Dokumen tersebut berisi format pengumpulan data pasien puskesmas yang mencakup identitas pasien, status kesehatan gigi, kebersihan mulut, dan jumlah serta kondisi gigi tetap dan susu pasien.

1. PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LETWARU
SD :
ALAMAT :
PEGUMPULAN DATA
IdentitasPasien:
1. Nama :
2. TTL :
3. Agama :
4. Jeniskelamin :
5. Alamat :
Status kesehatan gigi
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Kebersihanmulut/OHI-S:
Debris calculus
DI-S CI-S OHI-S OHI-S
Baik/ Sedang/ Buruk
Gigi tetap Status/kondisi Gigi susu Status/kondisi
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehat
Gigi berlubang/karies
Tumpatandengankaries
Tumpatantanpa karies
Gigi dicabutkarenakaries
Gigi dicabutkarenasabab lain
Sealant,varnish
Abutment,mahkotakhusus
Gigi tidaktumbuh
Gigi tidaktermasukkriteriadi atas
A
B
C
D
E
F
G
Sehat
Gigi berlubang/karies
Tumpatandengankaries
Tumpatantanpa karies
Gigi dicabutkarenakaries
Sealant/varnish
Abutment,mahkotakhusus
Jumlahgigi tetap:
D :
M :
F :
DMF-T
Jumlahgigi susu :
d :
e :
f :
def-t: