1. P E T U N J U K PENGISIAN
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS TAHUN 2013
- PENULISAN DENGAN HURUF BALOK,
- MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM
- TEMPELKAN PAS PHOTO ANDA PADA TEMPAT
YANG TERSEDIA
I. DATA UTAMA
1. NIP Baru
Tulislah NIP Baru Anda secara jelas dan benar ke dalam kotak yang tersedia
NIP baru harus terdiri dari 18 angka, ditulis tanpa spasi, contoh: 197106052006041017
2. NIP Lama
NIP Lama terdiri dari 9 Angka, ditulis tanpa spasi, contoh : 140357810
3. Nama
Tulislah nama Anda ke dalam kotak yang tersedia tanpa Gelar
4. Gelar Depan dan Gelar Belakang
Tulislah Gelar Depan dan Gelar Belakang Pendidikan Anda yang telah mendapat pengakuan gelar.
5. Tempat Lahir
Tulislah Provinsi dan Kab/Kota tempat lahir Anda
6. Tanggal Lahir
Tulislah tanggal, bulan, tahun kelahiran Anda, ditulis tanpa spasi, Contoh : 17081990.
7. Agama
Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Anda anut
8. Jenis Kelamin
Lingkarilah nomor jawaban tentang jenis kelamin Anda
9. Status Perkawinan
Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Anda
10. Email
Tulislah alamat email Anda yang masih aktif
11. Alamat
Tulislah alamat tempat tinggal Anda secara lengkap disertai dengan kode pos.
12. No.Telpon/ HP
Tulislah Nomor Telepon Rumah atau HP yang Anda miliki dengan benar
13. Jenis Kepegawaian
Lingkarilah nomor jawaban tentang jenis kepegawaian Anda.
14. Kedudukan PNS
Lingkarilah nomor jawaban tentang kedudukan hukum Anda sebagai PNS saat ini.
15. Status Pegawai
Lingkarilah nomor jawaban tentang status kepegawaian Anda
16. TMT CPNS dan TMT PNS
Tulislah Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan Anda sebagai CPNS dan TMT PNS, ditulis tanpa spasi, contoh : 01122000
17. Tingkat Pendidikan Awal Sebagai Dasar Pengangkatan CPNS
Lingkarilah nomor jawaban Anda tentang tingkat pendidikan awal sebagai dasar pengangkatan CPNS
18. Tingkat Pendidikan Akhir
Lingkarilah nomor jawaban Anda tentang tingkat pendidikan akhir Anda saat ini .
19. Diklat Struktural
Lingkarilah nomor jawaban tentang diklat struktural terakhir Anda, kemudian tuliskan tahun kelulusan Anda dari Diklat tersebut
20. Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus
Tulislah pendidikan terakhir Anda lengkap dengan bidang/jurusan pendidikan tersebut, dan tahun lulus
II. POSISI DAN JABATAN
1. Instansi Induk
Di tulis Pemerintah Kabupaten Kapuas
2. Unit Organisasi
Tulislah secara lengkap nama Unit Organisasi tempat Anda bekerja saat ini.
