio diferenţă semnificativă statistic între implanturile scurte şi
implanturile standard. De asemenea sunt multe studii care compară implanturile scurte cu implanturile
standard plasate situsuri cu augmentare verticală unde nu s-a observat nicio diferenţă semnificativă
statistic în ceea ce privește pierderea osoasă marginală.
Studiile certifică faptul că succesul pe termen lung (5-10 ani) este remarcabil în cazul
implanturilor scurte dacă vorbim de restaurări unidetare. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că mai
mulţi factori care pot fi dăunători pentru implanturile standard se aplică şi la implanturile scurte, cum ar
fi includerea osului tip - 4 şi caracteristicile legate de protezare.

102. Pe baza principiilor actuale protetice, raportul ideal coroană-rădăcină ar trebui să fie de 1:2,
iar raportul minim coroană-implant ar trebui să fie de 1:1, deși raportul coroană-implant este
actualizat ca 2:1 în raportul de consens EAO (European Association of Ossteointegration). În anumite
cazuri, în special la implanturi scurte, acest raport nu poate fi atins.
O informație extrem de utilă este aceea că fiecare 1 mm care se adaugă lungimii coroanei
măreşte magnitudinea forţelor în zona cervicală cu 20%.
Înălţimea ideală a coroanei în cazul implanturilor scurte este de 15 mm. Există suport
ştiinţific care să susțină folosirea implanturilor scurte cu încredere în rezultate la fel de bune ca în
cazul implanturilor tradiționale și există interes crescut şi din partea marilor companii producătoare
care au dezvoltat şi această ramură din industrie. Ceea ce contează este ca medicul să ia decizia
corectă pentru pacient după ce a explorat toate opțiunile disponibile.

103. Ca un rezumat din punct de vedere clinic este important de menţionat următoarele concluzii:
• 1. Contactul os-implant cu un os crestal în suprafaţă mare creşte rata de succes.
• 2. Volumul şi design-ul de suprafaţă al implantului sunt considerate importante pentru că
influenţează raportul de contact dintre os și implant.
• 3. Implanturile scurte cu suprafețe poroase tratate prezintă rate mai mari de succes, întrucât astfel
creşte suprafaţa desfăşurată a implantului.
• 4. La implanturile scurte, stabilitatea primară trebuie să fie asigurată cu un cuplu de minim 25 Nm.

104. • 5. Succesul implanturilor scurte în osul de tip D4 este scăzut şi astfel de condiţii ar trebui
analizate şi manageriate din timp cu un planning adecvat.
• 6. Înălțimea coroanei în reabilitările protetice pentru implanturi scurte ar trebui să nu
depăşească 15 mm, pentru a evita pierderea osoasă marginală.
• 7. Deşi datele privind încărcarea imediată a implanturilor scurte sunt destul de limitate,
comportamentul acestora este de principiu similar cu al implanturilor de lungimi tradiţionale.

105. Nivel osos vs. nivel gingival
Implanturile şurub sunt împărțite în două categorii în funcţie de raportul pe care îl au cu
creasta osoasă/marginea țesutului moale. Majoritatea implanturilor şurub pot fi încadrate într-o
primă categorie - implanturi la nivel osos, deoarece sunt concepute pentru a fi plasate cu zona
cervicală la nivelul crestei osoase sau lângă creasta osoasă (bone level). Acest design oferă o
flexibilitate suplimentară pentru crearea profilului de emergenţă a ţesuturilor moi a restaurării
implantului.
Cealaltă categorie cuprinde implanturile care sunt proiectate pentru a fi plasate cu zona
cervicală la sau lângă marginea țesutului moale și sunt denumite implanturi la nivelul țesutului
moale (tissue level).

106. Implant şurub-bone level (stânga) și tissue level (dreapta)

107. În 1961, Gargiulo şi colegii săi au afirmat că dimensiunea verticală a joncţiunii
dentogingivale este formată din adâncimea sulcusului gingival, epiteliul joncţional şi gingia fixă şi
că aceasta este o dimensiune stabilă fiziologic, numită ulterior lățimea biologică (biological width).
Această unitate se formează la un nivel dependent de locația crestei osului alveolar.
Printre sistemele de implanturi care oferă soluții inserare atât pentru situaţiile clinice ce
necesită a implanturilor la nivel osos, cât şi cu component transgingivlă, se remarcă mai multe
sisteme.

