proposal bantuan

1. PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
KANTOR DAN KAMAR MANDI
HIBAH DAERAH PEMERINTAH PROVINSI JAWA
TIMUR
TAHUN 2020
Kelompok bermain “tunas harapan”
Alamat : Jl.Panglima Sudirman No.154
Rt.04/Rw 01 Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan

2. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
SURAT PENGANTAR
Nomor : KB-TH/011/II/2021
Kepada
Yth.Gubernur Jawa Timur
Jl.Pahlawan No.110 Surabaya Jawa Timur
DiTempat
No Isi Surat Banyaknya Keterangan
1 Proposal permohonan Dana Hibah Daerah
Pembangunan Kantor dan Kamar Mandu
Kelompok Bermain Tunas Harapan Desa
Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan
1 ( Satu ) set Dikirim dengan hormat
untuk menjadikan periksa
adanya dan atas perhatianya
disampaikan terima kasih
Lamongan, 4 Februari 2021
Kepala Kelompok Bermain
“Tunas Harapan”
SISWATI, S.Pd

3. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
Nomor :KB-TH/012/II/2021
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Bantuan Dana Pembangunan Kantor dan Kamar Mandi
Kelompok Bermain Tunas Harapan
Kepada
Yth.Gubernur Jawa Timur
Jl.Pahlawan No.110 Surabaya Jawa Timur
Di- Surabaya
Assalamu’alaikum Wr. wb.
teriring salam dan doa semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat, taufiq dan
hidayah-nya kepada kita semua dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
Salah satu bentuk faktor yang menunjang kemajuan pendidikan di Kelompok Bermain
Tunas Harapan adalah dengan fasilitas yang memadahi serta sarana yang nyaman.
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami mohon Ibu berkenan memberikan
bantuan kepada Kelompok Bermain Tunas Harapan Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan yang kami pimpin untuk melaksanakan program pembangunan
Kantor danKaar Mandi .
Sebagai bahan pertimbangan Ibu. bersama ini kami lampirkan beberapa berkas penunjang
surat permohonan bantuan kami :
Susunan pengurus lembaga pendidikan KB Tunas Harapan
SK Pengangkatan Sebagai Kepala Kelompok Bermain
FC Ijin operasional / piagam pendirian
FC Piagam Pendaftaran dari Kementrian Agama Setempat
FC Akte notaries
FC Surat Keterangan Terdaftar dari Kemenkumham
FC KTP Ketua dan bendahara
Surat Keterangan Domisili dari lurah
Surat keterangan tanah/wakaf dari pejabat setempat
Rencana Anggaran Biaya (RAB)
FC Rek Bank Jatim atas nama lembaga
Foto lokasi obyek pengajuan dan papan nama lembaga
Mengetahui Lamongan, 4 Februari 2021
Kepala Desa Ngayung Kepala Kelompok Bermain
SUPRATMAN, SH. SISWATI, S.Pd

4. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
BERITA ACARA
PERUBAHAN PERUNTUKAN PENGGUNAAN DANA HIBAH
PROVINSI JAWA TIMUR
Pada hari ini, Senin tanggal empat bulan oktober tahun dua ribu dua puluh satu pukul 19.00 WIB,
bertempat di Gedung KB Tunas Harapan Desa Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan,
telah melaksanakan Musyawarah Pengurus KB Tunas Harapan Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan dan dihadiri oleh:
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1 H. SUHARNO, M.Pd Ketua Yayasan 1.
2 MARLIK, S.Ag Sekretaris Yayasan 2.
3 ANIFAH ZULIYAH, S.Pd Ketua Pengurus KB 3.
4 SISWATI S.Pd Kepala KB Tunas Harapan 4.
5 LINDAKURNIAWATI S.Pd Bendahara 5.
Bersepakat dan setuju bahwa:
1. Sehubungan dengan Surat Permohonan bantuan KB Tunas Harapan Desa Ngayung Kecamatan
Maduran Kabupaten Lamongan, No. Surat : KB-TH/012/II/2021, Tanggal 4 Februari 2021,
Perihal Permohonan bantuan Pembangunan Ruang Kelas Belajar KB Tunas Harapan,
Berdasarkan kesepakatan pengurus maka terdapat perubahan perihal, yang semula permohonan
bantuan pembanguana Ruang Kelas Belajar KB Tunas Harapan diganti menjadi pembanguna
kamar mandi dan kantor KB tunas Harapan dikarenakan kebutuhan akan kamar mandi lebih
mendesak untuk keperluan belajar mengajar.
2. Kami bertanggung jawab sepenuhnya terhadap perubahan peruntukan penggunaan Dana Hibah
Daerah provinsi Jawa Timur Tersebut.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Lamongan, 4 Oktober 2021
Kepala
KB Tunas Harapan
SISWATI, S.Pd

