鹿児島伊佐市「支援を支えるケース会議」
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支援を支えるケース会議 ―うまく進めるための魔法の言葉はあるのか― 2016年12月7日（水） 鹿児島県伊佐市
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鹿児島伊佐市「支援を支えるケース会議」
- 2. ケース会議 • 事例検討会 • 関係者会議（スタッフ会議） • ケース・カンファレンス • 関係機関との連携・ 多職種連携 • ネットワーク・ミーティング • 勉強目的→現在の実質的な支援 • 対象（組織内→他組織→他業種→当事者）
- 3. 目的 【ケース会議】 • 解決すべき問題や課題のある事例を個別に深く検 討することによって、その状況の理解を深め、対 応策を決定する。 【多職種連携】 • 質の高いケアを提供するために、異なった専門的 背景をもつ専門職が、共有した目標に向けて共に 働くこと（http://truecolorsjapan.jp/for-helpers/ipe/）。 • 「その状況の理解を深めること」によって、より適切な「対 応策」を得ることができる、はずだが…
- 4. 多職種連携に求められる能力 • 基盤となる2つの能力 – クライエント・家族・コミュニティを中心とした ケア – 職種間のコミュニケーション • 多職種連携を目標として相互に統合される4 つの能力 – 各職種の役割の明確化 – チーム機能の理解 – 相互に連携したリーダーシップ – 職種間に生じた葛藤解決
- 5. 生じる2つの葛藤 • 多職種連携が難しいのは、そこにしばしば二重のすれ 違い（葛藤）が立ちはだかるからです。一つは職種の 違い、もう一つが個人の気質による違いです。 • 専門職間の葛藤 – 職種間の地位や力の格差は、多職種連携の障壁となります。 さらに知識や価値観など専門職文化の差異も、葛藤を生じ る要因となります。加えて、多職種連携の方法や葛藤解決 についての知識やスキルの不足も課題です。 • 個性の違い – 職種や立場とは別に、一人ひとりの気質の違いがあります。 職種の違いをどう理解し、どのように葛藤を解決するのか という方法にも、個性の違いが現われます。 – http://truecolorsjapan.jp/for-helpers/ipe/
- 6. なぜ難しいのか？ • そもそも開催することすら難しい • ケース会議をして、何か有益なことが得られ るとは感じられない • ケース会議をする方法がわからない • 共通する理解に到達することもままならない • ましてや「共有した目標」など遠いところと なってしまう。 • それぞれが多忙の中で、新たな対応策に十分 な時間を割くことができない。対応策そのも のが大変なものとなることもある。
- 7. ケース会議の隠された思惑 • 自分の理解していることを相手にも理解 してもらいたい • 誰か特定の人やグループを説得、あるは 教育したい • ある人が何か特定のことをするように 持っていきたい • など…
- 8. ケース会議にまつわる経験 • ケース会議のような場での経験を教えて ください。 • あまり良い場とならなかったのは、何が 作用していたと思いますか？ • 良い場となったと感じたときには、何が あったのでしょうか？ 何が違っていた のでしょうか？ • （共有する時間をとる）
- 9. 連携（ネットワーク） • 現代社会において、さまざまなサービスは細分化され、 分断化される傾向にある。支援とは、適切なサービスに つなげることを意味することさえある。 • そのサービス単体では包括的な支援ができないため、さ まざまなサービスが「連携」し、できるだけ包括的な支 援が提供できるようにする必要が出てきた。 • しかし、本当に必要とされる支援は、どのサービスも提 供していない場合がある。つまり、本当に必要とされて いるものは、さまざまなサービスの間（谷間）にあるこ ともある。
- 10. アセスメント（理解様式）と取り組み • アセスメント： 当事者がどのような人 なのか、どのようなどのような家庭状況 にいるのか、どのような経過をもってい るのか、どのような人間関係にあるのか、 あるいは、診断名はなにか • 取り組み： アセスメントを得られたか らといって、どのように取り組むかが見 えてくるわけではない。
- 16. 「不登校」という問題 • 学校が誕生してから、なくなったこと がない現象（鹿児島の「山学校」） • ニュージーランドにも学校に来ない人 はたくさんいるが、「不登校問題」は ない。 • 「不登校」問題を一瞬に解決する魔法 • 「不登校」という舞台