Misalnya : Operator Komputer pada Subid.Data Pegawai, maka penulisannya adalah Subid. Data Pegawai Bidang Administrasi
Kepegawaian BKPPD Kab.Kapuas
3. Jenis Jabatan
Lingkarilah Jenis Jabatan Anda
4. Nama Jabatan Struktural
Tulislah Nama Jabatan Struktural Anda saat ini. ,
5. Eselon dan TMT Eselon
Tulislah Nama Eselon dan TMT Eselonnya ditulis tanpa spasi, contoh : eselon IV a, TMT 17072012
6. Jabatan Fungsional tertentu dan TMT Jafung
Tulislah Nama Jabatan fungsional tertentu Anda dan TMT nya ditulis tanpa spasi, contoh: Perawat Pelaksana, TMT 01042012
7. Jab.Fungsional Umum dan TMT Jafung.Umum
Tulislah Nama Jabatan fungsional Umum Anda dan TMT nya, Contoh Agendaris pada Subag.Tata Usaha BKPPD, TMT. 01012005
8. Gol.Ruang Awal serta TMT Gol. Ruang Awal
Tulislah TMT Gol.Ruang Anda pertama kali Pengangkatan dan Tulislah TMT nya. Contoh IIIA, TMT : 01122005 ditulis tanpa spasi
9. Gol.Ruang Akhir serta TMT Gol. Ruang Akhir
Tulislah TMT Gol.Ruang Akhir Anda dan Tulislah TMT nya. Contoh IIIC, TMT : 01102009, ditulis tanpa spasi
10. Gaji Pokok Baru dan Masa Kerja Tahun dan Bulan
Tulislah Gaji Pokok baru Anda beserta masa kerja tahun dan bulannya, sesuai daftar gaji,
PERSIAPAN SEBELUM PENGISIAN FORM PUPNS 2013
1. Siapkan terlebih dahulu dokumen pendukung untuk pengisian formulir PUPNS 2013 supaya tidak keliru
Yaitu : Foto Ukuran 3x4 1 lembar (warna/hitam putih), Karpeg, SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, Ijazah Pendidikan
Awal, Ijazah Pendidikan Terakhir, Ijazah Pendidikan Profesi, SK Jabatan Struktural/Fungsional, Sertifikat Diklatpim,
SK Mutasi/Pindah Kerja, Sertifikat/Piagam Penghargaan, Sertifikat Kursus, Kartu Askes, Kartu Taspen, NPWP,
KTP/SIM/Passport, Akte Cerai, Akte Kelahiran, Akte Meninggal, Karis/Karsu, Sertifikat Prajabatan (STTPL),
2. Siapkan Pensil dan penghapus untuk menulis sebelum ditulis dengan ballpoint
3. Formulir dapat difotokopi bila kurang atau ada keliru dalam pengisian

2. III. DATA LAINNYA
1. Nomor Seri Karpeg
Tulislah nomor seri Karpeg Anda, contoh : J - 067864
2. Nomor Seri Karis/Karsu
Tulislah nomor seri Karis/Karsu Anda
3. Akte Kelahiran
Tulislah Nomor Surat Akte Kelahiran Anda dan Tanggalnya
4. No. ASKES
Tulislah Nomor kartu ASKES Anda, ditulis tanpa spasi, contoh : 0000117767687
5. No. TASPEN
Tulislah Nomor kartu TASPEN Anda, ditulis tanpa spasi
6. No. NPWP
Tulislah Nomor NPWP Anda dan Tanggalnya
7. Golongan Darah
Tulislah Golongan Darah Anda dengan benar, contoh : O
IV. RIWAYAT GOLONGAN
1. Tulislah Riwayat Golongan Anda, Tulis TMT nya, Masa Kerja Golongan dalam Tahun dan Bulan, Nomor SK dan Tanggalnya serta nomor
Persetujuan BKN dan Tanggal Persetujuan BKN
V. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tulislah riwayat pendidikan Anda mulai SD sampai dengan Perguruan Tinggi: Yaitu nama sekolah/perguruan tinggi, Tingkat pendidikan,
Nama Fakultas/Prodi/Jurusan/minat. Contoh: Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat Jurusan
Manajemen Pelayanan Kesehatan,
Apabila terdapat lebih dari 1 lulusan tingkat pendidikan yang sama, maka tulislah pendidikan yang telah mendapat pengakuan gelar,
ditulis dalam kolom Blok Catatan , misal S1 nya ada 2 : ekonomi dan hukum, ditulis dalam blok Catatan
2. Nomor Ijazah dan Tanggal/Tahun Lulus
Tulislah Nomor Ijazah Anda dan Tanggal/bulan/tahun lulus
3. Nama Kepala Sekolah/Ketua/Direktur/Dekan/Rektor
Tulislah Nama Kepala Sekolah/Ketua/Direktur/Dekan/Rektor Anda yang tertera di ijazah
VI. RIWAYAT JABATAN
1. Nama Jabatan
Tulislah Nama Jabatan Struktural/fungsional tertentu/fungsional umum Anda
2. Instansi
Tulislah Nama instansi Anda Saat Menjabat
3. Unit Kerja
Tulislah nama Unit Kerja tempat saat menjabat
4. Nomor SK dan Tanggal SK
Tulislah nomor SK dan Tangga/bln/tahun
5. TMT dan Eselon
Tulislah TMT Jabatan Anda dan Eselonnya bagi pejabat Struktural
VII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
1. Nama Diklat Struktural
Tulislah Nama Diklat Struktural terakhir yang Anda Ikuti, Nomor Sertifikat dan tangga/bln/tahunnya dan jumlah Jam pelajarannya.
