Pla application form ukr_

1. Анкета-заявка
для участі у «Академії політичного лідерства 2016»
Прізвище, ім’я:
Дата народження: (д,м,р; вік
років)
Контактний телефон,
E-mail:
Місто/селище/область де Ви
працюєте:
Організація, інституція де Ви
працюєте:
Будь ласка оберіть варіант який найбільше Вам підходить:
Я є громадський активіст (вказати назву організації)____________________________________
Я є активіст політичної партії (вказати назву партії)_____________________________________
Я депутат місцевої ради (вказати якої ради)___________________________________________
Інше _____________________________________________________________________________
Будь ласка, дуже коротко дайте відповіді на наступні запитання
Опишіть Ваш досвід роботи (громадська/політична/депутатська діяльність) вказуючи назву
організацій/установ.
Опишіть досвід роботи у виборчих кампаніях (якщо такий є)
Опишіть досвід співпраці з органами місцевої влади (якщо такий є)
Зазначте найвагоміші досягнення в громадській/політичній/депутатській діяльності.
Чому Ви бажаєте пройти навчання у «Академії політичної освіти 2016»? Зазначте Вашу мотивацію?
Page 1 / 2

2. Чи було би Вам цікаво брати участь у навчальних поїздках за кордон, які організовує МРІ? Чи є у
Вас закордонний паспорт та відкрита Шенгенська віза?
Так, було би цікаво. Я маю закордонний паспорт
Так, було би цікаво. Я маю закордонний паспорт і відкриту Шенгенську мультивізу.
Так, було би цікаво. Я не маю закордонного паспорта.
Ні, не цікаво брати участь.
Інше
Будь ласка, зазначте двох людей які готові Вам надати рекомендації, включаючи ПІБ, посаду та
місце роботи, телефон , е-мейл
1.
2.
Звідки ви дізнались про програму «Академія політичного лідерства»?
1. Соціальні мережі (Facebook, Vkontakte, Twitter), яка саме вказати?_______________________
2. Сайти оголошень, який саме вказати?_______________________________________________
3. Інше___________________________________________________________________________
Даю згоду на використання та обробку своїх персональних даних.
Дата_______________ Підпис_____________
Page 2 / 2