2. Even voorstellen
• Jitse Kok
• Procesmanager Control
• Formele controle,
• Materiële controle
• Fraude detectie
• Zowel schade als polis
2
3. Inhoud
1. Waarom controle?
2. Aspecten van de verevening
3. Wettelijke vereisten
4. Hoe controleren we
5. Ontwikkelingen (toekomst)
3
4. 1. Waarom Controle?
- Verantwoording afleggen aan
NZa over rechtmatigheid
zorguitgaven
- Niet rechtmatige kosten mogen
niet ten laste van de
zorgverzekeringswet gebracht
worden
- Toename druk van VWS en
toezichthouders
4
5. 2. Aspecten van de verevening
Achtergrond vereveningsmodel
• Private zorgverzekering, met
publieke randvoorwaarden:
• Wettelijk pakket
• Acceptatieplicht
• Verbod op premiedifferentiatie
• Combinatie van
acceptatieplicht en verbod op
premiedifferentiatie vereist
goed werkend model
5
6. 2. Aspecten van de verevening (vervolg)
Financieringsstromen (2011):
rijksbijdrage
verzekerden 18-
5% vereveningsfonds
2,3 mld ex-post verrekening
rekenpremie:
50%
inkomensafh. 14,3 mld
bijdrage
werkgevers 19,8 mld ex-ante budget:
34,3 mld
nominale premie 18+:
verzekerde 45% zorgverzekeraar
- rekenpremie (~€ 1.088/vrz): 14,3 mld
- opslag (~€ 123/vrz) : 1,6 mld
34,3 mld
zorguitgaven
Idealiter:
Verschillen in nominale premies worden verklaard door verschillen in efficiency van
bedrijfsvoering/inkoop, niet door gezondheidsverschillen tussen portefeuilles.
6
7. 2. Aspecten van de verevening
Normbedragen 2011:
Mannen Vrouwen
LEEFTIJD:
0 -jarigen 3,133 2,692
~ 5-jarige klassen (20x)
1 - 4 jr 1,190 1,041
5 - 9 jr 1,149 1,030
GESLACHT: 10 - 14 jr 1,047 1,029
man, vrouw 15 - 17 jr 1,079 1,201
18 - 24 jr 1,080 1,444
25 - 29 jr 1,138 2,047
O.b.v. opgaves verzekeraars
30 - 34 jr 1,169 2,154
35 - 39 jr 1,226 1,748
40 - 44 jr 1,278 1,489
45 - 49 jr 1,395 1,597
50 - 54 jr 1,550 1,740
55 - 59 jr 1,799 1,878
60 - 64 jr 2,015 2,030
65 - 69 jr 2,465 2,336
70 - 74 jr 2,875 2,664
75 - 79 jr 3,298 2,993
80 - 84 jr 3,508 3,186
85 - 89 jr 3,641 3,301
90 jr e.o. 3,711 3,256
Totaal bedrag alle deelbudgetten
7
8. 2. Aspecten van de verevening (4)
Normbedragen 2011:
DKG (Diagnose Kosten Groep):
geen DKG -107
Identificeren groepen chronische DKG 1 1,780
en/of zeer ernstig zieken DKG 2 2,226
(intramuraal) met gemiddeld hogere DKG 3 2,772
voorspelbare totale ziektekosten DKG 4 3,717
DKG 5 5,390
Gebaseerd op DBC-prestatiecodes.
DKG 6 4,497
~ 2% verzekerden met DKG DKG 7 6,174
DKG 8 6,056
O.b.v. dbc-declaraties verzekeraars. DKG 9 6,738
DKG 10 7,764
DKG 11 10,820
DKG 12 10,191
DKG 13 15,707
Totaal bedrag alle deelbudgetten
8
9. 3. Wettelijke vereisten
• Formele controle
• Tarief
• Pakket
• Materiële controle
• Daadwerkelijke levering
Is de gedeclareerde zorg
geleverd
• Doelmatigheid
Is de geleverde zorg ook de zorg
die noodzakelijk was gezien de
situatie van de verzekerde.
9
12. 3. Wettelijke vereisten (vervolg)
• Stand van de wetenschap en
praktijk
• Richtlijn conform handelen
• Wettelijke indicatievereisten
• Behandelingen van
plastisch chirurgische aard
• Dure intramurale
geneesmiddelen, die op
de beleidsregel staan
12
13. 3. Wettelijke vereisten (vervolg)
• Uitvoeringstolerantie 100%
• Controletolerantie 95% / 97%
• Op verzekerde niveau alles
correct vastleggen
• Ook correcties juist en tijdig en
volledig verantwoorden
13
14. 4. Hoe controleren we
• Risicomatrix en risicoanalyse is
basis van de controle
• Controle is per segment
ingestoken (GGZ, MSZ,
Huisartsen)
• Systeemcontroles
• Achteraf controles
• Fraudedetectie
14
15. 5. Ontwikkelingen
• Alleen goede declaraties declareren
versimpelt het proces verleg het
controleproces naar het zorgveld
daar waar mogelijk
• In samenwerking met andere
zorgverzekeraars in ZN verband
risico’s benoemen
• Verschuiving van formele controle
naar materiële controle
• Schadelastbeheersing is voor de
betaalbaarheid van de zorg
essentieel
15