108. Implant şurub - bone level (stânga) şi tissue level (dreapta)

109. Caracteristici de macro şi micro structură ale
implanturilor şurub
Macrostructura implantului sau forma generală este concepută pentru a optimiza plasarea
precisă, stabilitatea iniţială în os şi distribuția forţelor în os.
Macrostructura predominantă pentru implanturile endosoase în formă de rădăcină este forma
şurubului, care include atât forma paralelă cât şi pe cea conică.
Şurubul cu laturile paralele a fost documentat pe larg de Brånemark şi colab. şi a fost considerat
a fi designul standard timp de mulți ani. Protocolul chirurgical pentru plasarea acestei forme de implant a
inclus freze burghiu gradate cu diametru crescător și, de obicei, s-a încheiat cu un instrument de filetare.
Mai târziu, implanturile autofiletante au fost dezvoltate cu o formă apicală mai agresivă. Pentru design-
urile cu autofiletare, protocolul chirurgical a reprezentat în mod normal o osteotomie care se conformează
diametrului interior al şurubului, permițând filetului să-şi taie drumul în os în timpul introducerii.

110. Formele de implant şurub conic au fost proiectate pentru a oferi două avantaje asupra
implantului cu laturi paralele: stabilitate iniţială sporită și conformitate anatomică. Design-ul conic
poate oferi o stabilitate primară îmbunătățită, deoarece condensează osul în zonele cu o calitate
redusă a osului. Implanturile şurub conic distribuie, de asemenea, forţele ocluzale către osul
adiacent într-un grad mai mare decât tipurile celelalte de implant şurub.
Acest design face ca perforarea pereților osoși bucali şi linguali să fie mai puţin probabilă
şi creează o oportunitate mai favorabilă de a poziționa în siguranţă implantul între rădăcinile unor
dinţi adiacenţi. Schiegnitz şi colegii săi au descoperit că designul conic a demonstrat o stabilitate
primară mai mare a implantului decât implanturile cilindrice. Aceleaşi concluzii au rezultat şi din
alte studii - în unanimitate implanturile conice s-au dovedit a avea o stabilitate primară mai bună
decât implanturile cu pereţi paraleli.

111. Microstructura implantului se referă la structura suprafeței sau gradul de rugozitate a
suprafeţei implantului dentar. Structura suprafeţei implanturilor dentare este esențială pentru
aderenţa şi diferenţierea celulelor în timpul procesului de remodelare osoasă şi osteointegrare.
După prelucrarea unui implant de titan sau aliaj de titan, contactul cu aerul determină
dezvoltarea imediată a unei suprafeţe de oxid de titan pe implant. Până la sfârşitul anilor 1980, s-au
efectuat extrem de rar tratamente de suprafaţă suplimentare.
Ulterior însă, au fost dezvoltate mai multe metode de modificare a suprafețelor în efortul
de a amplifica rugozitatea suprafeței implantului şi a promova procesul de osteointegrare, în special
în zonele în care oferta osoasă era de o calitate slabă.

112. Aceste modificări pot fi împărțite în procese subtractive şi aditive, în funcție de felul în
care se îndepărtează material sau se depune material pe suprafaţa implantului. Pentru a cuantifica
aceste modificări se folosesc doi parametrii ştiinţifici care descriu rugozitatea: un parametru
bidimensional (2D) Ra (verifică rugozitatea pe un profil sau o linie) şi unul tridimensional (3D) Sa
(verifică rugozitatea pe o suprafaţă). Conform lui Albrektsson şi Wennerberg Ra intervalul 1-2 μm
pare să ofere gradul optim de rugozitate pentru a promova osteointegrarea.
Proeminenţele sau depresiunile în suprafaţă caracterizează microtopografia şi
influenţează răspunsurile biologice la interfaţa os-implant. Orice modificare adusă
microtopografiei contribuie la creşterea suprafeţei de contact între os şi implant, lucru dovedit în
studiile de specialitate ca influenţând direct proportional calitatea osteointegrării.

