بب

1. ‫للمركز‬ ‫انضمام‬ ‫تقديم‬ ‫نموذج‬
‫االسم‬‫الرباعي‬:
:‫المدينة‬
:‫العنوان‬
:‫الميالد‬ ‫تاريخ‬
/ / :‫هجري‬41/ / :‫ميالدي‬
:‫الهاتف‬ ‫رقم‬
:‫اإلعاقة‬ ‫نوع‬
‫للتأهيل‬ ‫اإلصرار‬ ‫مركز‬
‫والتدريب‬

2. :‫اإلعاقة‬ ‫تفاصيل‬
‫نوع‬:‫العالج‬
o ‫وظيفي‬ ‫عالج‬
o ‫طبيعي‬ ‫عالج‬
: ‫تأهيل‬ ‫بمركز‬ ‫اإللتحاق‬ ‫لك‬ ‫سبق‬ ‫هل‬
o ‫نعم‬
o ‫ال‬
‫المركز‬ ‫اسم‬ ‫اذكر‬ ‫بنعم‬ ‫اإلجابة‬ ‫كانت‬ ‫اذا‬
‫إرفاق‬ ‫ضرورة‬ /‫ملحوظة‬‫الطبية‬ ‫التقارير‬