- 17. 「学力」という問題 • 平均値に取り組む罠（平均値を求める 時点で必ず生じる両端） • 永遠と続くモグラたたき • 細部を見れば「問題解決」がありそう だが、全体を見れば決して問題は消滅 しないとわかるはず・・・
- 18. 「統合失調症」という問題 • 「不治の病」としての統合失調症 • 「薬を一生涯にわたって飲み続けなけ ればならない」 • バイオマーカー（ある特定の疾病の指 標となるような、計測可能な特質）の 欠如 • 歴史的変遷から見ると（Mad In America)
- 19. 「チームワーク」という問題 • 仲良しクラブとしてのチーム • 「チームワーク」は、集団の目 的になりうるのか？ • 目的志向型集団としてのチーム
- 20. 自身の存在を真実だと告げる「問題」 • 不登校、発達障害、精神病、うつなど、それに実態 があり、その存在のあり方が本当であると告げるよ うな「問題」が提示される時、私たちは、すぐさま 「その問題を解決すること」に囚われてしまう。 • その解決努力そのものが、その問題を維持させるた めの力の行使であるなどとは、思っても見ないこと なのである。 • 例えば、「うつ」にまつわる否定的な考えが広まれ ば広まるほど、似たような症状を持っている人をも 巻き込み、その勢力が広がっていく。
- 21. ロバート・ウィタカー 心の病の「流行」と精神科治療薬の真実 • （米国において）1955年には、州立あるいは郡立精神病 院にいる患者数は558,922であった。その内、355,000人 だけが精神科疾患を患っていた。他の200,000名は、認 知症、末期の梅毒、アルコール依存、精神遅滞、そして、 さまざまな神経学的症候群を患っていた（Source: Silverman, C. The Epidemiology of Depression (1968): 139）。 • つまり、1955年には468人中1名のアメリカ人が、精神 科疾患のために入院していたことになる。 • 1987年には、125万人の人々がSSIまたはSSDIに対する 支払いを受けている。それは、184名中1名のアメリカ人 が精神科疾患によって障害があると認められているから である。
- 22. ミシェル・アレクサンダー 新ジム・クロウ法−色盲時代における大量投獄 https://en.wikipedia.org/wiki/Incarceration_in_the_United_States
- 23. 米国で蔓延する「オピオイド系鎮痛剤の中 毒」 • 米国では、慢性痛の治療に使われるオピオイ ド系の鎮痛剤が乱用されており、中毒状態に なっている者は190万人。死亡者は1999年か ら2014年までで16万5,000人に上るとされる。 • オピオイド系と呼ばれる鎮痛剤には驚くほど の常習性がある。米国では鎮痛剤の使用およ び乱用が蔓延状態であり、米国政府の試算に よれば、2013年にはおよそ190万人の米国人 がこうした鎮痛剤の依存症だったという。 • http://wired.jp/2016/04/23/americans-addicted-prescription-opiates/
- 25. 気仙沼・南三陸の状況 • 質問用紙による調査が実態を反映し ないのはなぜか？ • スケーリングの質問用紙の点数で 「障害」判定すること • 「PTSD」というエコー • ファーストハンドトーク＆セカンド ハンドトーク
- 27. イタリア「180号法」 （バザーリア法）1978年 • 「クライシス」、つまり精神的な危機に陥っている患者は、 自傷しようとしていたり、稀に精神保健センターでは対応で きな いレベルの他害行為が起ころうとしていたり（その場合 の対処システムもあります）、激しい混乱を示していたり、 感情を爆発させていたりします。「薬を飲ん でもらって鎮静 してもらって症状を消す」「迷惑なので病院に閉じ込める」 が日本での普通の対処でしょう。 • しかしイタリアでは、バザーリア改革以来、「クライシス」 は乗り越えるべき危機であり、何かを見直すきっかけであり、 乗り越えて成長する チャンスと捉えられています。だから、 そういう場面でこそ、日常の場や日常の人間関係から切り離 すことなく、日常の家族や隣人や仲間たちと一緒に、必要な らば日常の地域の中にある精神保健センターで客人として 「おもてなし」を受けながら過ごしたりして、コミュニティ で「共に」乗り越えるというアプローチが 取られています。 本人への提案や働きかけはされますが、基本的に「強制」は ありません。 http://bylines.news.yahoo.co.jp/miwayoshiko/20151107-00051198/
