Baxter

1. Ilgos trukmės inkstų
pakaitinės terapijos metodai

2. Apie:
Istorija
Apibrėžimai
Statistika
Veikimo principai /indikacijos
ITPIT/IH privalumai ir trūkumai
Antikoaguliacija

3. Ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija: istorija

4. Ilgos trukmės arterinė-veninė hemodializė. Vičeza 1977m.: Amicon 20 diafiltras
Claudio Ronco

5. Apibrėžimai
Intermituojanti hemodializė (IH)
Ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija (ITPIT)
Ilgos trukmės intermituojanti pakaitinė inkstų terapija (IH + ITPIT)

6. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: ŪIN
Kreatininas ≥ 26.5 µmol/l per 48val.
arba
Kreatininas ≥ 1.5 pradinio lygio 7d. bėgyje
Diurezė < 0.5ml/kg/val. per 6val.

7. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury: stadijos
Kreatininas Diurezė
I 1.5 – 1.9 pradinio lygio < 0.5ml/kg/val. per 6-12val.
≥ 26.5µmol/l
II 2.0 – 2.9 pradinio lygio < 0.5ml/kg/val. ≥ 12val.
III 3.0 pradinio lygio Anurija > 12val.
≥ 353.6µmol/l
PIT

8. RIFLE kriterijai
Acute Dialysis Quality Initiative

9. Ūminis IFN: dažnis, mirštamumas
RITS dažnis 10-25%
PIT poreikis 3-5% ligonių
Mirštamumas 23-80%, 57-80% su PIT
ŪIFN 2-10k. ↑ mirštamumą
15-32% išgyvenusiujų su PIT
Standards and Recommendations for the Provision of Renal Replacement Therapy on Intensive Care Units in the UK 2012

10. Pasaulis: ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija
JK, vakarų Europa
Australija
JK: 90% RITS ITPIT

11. Statistika: pasaulis
80% ITPIT
16.9% IH
3.2% PD ar lėta ilgalaikė ultrafiltracija
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. BEST Kidney Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study JAMA 2005

12. PIT: kas nusprendžia?
272 respondentai: 7.2% nefrologas
349 ligoninės: 22% nefrologas

13. HD: difuzija

14. ITPIT: konvekcija, difuzija

15. ITPIT metodai:
Hemofiltracija
Hemodiafiltracija
Ilgos trukmės hemodializė
Ilgos trukmės ultrafiltracija

16. Hemofiltracija Hemodiafiltracija

17. Ik
Ilgos trukmės ultrafiltracija Ilgos trukmės hemodializė

18. ITPIT indikacijos: renalinės priežastys
↑uremija, kreatininas, ureminių komplikacijų vystymasis
Hiperkalemija, hiponatremija, hiperfosfatemija
Hipervolemija
Metabolinė acidozė
Oligurija, anurija

19. Elektrolitų balanso sutrikimai
ITPIT efektyviai ↓ K konc. plazmoje
Tolygi hiponatremijos korekcija
John A. Kellum, Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco Continiuos renal replacement therapy, 2016

20. Faktas:
Hipervolemija ↑ RITS mirštamumą
Kritinių būklių ligoniai netoleruoja staigaus skysčių perėjimo
Hipotenzija ↓ IF atsistatymą

21. Įrodymai:
6600 lig.

22. Hipervolemija

23. 0.2µkg/kg/min NA
+ sk. balansas 6000ml
urea 36 mmol/l
K 5.9 mmol/l

24. HD: nestabilus ligonis
Procedūros trukmė↑
Ultrafiltracija↓
Na dializato tirpale↑
Dializes tirpalo t⁰↓

25. ITPIT: tolygus klirensas
24 val.
Procedūros trukmė
Ultrafiltracija
Na dializato tirpale
Dializes tirpalo t⁰

26. Įrodymai:
49 studijos
Mirštamumas
Inkstų f-jos atsistatymas
Hemodinaminiai pokyčiai
Hospitalizacijos trukmė
GMS Health Technology Assessment 2017

27. Hemodinaminiai pokyčiai
↓ IPIT gr.

28. Inkstų f-jos atsistatymas
↑ ITPIT gr.

29. Mirštamumas
Nenustatyta skirtumų

30. Hospitalizacijos trukmė
Nenustatyta skirtumų

31. ITPIT indikacijos: nerenalinės priežastys
Uždegimo mediatorių pašalinimas
Intrakranijinė hipertenzija
Toksinų pašalinimas
T° kontrolė

