Д-р Д. Георгиев, Клиника по лъчелечение, СБАЛО-ЕАД

1. Злокачествени глиални тумори
Д-р Д. Георгиев, Клиника по лъчелечение, СБАЛО-ЕАД

2. Въведение
 Злокачествените глиални тумори са
приблизително 70% от всички първични
мозъчни тумори при възрастни.
 Свързани са с висока заболеваемост и висока
смъртност, като средната преживяемост при
пациентите с глиобластом е 12-15 месеца, а при
тези с анапластичните глиални тумори 2-5
години.

3. Епидемиология
 Глиобластомите са приблизително 60-70% от
всички злокачествени глиоми. Астроцитомите са
10-15%. Анапластичните олигодендроглиоми и
олигоастроцитоми-10% и анапластичните
епендимоми и ганглиоми – останалите.
 По-често срещани са при мъже.
 Средната възраст на поставяне на диагнозата при
глиобластомите е 64 години, а при
анапластичните глиоми – 45 години.

4. Епидемиология
 Не е открита досега съществена причина за
възникването на тези заболявания.
 Единственият рисков фактор известен досега е
йонизиращата радиация.
 Проучванията досега не доказаха връзката на
тези заболявания с травми на главата,
електромагнитни вълни или мобилни телефони.
 Има предполагаема връзка с имунологични
фактори, защото пациенти с високи нива на IgE
живеят по-дълго.

5. Хистопатология
 Злокачествените глиоми са хетерогенни
инвазивни тумори, които произхождат от
глиалните клетки.
 Характеризират се с ядрен
атипизъм, митотична активност,
микроваскуларна пролиферация и
некрози.

6. Молекулярна патогенеза
 Злокачествената трансформация при глиомите е резултат
на генетични аберации и нарушения в регулацията на
сигналните пътища на растежните фактори.
 Глиобластоми над 50 години- EGFR мутации,загуба на
хетерозиготност на хромозома 10q и р16 делеции.
 Млади пациенти, при които глиобластома е възникнал на
базата на анапластичен астроцитом – мутации в р53
тумор супресор гена, свръхекспресия на PDGFR и др.
 Високостепенните олигодендроглиоми се характеризират
със загуба на хромозоми 1р и 19q.
 Най-честите дефекти са в сигналните пътища на EGFR и
PDGFR.

7. Диагноза
 Клинична картина : главоболие, гърчове, огнищна
неврологична симптоматика, объркване, загуба на паметта и
промени в личността. Класическо е главоболието сутрин в
резултат на повишено интракраниално налягане като пациента
може да се събуди от сън. При силно главоболие то може да
бъде съпроводено с гадене и повръщане.
 Образни методи – МРТ, КТ, ПЕТ- КТ . Обикновенно се
изобразява хетерогенна ту маса с перифокален едем.
Функционалният МРТ може да определи връзката между
моторната кора и тумора и да помогне при хирургичното
лечение. МРТ спектроскопия може да различи некроза от
доброкачествен ту. В 40% от МРТ направен 1мес. след ЛЛ е
налице усилване на образа и трябва да се внимава за т.нар
“псевдопрогресия” дължаща се на интерстициален едем в
следствие на ЛЛ.

8. Диагноза

9. Лечение
 Симптоматично лечение –
1. Антиепилептици при гърчове. Да се избягва
профилактично даване на антиепилептици при
липса на гърчове.
2. Кортикостероиди за мозъчния едем – може да
възникне Къшинг синдром при дълго приложение.
Пациентите на корткостеропидна терапия са с
повишен риск за развитие на пневмоцистна
пневмония. Поради повишаване на
преживяемостта е възможно развитие и на
остеопороза и компресионни фрактури – лечение с
витамин Д, калциеви препарати и бифосфонати.
3. Антидепресанти

10. Лечение
 Специфично лечение
1. Оперативно – в повечето случаи радикално оперативно лечение е
невъзможно поради инфилтративния растеж на този вид мозъчни
тумори. Невронавигацията, интраоперативния МРТ и
оперативните методи чрез имунофлуоресценция спомагат за
максималната хирургична резекция.
2. Лъчелечение – удължава преживяемостта при пациентите с
глиобластоми от 3-4 месеца на 7-12 месеца. Стандартната доза е
60Gy 5 пъти седмично при ДОД- 1.8-2 Gy. След стандартното ЛЛ
90% от туморите рецидивират на същото място. Опитите за
увеличаване на дозата с помощта на брахитерапия и радиохирургия
не дадоха резултати в общата преживяемост. Пациентите над 70
год. са с по-лоша прогноза от младите пациенти. Поради тежката
поносимост на ЛЛ при тези пациенти трябва да се имат впредвид
хипофракционирано ЛЛ ( напр. 40 Gy за 15 фракций ) или само
химиотерапия с Темодал.

11. Лечение
3. Химиотерапия –
 Едновременно приложение на Темодал (75 мг/м2) по
време на ЛЛ последвано от 6 курса ХТ с Темодал (150-200
мг/м2) през 28 дни при глиобластоми и анапластични
астроцитоми.
 Нови проучвани с разградими полимери съдържащи
кармустин имплантирани в туморното ложе показаха
покачване на общата преживяемост от 11.6 на 13.9 месеца.
 Олигодендроглиомите и олигоастроцитомите са тумори
като цяло по-чувствителни на лечение. Прилага се ХТ по
схема PCV ( procarbazine, CCNU ,vincristine ).
Kонкомитантното приложение на химиотерапия и ЛЛ не
показва подобряване на средната преживяемост.

12. Лечение при рецидив
 Реоперация при възможност
 ЛЛ при рецидивиращи малигнени глиоми е
противоречиво. Някои проучвания предлагат
стереотактично ЛЛ и радиохирургия.
 ХТ

13. Методи на лечение в процес на изследване
 Таргетни терапии- инхибитори на рецепторите
на тирозин-киназите
 Средства подтискащи ангиогенезата
 Други- генна терапия, радиоактивни белязани
моноклонални антитела и др.

14. Прогностични фактори
 Напреднала възраст
 Хистологичен вид на ту
 Нисък статус по Карнофски
 Нерезектабилен ту