Dokumen ini adalah surat keterangan tugas untuk guru bernama Zulhidayati, yang lahir pada 32 Februari 1965, mengajar dengan beban 50 jam tatap muka selama semester Juli-Desember 2014/2015. Surat ini menyatakan bahwa informasi yang diberikan akurat dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Pengawas dan kepala madrasah mengetahui dokumen ini.

1. KOP MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : _________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Alamat Madrasah :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Guru RA/TK/SD/MTs/SMP/MA/SMA/SMK ALFAUZANI * atas nama : ZULHIDAYATI,
M.Com * lahir di Kokok jangkuk * pada tanggal 32 Februari 1965* aktif melaksanakan tugas
sebagai Guru Kelas / Guru Mata Pelajaran Silat * ;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Bulan Juli – Desember
Tahun Pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban tugas sebanyak 50 (lima
puluh)* Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru ……………., mengajar kelas ……** : ….. JTM**
b. Tugas Tambahan Lainnya sebagai ……… : ….. JTM
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sembalun, 2014***
Mengetahui
Pengawas Kepala
Nama. ……………………. Nama. ……………………
NIP. NIP.
*Diisi sesuai keadaan sebenarnya.
**Bagi guru Mapel, dirinci nama Mapel dan jumlah jam mengajar.
*** Tanggal diisi sesuai hari dan tanggal pemberkasan.