1. ΕΝΗΛΙΚΕΣ
6976 915855 WHAT’S UP
6940 997090 VODAFONE CU
http://makedones-alexandreias.blogspot.gr/
makedones.alexandreias@gmail.com
www.facebook.com/makedonesalexandreias
ΑΙΤΗΣΗ
Ονομ/μο: ……..……………………...........
…………………………………………….
Ημερ. Γέννησης: ………………………….
Ον. Πατρός: ……………………………….
Ον. Μητρός: ………………………………
Διεύθυνση: ………………………………..
Προς: Α.Σ.Α. ΜΑΚΕΔΟΝΕΣ
Σας παρακαλώ να με εγγράψετε στον
Α.Σ. Μακεδόνες Αλεξάνδρειας στο
πρόγραμμα:
Εκμάθηση ενηλίκων
Ακαδημία Water polo
Πρόγραμμα για Α.μεΑ
Θεραπευτική κολύμβηση-αποκατάσταση
Πόλη: ……………………………………...
Σταθερό Τηλ: …………………………….. Συνημμένα υποβάλλω:
Κινητό Τηλ: ……………………………….
e-mail: …………………………………….
Κολυμβητική Ικανότητα:
Καμιά Μέτρια Καλή Π. Καλή
Βεβαίωση Καρδιολόγου ή Παθολόγου
(Να πιστοποιείται η ικανότητα για άθληση
και ότι δεν υφίσταται δερματολογικό νόσημα)
Φωτογραφία
Αλλεργίες: …………………………………
Αλεξάνδρεια ..../…./2014
…………………………………………..
Ο/Η Δηλών/ούσα
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
Ο/Η παρακάτω υπογεγραμμένος-η ……..……………………………………………
αθλούμενου/ης στο καλυμβητήριο Αλεξάνδρειας, δηλώνω υπεύθυνα δεν πάσχω από
κανένα καρδιολογικό – αναπνευστικό – μυοσκελετικό – δερματικό ή άλλο μεταδοτικό
νόσημα. Δηλώνω ακόμα ότι για οποιαδήποτε μεταβολή της υγείας μου (λοίμωξη – ίωση
κ.τ.λ.) θα ενημερώνω έγκαιρα τον προπονητή μου.
ΑΠΟΔΕΧΟΜΑΙ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΚΟΛΥΜΒΗΤΗΡΙΟΥ
Αλεξάνδρεια ..../…./2014
…………………………………………..
Ο/Η Δηλών/ούσα