- 28. オープン・ダイアログ • 根拠に基づく実践のライブラリーは、ひとつの方 法による研究しか相手にしていない。それとは別 のアプローチによる知識は全くないがしろにされ ている。あきれたものである。 • 精神医学の専門誌には、実験的なセッティングで 行われた研究しか掲載されない。 • 普遍的因果関係を見つけ出そうとすれば、地域的 な要因は関心外になる。 • ここで問題となるのは、研究は比較されうるが、 実際の実践はずっと複雑で比較できるものではな い、ということである。 • 平均値は個別のケースについては何ひとつ物語ら ない。
- 30. 専門家がつくり上げる境界
- 35. ミーティングの実情
- 43. 「場」の設定 • どのような雰囲気の「場」としたいの か？ • 逆にどのような「場」としたくないの か？ • どのような要素がその「場」を好ましい ものとすることができるだろうか？
- 45. • 地位や役職などのポジションパワーは使わない。 • 誰かの意見を否定しない。 • 意見が異なる場合は代替案を出す。 • 積極的に「話す」「聴く」 • 全員がまんべんなく意見を出せるようにする。 • １人が2分以上続けて話さない。 • 意見を出す人に偏りを出さない。 • 会議の延長はせず、必ず成果を出す。 • 話すべき議題が終わったら、時間前も終了にする。 • 携帯電話はマナーモードにしておく。 • グランドルールを破ったら、グランドルールを指 指す。 • 予定以外の議題は持ち出さない。 • 隣の人と小声で話さない。
- 46. 「ファシリテーター」 • 所属している部署、組織に影響を受けな いで、その場の在り方に貢献できる人の 確保 • 解決ではなく、会話の促進を目指す • 小さな声もくみ取っていくことを目指す
- 47. 「立ち位置」 • 私たちは、自分たちの立ち位置に よって何を語れるのかに大きな影響 を受ける。 • 何かを代表して発言することの難し さ。 • 立ち位置の変更を促すことによって、 さまざまな意見がでてくる
- 48. 「目指すところの違い」 • 多様性の確保 • 多面的な理解の確保 • 関わっている担当者たちの理解 • それぞれの立場から見えるものの違 い • 「問題」が不在である場面の発見
- 49. 再生産 • 〈問題〉が問題であると認める語りを繰 り返すことによって、〈問題〉が維持さ れる • 〈問題〉に対応することは、〈問題〉の 不在だけが焦点化されがちになる。 • 〈問題〉が問題でなるなるのは、〈問 題〉をどのように扱えるときなのだろう か？ 焦点化されるところはどこなの か？
- 50. 伊佐市のケース会議指針の作成 • さて、伊佐市では、どのような指針を作 成する価値があるだろうか？ みんなで、 グランドルール、目的、ファシリテータ の活用について考え、草案を作成してみ よう。
- 51. 支援共同体に向けて • いくつかの組織や個人からなる、支援共 同体を維持、機能させるために必要なこ とはなんだろうか？ – 継続すること – それぞれの組織の役割を超えたところにつな がりが生まれるということ • それぞれの立場が尊重されながらも、そ の役割を超えた所に対して、どのように 取り組んでいけるのだろうか？
- 52. Next Step • クライエントは自分たちの問題をどう 扱ったらよいのか、専門家よりも言うべ きことをたくさん持っているのだ。 • クライエントのプライベート・ネット ワークと専門家ネットワークとのあいだ で対話を行うことで、「皆で分かち合う 実践知」というべきものが生まれる。こ れは、従来の専門知とは質的に異なった ものだ。
- 54. 参考図書
Editor's Notes
- US federal and state prisons, and county jails
- 『人生、ここにあり!』（イタリア語: Si può fare）は、1980年代ミラノ近隣における脱施設化（Deinstitutionalisation）、バザリア法施行の時期の人々のつながりを描いた2008年公開のイタリアの映画である。 『むかしMattoの町があった』とは、イタリア映画である。精神科病院を廃止した、実在の精神科医であるフランコ・バザリアの苦闘と、精神障害者患者達との交流を描いた。本国イタリアでは、テレビドラマとして放映された[1]。