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1. 104.12 地球可以滿足每一個人的需求 但無法滿足任何一個人的貪婪
2016 向「地球室友」們問聲好!生態攝影作品義賣捐款表單
請您勾選目錄並填寫表格後，回傳給我們(e-mail: donate@wildatheart.org.tw/ 傳真 02-2382-5810/ 郵寄 10046 台北市
中正區懷寧街 106 號 6 樓之 1)，待確認捐款入帳後，約 10 個工作天左右，我們將寄送攝影作品及捐款收據至聯絡
地址。若有其他問題請洽詢：(02)2382-5789 或來信 donate@wildatheart.org.tw，將有專人為您服務。
生態攝影作品義賣目錄
每張攝影作品尺寸含框: 49X74 公分，義賣價 10,000 元(含相片輸出、裝框、寄送)
1.《失落的王者》作者: 嵐水
中文名:黑長尾雉
數量_______幅。
2.《將夕鳥雀喧》作者: 嵐水
中文名:麻雀
數量_______幅。
3.《勇者無懼》作者: 嵐水
中文名:二點鋸鍬形蟲
數量_______幅。
4.《孤獨的草猴》作者: 嵐水
中文名:魏氏奇葉螳螂
數量_______幅。
5.《深山中的鑽石》作者: 張恒嘉
中文名:金芒管鼻蝠
數量_______幅。
6.《葉梢上的溫暖》作者: 嵐水
中文名:太陽
數量_______幅。
7.《五福臨門》作者: 張恒嘉
中文名:金黃鼠耳蝠
數量_______幅。
8.《飛來黃金福》作者: 張恒嘉
中文名:金黃鼠耳蝠
數量_______幅。
9.《雨後的詩人》作者: 嵐水
中文名:中國樹蟾
數量_______幅。
10.《池畔的歌伶》作者: 嵐水
中文名:翡翠樹蛙
數量_______幅。
11.《無奈的花鰷仔》作者: 嵐水
中文名:大彈塗魚
數量_______幅。
12.《幽靈戰士》作者: 蔡嘉陽
中文名:角眼沙蟹
數量_______幅。
捐款金額：$10,000 X 共 ______ 幅＝_____________元。
收 據 抬 頭
□個人姓名
□公司名稱
□身分證字號
□ 統 一 編 號
聯絡(收件)
地 址 □□□-□□
聯 絡 電 話 E-mail 信箱
捐款方式
□ATM轉帳 兆豐商銀(017)城中分行 017-09-10991-8，請填帳號末 5 碼以供核對
□捐款劃撥 19871497 社團法人台灣蠻野心足生態協會
□ 信 用 卡 授權人姓名 □同上 身分證字號 □同上
所屬信用卡 □VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡
信用卡卡號 ＿＿＿＿─＿＿＿＿─＿＿＿＿─＿＿＿＿
有 效 期 限 西元： 月／ 年 卡片背面末3碼
授權扣款
簽 名
（須與信用卡背面簽名相同）
我們會於網站上公開捐款者姓名及金額，姓名將以『王○明』的方式呈現。或者，
您想以其他方式公開捐款：□收據全名 □無名氏 □以其他暱稱

2. 104.12 地球可以滿足每一個人的需求 但無法滿足任何一個人的貪婪
社團法人台灣蠻野心足生態協會 參加定期定額捐款授權書
填表日期： 年 月 日
□固定每月捐款金額：□300 元□500 元□1,000 元□2,000 元□3,000 元□其他 元。
□我想要單筆捐款，金額 元。
【基本資料】
授 權 人
□個人姓名
□公司名稱
□身分證字號
□ 統 一 編 號
（用戶號碼）
聯 絡 電 話 住家： 公司： 行動：
聯 絡 地 址 □□□-□□
出 生 日 期 E-mail 信箱 （方便日後聯絡，可於最短時間內通知您）
□同授權人 □非授權人（請填寫下列資料），與授權人關係
收 據 抬 頭
□個人姓名
□公司名稱
□身分證字號
□ 統 一 編 號
訊 息 來 源 □網站 □Email □文宣品 □朋友 推薦 □其他：
【信用卡資料】
所屬信用卡 □VISA □MASTER CARD □JCB □聯合信用卡
信用卡卡號 ＿＿＿＿─＿＿＿＿─＿＿＿＿─＿＿＿＿
有 效 期 限 西元： 月／ 年 卡片背面末 3 碼
授權扣款
簽 名
（須與信用卡背面簽名相同）
【郵局／銀行轉帳付款資料】以立授權書人本人帳戶為限（郵局個人戶請用存簿儲金帳戶）
□存簿立帳局號：
存簿儲金帳號：
□劃撥儲金帳戶：
□ 銀行 分行 帳號
發動者名稱：社團法人台灣蠻野心足生態協會 /
發動者統一編號：99361075
交易項目：公益款項 / 交易代號：529
發動行名稱：兆豐國際商業銀行城中分行 / 發動行代號：0170170
立授權書人
簽章(需與帳
戶印鑑相同) 本授權書係由帳戶本人簽署
立授權書人 授權社團法人台灣蠻野心足生態協會將公益捐款，委由郵局或銀行 ACH（下稱金融機
構）自立授權書人在金融機構開立之存款帳戶直接轉帳付款，惟當帳戶餘額不足支付帳款時，則不予轉帳。立授權書人同意變更或
撤銷本授權行為時，須以書面通知社團法人台灣蠻野心足生態協會。
（授權人同意於金融機構直接轉帳金額與捐款金額不符時，自行向社團法人台灣蠻野心足生態協會查詢釐清，且授權書上屬於社
團法人台灣蠻野心足生態協會與授權人間權利義務之約定事項與金融機構無關者，概與金融機構無涉。）
此致 社團法人台灣蠻野心足生態協會
我們會於網站上公開捐款者姓名及金額，姓名將以『王○明』的方式呈現。或者，
您想以其他方式公開捐款：□收據全名 □無名氏 □以其他暱稱
月捐 500 元為期一年或一次捐款 6,000 元以上，致贈《水賊林友善土地組合》桃園 3 號香米 2 公斤。
月捐 1,000元為期一年或一次捐款 12,000元以上，致贈《水賊林友善土地組合》桃園 3 號香米 4 公斤。
請選擇: □白米 □糙米 (本協會保留變更贈品權利)
以下由社團法人台灣蠻野心足生態協會審核簽章 經辦： 主管：
請填寫以上資料並簽章後，郵寄至：10046 台北市中正區懷寧街 106 號 6 樓之 1 台灣蠻野心足生態協會 收
※ 若您採信用卡授權，可使用傳真 02-23825810 或 email: donate@wildatheart.org.tw 回傳授權書。
※ 本協會定期扣款日為每月 15 日（遇假日提前），當期無法順利扣款時，將於月底再進行一次請款。
※ 取消或更改授權，請於扣款日前 10 天以書面、email 或電話 02-23825789 告知本協會。
※ 本協會所開立之收據，依法可申報綜合所得稅列舉扣除或列報為當年度費用。
※ 定期捐款收據將於年底統一開立，次年二月寄發，以方便保存與報稅，本協會亦已提供扣除額電子化服務。
※ 本協會網址 http://www.wildatheart.org.tw；您可隨時上網了解台灣環境問題近況或最新消息。