5. LEMBAR PENGESAHAN
Setelah memperhatikan pertimbangan dari segenap warga sekolah dan komite Kelompok Bermain Tunas
Harapan, maka dengan ini profil Kelompok Bermain Tunas Harapan Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan ditetapkan dan disahkan untuk di berlakukan tahun 2020.
Mengesahkan Lamongan, 4 Februari 2021
Ketua YPII Kepala KB Tunas Harapan
H.SUHARNO,M.Pd. SISWATI,S.Pd
Mengetahui,
Kepala Desa Ngayung
SUPRATMAN, SH.

6. KATA PENGANTAR
Pendidikan merupakan tanggung jawab bersama antara pemerintah dan masyarakat, maka dengan
mengucap Syukur Kepada Allah SWT kami dari Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin, dapat berperan
serta untuk mewujudkan keinginan masyarakat untuk memperbaiki Lembaga Pendidikan yang bernama
Kelompok Bermain Tunas Harapan yang berlokasi di Jl.Panglima Sudirman No.154 Rt.04 /Rw 01 Desa
Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan.
Dengan rehab Ruang Kelas Belajar Kelompok Bermain tersebut diharapkan semoga
pelaksanaan proses Belajar Mengajar dan pendidikan yang dikelola Oleh Yayasan Pendidikan Islam
Ihyauddin dapat berjalan dengan lancar dan sesuai dengan harapan pemerintah, lembaga dan masyarakat.
Sebagai akhir kata kami mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya kepada semua Pihak
yang telah berpartisipasi atas Pembangunan Kelompok Bermain Tunas Harapan. Semoga Allah SWT,
selalu memberkati kita Semua Amien.
Kepala Sekolah
KB Tunas Harapan
(SISWATI, S.Pd)

7. DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Profil KB Tunas Harapan
B. Visi Misi Dan Tujuan
C. Daya Dukung
D. Keadaan Personalia
BAB II KONDISI OBYEKTIF / KEADAAN MADRASAH
A. Susunan Pengurus KB Tunas Harapan
B. Kondisi Murid Dan Guru
C. Keadaan Fasilitas Dan Luas Tanah
D. Program kegiatan KB Tunas Harapan
E. Denah Lokasi KB Tunas Harapan
BAB III PROPOSAL
BAB IV PENUTUP
LAMPIRAN LAMPIRAN
 Susunan Pengurus Kelompok Bermain Tunas Harapan
 SK Pengangkatan Sebagai Kepala Kelompok Bermain
 FC Ijin operasional / piagam pendirian
 FC Piagam Pendaftaran dari Kementrian Agama Setempat
 FC Akte notaries
 FC Surat Keterangan Terdaftar dari Kemenkumham
 FC KTP Ketua dan bendahara
 Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa
 Surat Keterangan Tanah/Wakaf Dari Pejabat Setempat
 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
 FC Rek Bank Jatim Atas Nama Lembaga
 Foto Lokasi Obyek Pengajuan Dan Papan Nama Lembaga