113. Procedeele subtractive de modificare a implanturilor şurub includ următoarele:
• 1. Gravarea cu acid
• 2. Sablare cu un material abraziv
• 3. Tratament cu laser
Procedeele aditive împărtăşesc acelaşi obiectiv de a modifica suprafaţa implantului şi
includ:
• 1. Acoperire cu HA (hidroxiapatită)
• 2. TPS (titanium plasma spray coating) - placarea suprafeţei implantului cu titan
• 3. Anodizare (acoperire) pentru îngroșarea suprafeţei oxidului de titan

115. Reabilitarea prin implanturi dentare presupune o serie de etape chirurgicale pe care pacientul trebuie să le
suporte: anestezie, extracția dentară, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, osteointegrarea, confecţionarea
suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.
Pacienţii cu afecţiuni generale nu pot beneficia întotdeauna de tratament implanto-protetic deoarece acestea pot
influenţa în mod negativ reactivitatea în timpul intervenţiei chirurgicale, cât şi vindecarea plăgilor.
• Conform Asociației Americane de Anestezie pacienţii se încadrează în 5 clase de risc chirurgical:
➢ Clasa I: pacienţi clinic sănătoși care duc o viaţă normală;
➢ Clasa II: pacienţi cu afecţiuni ţinute sub control prin medicație adecvată;
➢ Clasa III: pacienţi cu multiple afecţiuni care le împiedică viața de zi cu zi;
➢ Clasa IV: pacienţi cu afecţiuni grave avansate care au nevoie de îngrijire imediată;
➢ Clasa V: pacienţi muribunzi.

116. Contraindicaţii sistemice
• Hipertensiune arterială majoră
• Endocardite
• Diabetici insulinodependenţi
• Ciroze hepatice
• Afecţiuni pulmonare cronice obstructive
• Imbolnăviri frecvente cu utilizare periodică
de steroizi
• Chimioterapie, radioterapie
• Maladii endocrine necontrolabile
• Afecţiuni psihotice
• Consumul de droguri

117. Contraindicații locale
• Igienă bucală deficitară
• Incluziuni dentare şi prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei alveolare
• Procese inflamatorii locale
• Afecţiuni ale mucoasei orale
• Ofertă osoasă insuficientă

118. Dosarul pacientului
Organizaţia mondială a sănătăţii (O.M.S) a definit în 1948 sănătatea drept o stare completă de bine din punct de
vedere fizic, mental și social şi nu doar absenţa bolii sau infirmităţii.
Sănătatea orală a fost definită ca fiind caracterizată prin absenţa oricărei senzaţii de durere cronică a regiunii
orale, faciale, absenţa oricărui tip de cancer oral şi în regiunea gâtului, absenţa leziunilor orale, a defectelor congenitale,
a bolii parodontale, a leziunilor carioase, a pierderii unităților dentare şi a altor afecţiuni şi tulburări din cavitatea orală.
Sănătatea orală este parte integrată a stării de sănătate generală astfel încât orice durere, suferinţă apărută la nivel oral va
duce la afectarea masticației, fonaţiei şi într-un final la afectarea calității vieţii.
Statusul sănătății orale este în strânsă corelaţie cu afecţiuni de ordin general. Starea de sănătate orală este
influenţată de anumiţi factori precum: starea de sănătate generală, predispoziția genetică, factori socio-economici şi
factori de mediu.

119. Fişa de evaluare clinică
În momentul în care un pacient se prezintă pentru prima dată în cabinetul
stomatologic, acestuia i se va completa o fişă de evaluare clinică. Pentru stabilirea
unui diagnostic corect şi pentru elaborarea unui plan de tratament eficient datele
consemnate de pacient în fişa de evaluare sunt esențiale. Aceasta cuprinde toate
informațiile referitoare la un pacient, precum şi datele legate de tratamentele şi
evoluţia afecțiunii pentru care acesta se prezintă în cabinetul stomatologic.
Rolul fişei de evaluare clinică este foarte important şi cuprinde mai multe aspecte:
• De ordin medical:
• -date asupra stării de sănătate;
• -diagnosticul;
• De ordin ştiinţific:
• -sursa pentru lucrări ştiinţifice;
• De ordin medico-juridic:
• -corectitudinea diagnosticului;
• -corectitudinea planului de tratament;
• -identificarea unei persoane decedate.