VIII. KELUARGA
AYAH
1. Nama Gelar Depan Gelar Belakang
Tulislah Nama Ayah Anda beserta gelarnya
2. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir
Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Ayah Anda
3. Agama
Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Ayah Anda anut
4. Email
Tulislah alamat email Ayah Anda
5. Status Perkawinan
Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Ayah Anda
6. Status Hidup
Lingkarilah nomor jawaban tentang status hidup Ayah Anda
7. No Telpon/HP
Tulislah Nomor Telepon Rumah atau HP yang Ayah Anda miliki dengan benar
8. Alamat
Tulislah alamat tempat tinggal Ayah Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota dari
alamat tersebut
IBU
1. Nama Gelar Depan Gelar Belakang
Tulislah Nama Ibu Anda dengan Gelarnya
2. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir
Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Ibu Anda
3. Agama
Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Ibu Anda anut
4. Email
Tulislah alamat email Ibu Anda
5. Status Perkawinan
Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Ibu Anda
6. Status Hidup
Lingkarilah nomor jawaban tentang status hidup Ibu Anda
7. No Telpon/HP
Tulislah Nomor Telepon Rumah atau HP yang Ibu Anda miliki dengan benar
8. Alamat
Tulislah alamat tempat tinggal Ibu Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota dari alamat
tersebut

3. ISTERI/SUAMI
1. Nama
Tulislah Nama Suami/Isteri Anda
2. Gelar Depan Gelar Belakang
Tulislah gelar depan dan gelar belakang pendidikan Suami/Isteri Anda
3. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir
Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Suami/Isteri Anda
4. Agama
Tulislah agama yang Suami/Isteri Anda anut
5. Email
Tulislah alamat email Suami/Isteri Anda
6. Alamat
Tulislah alamat tempat tinggal Suami/Isteri Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota
dari alamat tersebut
7. No Telpon/HP
Tulislah Nomor Telepon Rumah atau HP yang Suami/Isteri Anda miliki dengan benar
8. Status Perkawinan
Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Anda
9. Akte Perceraian
Tulislah No Surat serta tanggal Akte perceraian Anda
10. Akte Kelahiran
Tulislah Nomor serta tanggal Akte Kelahiran Suami/Isteri Anda miliki dengan benar
11. Akte Meninggal
Tulislah Nomor serta tanggal Akte meninggal Suami/Isteri Anda dengan benar
12. No.NPWP dan Tanggal NPWP
Tulislah Nomor dan tanggal NPWP Suami/Isteri Anda dengan benar
13. Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama
Tulislah Nama Suami/Isteri Anda Jika PNS
14. NIP Suami/Isteri Anda
Tulislah NIP Suami/Isteri Anda
ANAK
1. Nama
Tulislah Nama Anak Anda dengan Gelarnya
2. Tempat Lahir
Tulislah Tempat Lahir Anak Anda
3. Tanggal Lahir
Tulislah tanggal lahir anak Anda
4. Jenis Kelamin
Tulislah Jenis Kelamin Anak Anda
5. Pendidikan
Tulislah Pendidikan Terakhir Anak Anda
6. Pekerjaan
Tulislah Nama Pekerjaan Anak Anda
7. Agama
Tulislah agama yang Anak Anda anut
8. Status Perkawinan
