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1. 新北市幸福創業微利貸款
理中低收入綜合所得 納 況 核辦 暨 稅狀 查 申請書
申請日期：103 年 4 月 21 日
共
同
生
活
者
稱謂 姓 名 身分證字號 足齡 出生日期 職業 每月收入 備註
申請人 簡凰津 F 2 2 3 4 5 6 7 8 1 33 70 年 01 月 01
日
會計 25000
夫 石諸保 F 1 2 3 4 5 6 7 8 1 37 65 年 10 月 10
日
廚師 25000
父 簡鑽實 F 1 2 3 4 5 6 7 8 2 57 45 年 08 月 08
日
保全 20000
母 簡芷甲 F 2 2 3 4 5 6 7 8 2 51 51 年 09 月 20
日
家管 0
子 簡不稻 F 1 2 3 4 5 6 7 8 3 13 90 年 02 月 02
日
學生 0
女 簡超漂 F 2 2 3 4 5 6 7 8 3 8 95 年 04 月 01
日
無 0
妹 簡禎珠 F 2 2 3 4 5 6 7 8 4 29 73 年 05 月 13
日
服務生 25000
戶籍地址
22001
新北市板橋區中山路街 一段 161 號
通訊地址
22001
新北市板橋區中山路街 一段 161 號
申請人電話 住宅：(02)2960-3456 手機：0911-111-111
稅捐資料
年度綜合所得稅資料
年度不動產納稅資料
地價稅
房屋稅
其他
(民) 勞就服 21-（民）表一
收件編號：

2. 切
結
書
1、 本人(申請人)同意由新北市政府勞工局向國稅局或財稅資料中心 詢本人及共同生活者所得及財產等中低收入查
核相關資料，另為應需要蒐集、電腦處理及利用本人之個人資料。查
2、 本人填報申請中低收入綜合所得 納稅狀況 核表，共同生活者欄填寫皆遵守以下填寫要點：暨 查
共同生活者欄除申請人外，包括下列人員：
（一）配偶。
（二）一親等之直系血親。
（三）同一戶籍或共同生活之其他直系血親及兄弟姊妹。
（四）前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。
前項各款人員有下列情形之一者，不列入應計算人口範圍：
1.不得在臺灣地區工作之非本國籍配偶或大陸地區配偶。
2.未共同生活且無扶養事實之特定境遇單親家庭直系血親尊親屬。
3.無工作收入、未共同生活且無扶養能力之已結婚直系血親卑親屬。
4.應徵集召集入營服兵役或替代役現役。
5.在學領有公費。
6.入獄服刑、因案羈押或依法拘禁。
7.失蹤，經向警察機關報案協尋未獲，達六個月以上。
8.因其他情形特殊，未履行扶養義務，致申請人生活陷於困境，經直轄市、縣（市）主管機關訪視評估，認定
以不列入應計算人口為宜。
如有不實，願負一切法律責任。特此切結為憑。
申請人： 簡凰津 【簽名】
(民) 勞就服 21-（民）表一