120. Fiecare pacient prezintă o patologie sistemică și locală diferită, neexistând doi pacienţi identici. Având în vedere că
fiecare pacient este entitate specifică, şi fiecare tip de tratament va trebui personalizat. Pentru a putea aplica cea mai bună
variantă de tratament este necesar un examen clinic minuțios care să permită stabilirea unui diagnostic corect.
• Fişa de evaluare clinică cuprinde:
• anamneza;
• examinarea clinică obiectivă;
• examene paraclinice.

121. 1) Anamneza
Derivă de la cuvântul grecesc "anamnesis" care înseamnă aducere aminte. Prin anamneză,
medicul este pus la curent cu starea de sănătate a pacientului, cu afecțiunile acestuia, istoricul afecțiunii
şi antecedentele heredo-colaterale. Datele obținute prin anamneză sunt subiective şi depind de
personalitatea bolnavului, de capacitatea sa de observație, de nivelul cultural şi de nivelul de informație
medicală. Prin anamneză se stabileşte primul contact între medic şi pacient, moment în care medicul îşi
poate face o primă impresie legată pacient, de nivelul de educație, de suferința acestuia şi astfel poate
adopta o atitudine corespunzătoare pentru aplicarea celui mai bun plan de tratament,
Prin anamneză se obţin date referitoare la:
a) Identitatea pacientului: nume, prenume, adresă, contact, e-mail
• b) Vârstă
• c) Sex
• d) Ocupaţie
• e) Statutul civil
• f) Originea geografică
• g) Factori de risc: alcool, ţigări, droguri
• h) Motivul prezentării
• i) Istoricul afecțiunii
• j) Antecedente heredo-colaterale: se referă la bolile rudelor de gradul I care pot influenţa
starea de sănătate orală
• k) Antecedente personale fiziologice (APF): sunt acele evenimente fiziologice care pot avea o
importanţă în dezvoltarea generală a pacientului şi în dezvoltarea aparatului dentomaxilar
• l) Antecedente personale patologice (APP): se referă la întreaga patologie a pacientului din
momentul naşterii şi până în prezent
• m) Antecedente personale stomatologice.

122. 2) Examenul clinic
• Prin examinarea clinică se urmăreşte o evaluare cât mai exactă a stării de sănătate generală şi locală.
• Există boli generale care influenţează sănătatea la nivel oral (TBC, sifilis, etc.) precum şi afecţiuni la nivel
oral care pot produce modificări la distanţă în organism (boală de focar, infecții, tumori maligne care
metastazează etc).
• Examenul clinic cuprinde examenul loco-regional care va fi împărțit în:
• - examen extraoral
• -examen intraoral
• Examenul extraoral:
• Se face prin:
• -inspecţie
• - palpare
• - auscultaţie

123. Prin inspecție se urmăreşte: simetria fetei, reliefurile şi şanţurile naturale, mişcările mimice, aspectul şi
rapoartele labiale, fantele palpebrale, semnele de inflamație, prezenţa de fistule, ulceraţii, escoriații, hematoame,
plăgi, deformaţii în regiunile topografice ale feţei şi gâtului.
Pacientul este examinat din normă frontală şi din normă laterală. La examinarea din normă frontal se
urmăreşte: forma feței, simetria, modificarea punctelor antropologice, proporționalitatea etajelor feței, aspectul
tegumentelor, fanta labială.
La examinare din normă laterală se urmăreşte: aspectul profilului, treapta labială, unghiul nazo-
• labial, unghiul mandibulei, şanţul labio-mentonier.
Prin inspecţie va fi examinată și articulația temporo-mandibular precum şi mişcările mandibulei la
închiderea şi deschiderea arcadelor. Tot prin inspecţie vor fi examinați muşchii mobilizatori ai mandibulei.