8. BAB III
PROPOSAL
1. Nama Usulan Kegiatan :Permohonan Bantuan Pembangunan Rehab Ruang Kelas Belajar
2. NamaSekolah :Kelompok Bermain Tunas Harapan
3. Alamat
a. Jalan / Desa : Jl.Panglima Sudirman No.154 Desa Ngayung
b. Kecamatan : Maduran
c. Kabupaten : Lamongan
d. Propinsi : JawaTimur
4. Tujuan
Untuk meningkatkan mutu pendidikan khususnya di KB Tunas Harapan
5. Keadaan Sekolah
Lokasi Sekolah KB Tunas Harapan Ngayung Maduran Lamongan yang secara geografis terletak di
daerah pedesaan yang sebagian besar keadaan perekonomian penduduknya dalam kategori
menengah kebawah.
Sekolah KB Tunas Harapan berada di Lembaga Sekolah yang sesuai dengan kebutuhan Warga
Sekolah (Guru dan Siswa) untuk melaksanakan kegiatan belajar mengajar yang berkualitas. Untuk
memenuhi keinginan bersama tersebut, maka bantuan dari pemerintah masih sangat kami harapkan.
Sekolah KB Tunas Harapan Desa Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan saat ini
dalam melaksanakan kegiatan Belajar Mengajar masih belum cukup untuk menampung seluruh
kegiatan belajar mengajar sehingga menjadi kurang maksimal.
Dengan melihat kondisi tersebut, kami sangat memerlukan bantuan untuk dapat segera
pembangunan Ruang Kelas Belajar KB Tunas Harapan Ngayung Kecamatan Maduran, agar dapat
memaksimalkan seluruh kegiatan siswa untuk kegiatan belajar mengajar dengan Ruangan yang
mendukung. Sehingga tercipta generasi penerus bangsa yang terdidik dan berkualitas.
6. Uraian singkat tentang tujuan yang ingin dicapai pada program peningkatan mutu sarana
I. Tujuan Program
Tersedianya ruang atau gedung yang dapat menampung seluruh kegiatan siswa untuk kegiatan
Belajar Mengajar.
II. Program Kegiatan
 Sosialisasi dan pembentukan tim pembangunan Sekolah
 Menyusun Rencana Anggaran Biaya (RAB)
 Fasilitas yang terpenuhi
 Kegiatan belajar mengajar di dalam kelas menjadi berkualitas, bermakna, dan nyaman.
III. Indikator Keberhasilan
 Terbangunnya Sekolah yang nyaman dan berkwalitas
 Penyusunan laporan pertanggung jawaban
7. Rincian Rencana Biaya
Pembangunan Rehab Ruang Kelas Belajar Kelompok Bermain Tunas Harapan Desa Ngayung
Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan senilai“ Seratus Lima Puluh Juta Rupiah “
Terbilang :Rp. 150.000.000,-
Demikian proposal ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima kasih.

9. Lamongan, 4 Februari 2021
Kepala Kelompok Bermain
SISWATI, S.Pd

10. RAB

11. SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK BERMAIN
“TUNAS HARAPAN”
NGAYUNG-MADURAN-LAMONGAN

12. PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MADURAN
DESA NGAYUNG
Jln. Raya Desa NGAYUNG No. 517 Telp. (0322) 393661
SURAT KETERANGAN STATUS TANAH
Nomor : 310 / ........ /413.310.13/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : SUPRATMAN
Jabatan : Kepala desa Ngayung
Alamat : RT /RW 003 /001 Desa Ngayung Kec. Maduran Kab.Lamongan
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa sesuai dengan persil/ sertikat Nomor ...... dengan
luas tanah 875 m² (36 m x 24.. ) yang terletak di RT 004/001 Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan adalah milik :
Nama : YAYASAN PENDIDIKAN IHYAUDDIN
Alamat : RT 004/001 Desa Ngayung-Maduran Kab. Lamongan
Dengan batas-batas sebagai berikut:
Utara : H. Machmud & M. Yosdianto
Timur : Yayasan Pendidikan Ihyauddin (TK “Sinar harapan”)
Selatan : Jalan Desa
Barat : Yayasan Pendidikan Ihyauddin (MI Ihyauddin)
Tanah tersebut adalah milik Yayasan Pendidikan Ihyauddin Desa Ngayung Kec. Maduran Kab.
Lamongan dan tanah tersebut tidak dalam sengketa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Lamongan, 2 Februari 2021
Kepala Desa Ngayung
SUPRATMAN, SH

14. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN ( YPII )
“MI IHYAUDDIN”
Status: Terakriditasi “A”
Akte Notaris : Tatas Widjajadi, SH. AHU-000475.AH.01.12.2021 Tanggal 13 Januari 2021
Alamat : Jl Panglima Sudirman No 154 Ds Ngayung Kec. Maduran Kab.Lamongan
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUHARNO, M.Pd.
Tempat tanggal lahir : Lamongan, 15 September 1969
Jabatan : Ketua Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin
Alamat : Desa Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten Lamongan
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa luas tanah 56 m2 yang di gunakan untuk pembangunan
gedung Paud / KB Tunas Harapan adalah benar-benar milik Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ngayung, 4 Februari 2021
Ketua Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin
SUHARNO, M.Pd.

15. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA BANTUAN HIBAH
DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Kepala : SISWATI,S.Pd.
Alamat : Rt.03 Rw 01 Desa Ngayung Kecamatan Maduran Kabupaten
Lamongan
Jabatan : Kepala Kelompok Bermain
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lembaga : Kelompok Bermain “Tunas Harapan”
Alamat : Jl.Panglima Sudirman No.154 Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Kabupaten Lamongan
Belum pernah menerima bantuan hibah, untuk kegiatan atau sarana yang sama di tahun 2019 dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
Demikian pernyataan ini dibuat guna keperluan pencairan bantuan Hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa
Timur, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami ini ternyata tidak benar maka kami sanggup
mengembalikan bantuan yang kami terima ini ke Rekening Kas Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan
bersedia menerima Sanksi sesuai peraturan yang berlaku .
Lamongan, 4 Februari 2021
Kepala KB Tunas Harpan
SISWATI, S.Pd

16. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
SURAT KEPUTUSAN
23 / KB-TH / XI / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SISWATI,S.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala KB
Instansi : KB “TUNAS HARAPAN“ NGAYUNG
Menetapkan bahwa :
Nama :LINDA KURNIAWATI
Tempat, Tanggal Lahir :Lamongan , 20 Agustus 1987”
Pendidikan : SMA
Alamat : Rt 04 RW 01Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Instansi : KB “TUNAS HARAPAN“ NGAYUNG
Sebagai bendahara pelaksanaan Renovasi dan Rehab Ruang Kelas Belajar KB Tunas Harapan dengan
honorarium sesuai kemampuan keuangan pengurus /Yayasan.
Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Lamongan
Pada tanggal : 05 Nopember 2020
Kepala Sekolah
SISWATI, S.Pd

17. LAMPIRAN
1. FOTOCOPY SURAT KETERANGAN DOMISILI
2. FOTO COPY AKTA NOTARIS
3. FOTO COPY PIAGAM PENDIRIAN SEKOLAH
4. FOTO COPY IJIN OPERASIONAL
5. FOTO COPY AKREDITASI
6. FOTO COPY NPWP
7. FOTO COPY REKENING BANK JATIM

18. PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
KECAMATAN MADURAN
DESA NGAYUNG
JL. Raya Desa NGAYUNG No. 517 Telp. (0322) 393661
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 470 / ..... / 413.310.13/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini
N a m a : SUPRATMAN
J a b a t a n : Kepala Desa
A l a m a t : RT 009/003 Desa Ngayung Kec. Maduran Kab. Lamongan
menerangkan dengan sebenaranya bahwa :
Nama Lembaga : Kelompok Bermain (KB) “TUNAS HARAPAN)”
Alamat : Jln Panglima Sudirman No. 154 RT 004/001
Kepala Lembaga : SISWATI, S. Pd.
Alamat : RT 003/001 Desa Ngayung-Kec. Maduran Kab. Lamongan.
Benar-benar domisili di jln P. Sudirman RT 004/ RW 001 Desa Ngayung Kec. Maduran Kab.
Lamongan
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan Bantuan .
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Lamongan, 2 Februari 2021
Kepala Desa Ngayung
SUPRATMAN, SH

19. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM IHYAUDDIN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
KELOMPOK BERMAIN TUNAS HARAPAN
Akte Notaris Tatas Widjajadi, SH No. 01 Tanggal 28 Januari 2004
Alamat : Jalan Panglima Sudirman No. 154 Desa Ngayung
Kec. Maduran Kab. Lamongan
TERAKRIDITASI : B
SURAT KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TARMUDJI
NIP : -
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan , 16 Agustus 1953
Alamat : Rt 03 Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Jabatan : Pembina Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin
Instansi : Yayasan Pendidik Islam Ihyauddin
Menetapkan bahwa :
Nama : SUHARNO,M.Pd
Tempat, Tanggal Lahir : Lamongan , 15 September 1969
Pendidikan : S2 Sarjana Pendidikan Magister Pendidikan
Alamat : Rt 03 Desa Ngayung Kecamatan Maduran
Sebagai Ketua Yayasan Pendidikan Islam Ihyauddin dengan honorarium sesuai kemampuan keuangan
pengurus /Yayasan.
Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan dan yang berkepentingan untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : Lamongan
Pada tanggal : 25 Mei 2015
Pembina YPII
H.TARMUDJI