32. Sepsio sukeltas IFN: priežastys
SUAS (komplementas, makrofagai, proteazės, l.radikalai, citokinai)
SPAS (interleukinai, fagocitozė ↓ imuninės f-jos↓)
Mikrocirkuliacijos sutrikmas

33. Uždegimo mediatorių pašalinimas
IL1 17 kDa
IL-1 RA 15–20 kDa
IL-2 15 kDa
IL-6 26 kDa
IL-8 8 kDa
(MIF) 12.5 kDa
IL-10 35–40 kDa
(TNF) α 51kDa

34. Sepsio sukeltas IFN: ITPIT efektai
Citokinų ↓ IF↑
Citratas 1mmol →593 kcal
↓ VT edema
↓ citokinų konc. ↓ rezistentiškumas insulinui
Citrato priešuždegiminis poveikis

35. Sepsis: studijos
Mirštamumas nesiskyrė

36. Sepsis: didelio tūrio IPIT
Vazopresorių dozė↓

37. HD: ↓VAS ↓ smegenų perfuzinis slėgis
Hipoosmoliarinė būklė
ITPIT: tolygus skysčių, osmoliariškumo ↓
Intrakranijinė hipertenzija: ITPIT privalumai

38. Hemodializė Ilgos trukmės pakaitinė inkstų terapija

39. ITPIT: už
Hemodinamikos stabilumas
Stabili volemijos kontrolė
Stabili homeostazės kontrolė
Stabilus IKS
Citokinų pašalinmas

40. ITPIT: prieš
↑ antikoaguliacijos poreikis
↑ filtro užsikimšimo galimybė
Brangumas
Ligonio imobilizacija

41. Intermituojanti hemodializė: už
Pigumas
Mobilumas
Greita skysčių balanso korekcija
Greitas dializuojmų vaistų pašalinimas
Greita acidozės/ elektrolitų korekcija
↓antikoaguliacijos poreikis

42. Intermituojanti hemodializė: prieš
Hipotenzija 30-60%
Smegenų edema

43. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury:
hemodinamikos nestabilumas/ ↑IKS
HD nestabiliems ligoniams geriau taikyti ITPIT negu IH (2B)
Ligoniams su ↑IKS geriau taikyti IPIT negu HD (2B)

44. Pakaitinės inkstų terapijos pasirinkimas: faktoriai
Organizaciniai
Aparatas
Vandens tiekimas
Apmokytas personalas
Ligonis

45. Antikoaguliacija
Sisteminė: heparinas, MMH
Regioninė: citratas

46. Citratas: istorija
Kraujo konservavimas
1960m. antikoaguliacijai HD
1990m. antikoaguliacijai IPIT

47. Kaip citratas veikia?
Krešumo f. būtinas Ca: VIIa, IXa, X, Xa, II
Citratas + Ca = Citrato Ca jungtis→ ↓iCa
↓
↓ trombino sintezė

48. Citratas: regioninė antikoaguliacija

49. Citratas: metabolizmas
Citrinos rūgštis
Bikarbonatas
60% ↓ hemofiltrą
Skilimo pusperiodis 5min.
Apsaugo inkstų kanalėlius

50. Citrate vs heparin anticoagulation
Brandenburger T Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Sep;31(3):387-401

51. Antikoaguliacijios citratu efektyvumas
Hofbauer R et al, Kidney Int. 1999 Oct;56(4):1578-83

52. Citrato privalumai:
Saugumas, ↓ kaina
Ilgesnis efektyvus procedūros kontūro laikas
↓ kraujavimo rizika
Paprastas koaguliacijos efektyvumo sekimas
Nebūtinas kr. krešumo sekimas

53. Citratas: nepageidaujami reiškiniai
Hipernatremija
Hipocalcemija
Hipomagnezemija
Alkalozė

54. Antikoaguliacijios citratu protokolas

55. Priešparodymai citratui
Sisteminė hipoperfuzija
Dekompesuota kepenų cirozė
Sarkopenija
Didelės transfuzijų dozės

56. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury:
antikoaguliacija
IT nefrakcionuotas arba mažo molekulinio svorio heparinas (1C)
IPIT antikoaguliacija citratu jeigu nėra priešparodymų citratui (2B)
Jeigu yra priešparodymas citratui - nefrakcionuotas arba mažo molekulinio
svorio heparinas (2C)

57. Didelius ar mažus pasirinkimus tenka daryti
kiekvieną minutę. Tokia gyvenimo ironija –
mes keliaujame tik į vieną pusę. Negalime
sugrįžti, negalime lyginti, bandydami vieną
kelią po kito. Todėl gyvenime tenka pasikliauti
tik išmintimi.
365 DAO įžvalgos kasdienai