124. Prin palpare aflăm informații legate de proprietăţile fizice ale pielii (temperatură, umiditate, turgescenţă), ale muşchilor, oaselor, articulației temporo-mandibulare.
• Palparea se face prin comparație cu partea opusă. Se examinează: contururile osoase, zonele de emergenţă trigeminală, punctele sinusale, ATM-ul şi grupele ganglionare.
Prin auscultație se pot evidentia: zgomote în articulația temporo-mandibulară la închiderea sau deschiderea gurii sub formă de crepitații, cracmente, frecături (la închiderea gurii
contactul între cele două arcade trebuie să se concretizeze într-un sunet clar, net). Auscultația se poate realiza şi cu ajutorul stetoscopului.
Examenul intraoral:
• Se face în condiții optime de iluminare şi prin inspecție și palpare.
• Cuprinde:
• -examinarea mucoasei;
• - examinarea odontală
• - examinarea parodontală;
• - examinarea arcadelor;
• - examinarea ocluziei;

125. • - orificiul şi permeabilitatea canalului Stenon;
• - prezenta/absenţa unor formațiuni normale cum ar fi linia albă jugală, granulațiile Fordyce.
• - mucoasa vestibulară:
• - aspectul şi inserţia frenurilor labiale;
• - inserţia bridelor laterale.
• -mucoasa palatinală:
• - relieful rugilor palatine;
• - prezenta/absenţa torusului palatin.
• - mucoasa vălului palatin, luetei;
• -mucoasa de la nivel retromolar;
• - mucoasa planşeului bucal:
• - planşeul poate fi suplu, mobil sau ocupat de procese inflamatorii, tumorale;
• -mucoasa linguală:
• - în mod normal este de culoare roz, umedă;
• - se examinează prin palpare;
• - volumul limbii;
• -suprafaţa linguală poate fi saburală, uscată, fisurată, geografică, păroasă, etc;
• - face parte din examenul oncologic preventiv care este obligatoriu şi se face prin inspecţie şi prin
palpare;
• - mucoasa labială:
• -culoarea buzelor
• -aspectul buzelor: uscate, fisurate, etc.
• - volumul buzelor
• - edem (ex: alergii)
• - ulceraţii
• - erupţii
• - vizibilitatea roșului buzelor, prezenta/ absenţa amprentei dentare,
• - consistența la palpare, prezenta/absenţa diferitelor tipuri de leziuni;
• - consistenta buzelor: prin palpare pot fi decelaţi noduli interstitiali care pot indica debutul cancerului de
buză.
• - mucoasa jugală: integritatea, culoarea, prezența/ absenţa amprentei dentare;
Examinarea mucoasei

126. • Examinarea odontală:
• apelul dinților
• prezenta/absența leziunilor odontale, profunzimea
acestora (va fi corelată cu OPG-ul)
• fracturi de margini incizale, cuspizi
• eroziuni
• abraziuni
• leziuni cuneiforme
• migrări dentare
• prezenţa restaurărilor protetice
• obturații: materialul din care sunt făcute, localizarea
obturațiilor, numărul suprafețelor restaurate, dacă sunt
corect sau nu realizate
• malpoziții dentare
• distrofii, displazii
• fațete de abraziune
• colorații endo- sau exogene;
• mobilitatea dentară si stabilirea gradului de mobilitate.

127. Examinarea parodontală
• aspectul marginii gingivale libere, papilelor, culoarea, consistența - prin inspecţie şi
prin palpare cu sonda parodontală;
• se precizează dacă apare sângerare la palparea cu sonda;
• prezenţa pungilor parodontale şi măsurarea adâncimii cu sonda gradată;
• prezenţa retracțiilor gingivale;
• mobilitatea dinţilor şi precizarea gradului de mobilitate;
• prezenţa plăcii bacteriene (se poate face cu revelatori de placă bacteriană);
• prezenta depozitelor de tartru supra şi subgingival;
• prezenţa inflamațiilor apicale acute sau sensibilitatea cauzată de trauma ocluzală.

128. Examinarea arcadelor
• forma arcadelor: U, V, M, Omega etc;
• continuitatea arcadelor prin prezenţa sau absenţa dinților;
• tipul punctului de contact (în suprafaţă sau punctiform);
• prezenta/absenţa torusurilor maxilare/mandibulare, localizare, mărime;
• forma bolţii palatine, adâncimea bolţii;
• la nivelul crestelor edentate se examinează înălțimea crestei, lățimea, direcția, aspectul.