Tulislah Status Perkawinan Anak Anda : Kawin, Belum Kawin, Janda/Duda
9. Status Hidup
Tulislah status Hidup Anak Anda : Hidup atau Meninggal
10. Status Anak
Tulislah status Anak Anda : AK ; Anak Kandung, AA ; Anak Angkat, AT ; Anak Tiri
11. Alamat
Tulislah alamat tempat tinggal Anak Anda
12. Nomor Telpon/HP
Tulislah No Telepon / HP anak Anda
XVIII. KURSUS
1. Nama Kursus
Tulislah nama kursus yang Anda ikuti
2. Lamanya Kursus/Jumlah Jam
Tulislah lama kursus atau jumlah Jam kursus yang Pernah Anda ikuti
3. No. Sertifikat
Tulislah Nomor sertifikat kursus yang Anda ikuti
4. Tanggal Sertifikat Kursus
Tulislah tanggal sertifikat pada kursus yang Pernah Anda ikuti
5. Institusi Penyelenggara
Tulislah nama Institusi penyelenggara kursus Yang Anda Ikuti
XIV. PENGHARGAAN
1. Nama Penghargaan
Tulislah nama Penghargaan yang Anda terima
2. No Surat Keputusan
Tulislah Nomor Surat Keputusan dari Penghargaan yang Anda terima
3. Tanggal Surat Keputusan
Tulislah Tanggal Surat Keputusan dari Penghargaan yang Anda terima
4. Nama Pemberi Penghargaan
Tulislah Nama Pemberi Penghargaan

4. Blok Catatan :
Tulislah jawaban Anda pada blok catatan apabila ada hal-hal yang tidak muat di kolom jawaban yang tersedia pada pertanyaan-pertanyaan tersebut di
atas.
Penutup
a. Baca dan teliti kembali formulir yang telah Anda isi, apabila telah benar kemudian tuliskan tanggal, bulan Anda mengisi formulir tersebut, dan
selanjutnya bubuhkan tanda tangan Anda pada tempat yang tersedia lengkap dengan Nama/NIP baik dalam formulir maupun pada lembar tanda bukti
peserta PUPNS 2013.
b. Tempelkan pas photo Anda pada kotak yang tersedia dihalaman 1 sebanyak 1 lembar ukuran 3x4 cm. (boleh hitam putih maupun berwarna),
dibelakang pas photo tersebut Anda tuliskan nama dan NIP.
c. Sampaikan formulir yang telah Anda isi dan tandatangani tersebut kepada atasan Anda atau pejabat yang berwenang mengetahui/menyetujui formulir
yang telah Anda isi untuk diteliti dan di tandatangani baik pada halaman akhir formulir maupun pada lembar tanda bukti peserta PUPNS 2003 lengkap
dengan Nama/NIP sebagai bukti bahwa atasan tersebut telah mengetahui/menyetujui data yang tertulis didalam formulir tersebut.
d. Setelah formulir atas nama Anda tersebut mendapat tandatangan dari atasan, atau pejabat yang berwenang, gunting/potonglah tanda bukti peserta
PUPNS tahun 2013 untuk Anda simpan, kemudian formulir PUPNS tersebut serahkan kembali kepada atasan Anda/pejabat yang berwenang.
Dokumen lampiran yang wajib dikumpul dalam Map Snelhecter adalah :
1. Foto ukuran 3 x 4 1 lembar ( warna / Hitam putih)
2. Fotokopi Sertifikat Prajabatan/STTPL
3. Fotokopi Karpeg
4. Fotokopi Konversi NIP
5. Fotokopi SK CPNS
6. Fotokopi SK PNS
7. Fotokopi SK Pangkat Terakhir
8. Fotokopi Ijazah Pendidikan Terakhir
9. Fotokopi SK Jabatan Struktral/ Fungsional terakhir
10. Fotokopi Sertifikat Diklatpim/sejenisnya (apabila ada)
11. Fotokopi Karis/Karsu
12. Fotokopi Kartu Taspen
13. Fotokopi Sertifikat Kursus (apabila ada)
14. Fotokopi Sertifikat Penghargaan (apabila ada)