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PCCM 患者中心の医療の方法 .pptのスライドです。専攻医向けに作ったものになります。
- 2. Who am I ？
- 5. 患者中心の 医療の方法
- 13. 「疾患中心の医療」と「患者中心の医療」 J R Coll Gen Pract. 1969 May;17(82):269-76. 1969年にE.balint が「患者中心の医療」という言葉を（多分）論文として初めて 用いている。 彼によると医療の考え方 medical thinkingには2つの方法があり、 一つは「疾患中心の医療 illness-centered medicine」、 そしてもう一つが「患者中心の医療 patient-centered medicine」である。
- 14. 「疾患中心の医療」でない医療の考え方としての 「患者中心の医療」 北星学園大学大学院論集 16(4) 83-101 2013年 医師が「何」を対象に医療を考えるかが焦点。かつては疾患中心だったのを、患 者全体で考えましょうというのが「患者中心の医療」。 患者自身（当事者）が中心になって、医療を考えているわけではない。
- 19. Freeman TR(2016). McWhinney’s Textbook of Family Medicine. Oxford University Press. を元に作成 McWhinneyによる、患者経験の抽象化の段階 患者の知 覚や感情 患者が表出する 訴え・感情・解 釈 医師による診 断、臨床評価 例：心電図 診療記録 言語化以 前 二次抽象化 三次抽象化 四次抽象化 五次抽象化 患者の経 験 表現された Illness 例：Disease （臨床診断） Disease （確定診断） ICD code 抽象化：ある特徴に注目し、ほかを無視する。一般化
- 20. Freeman TR(2016). McWhinney’s Textbook of Family Medicine. Oxford University Press. を元に作成 McWhinneyによる、患者経験の抽象化の段階 患者の知 覚や感情 患者が表出する 訴え・感情・解 釈 医師による診 断、臨床評価 例：MRI検査 診療記録 言語化以 前 二次抽象化 三次抽象化 四次抽象化 五次抽象化 患者の経 験 表現された Illness 例：Disease （臨床診断） Disease （確定診断） ICD code 患者の経験と 表現されたIllnessは 究極的には一致しない。
- 21. Freeman TR(2016). McWhinney’s Textbook of Family Medicine. Oxford University Press. を元に作成 患者の知 覚や感情 患者が表出する 訴え・感情・解 釈 医師による診 断、臨床評価 例：MRI検査 診療記録 言語化以 前 二次抽象化 三次抽象化 四次抽象化 五次抽象化 患者の経 験 表現された Illness 例：Disease （臨床診断） Disease （確定診断） ICD code McWhinneyによる、患者経験の抽象化の段階 DiseaseはIllnessを医学的・ 生物学的に三次抽象化した もの。 並列のものではなく、層 （レイヤー）が異なる。
- 22. Freeman TR(2016). McWhinney’s Textbook of Family Medicine. Oxford University Press. を元に作成 三次抽象化はDiseaseだけじゃない 患者の知 覚や感情 患者が表出する 訴え・感情・解 釈 医師による診 断、臨床評価 例：MRI検査 診療記録 言語化以 前 二次抽象化 三次抽象化 四次抽象化 五次抽象化 Patient experience 表現された Illness 例：Disease （臨床診断） Disease （確定診断） ICD code
- 23. https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=11590 より画像引用 いわゆる「FIFE」 患者経験（医師解釈） General resistance resourses Personal health resources Sense of coherence(SOC) 西洋医学的診断 東洋医学的診断 個人ライフサイクル 家族ライフサイクル など
- 24. 葛西龍樹, マクウィニー家庭医療学 上巻（2013）, ぱーそん書房 . 抽象化された患者経験（医師解釈） の例
- 25. 葛西龍樹, マクウィニー家庭医療学 上巻（2013）, ぱーそん書房 . 病気とは「日常生活がコン トロールできる感覚」を減 退させるものだ。 ＊SOCの「処理可能感」
- 26. 葛西龍樹, マクウィニー家庭医療学 上巻（2013）, ぱーそん書房 . 特定の疾患にはStigma（偏見）がつきまとう。 例） てんかん→精神病 癌→死の病気 エイズ→性的にふしだらな人がかかる病気 肥満→自己管理能力が低い人
- 29. ポジショナリティPositionality 「経験的概念としての「ポジショナリティ」の実証 的研究」研究報告書 ポジショナリティ・ポリティクス序説, 法學研究 : 法律・政治・社会 (Journal of law, politics, and sociology). Vol.89, No.2 (2016. 2) ,p.317- 341 ジェンダー論や戦争責任論などの文脈から論じられてきた概念。 「帰属する集団によって規定される個人の政治的位置性」 医師患者関係がうまくいかないとき、ポジショナリティの違いがその原因の一つ かもしれない。
- 30. ポジショナリティの例 医師 と 患者・他職種 権威勾配 男性 と 女性 日常的な抑圧 セクシュアルマイノリティ と シスジェンダー/ヘテロセクシュアル（性自認 と身体的性が一致し、異性への性的志向を持つ） ケア機会の減少 日本人 と 外国人 言語や文化の違い
- 31. https://www.amazon.co.jp/dp/B00APR9D7Y?tag=booklogjp-default- 22&linkCode=ogi&th=1&psc=1 分人 人は自分のことを”個人Individual”とい う単一の存在で規定しがちであるが、 実態とは異なる。 人はその時々のシチュエーションに応 じてその都度”分人Dividual”を無意識に 発生させて対応している。 同じ患者であっても、異なる医師・他 職種が相対した場合には、得られる情 報は変わりうる。
- 32. ポジショナリティと分人 まとめ 患者から得られる情報は、医師患者関係により異なる。 患者からどう見られているかにより、得られる情報が変わる。 同じ患者であっても、異なる医師・他職種が相対した場合には、得られる情報は 変わりうる。
- 35. https://bc-liber.com/blogs/fd3bb7513954 哲学の本 人間は退屈になると過去の記憶を参照 し、内的な痛みが発生する。 それに耐えられないから、気晴らしを 行う。 気晴らしの中には、喫煙や飲酒などの 不健康な行動も含まれる。
- 36. https://ichikateiiryou.hatenablog.com/entry/2022/09/08/160634 哲学の本② 中動態とは、主語が過程の内部にある もの。例：「欲する」「成長する」 依存症は能動的になるのでも、受動的 にさせられるのでもなく、その間にあ る。 依存症を能動で語ろうとするとき、そ こには自己「責任」のニュアンスが含 まれる。
- 38. https://www.amazon.co.jp/%E8%A1%80%E3%81%AE%E8%BD%8D-1- %E3%83%93%E3%83%83%E3%82%B0%E3%82%B3%E3%83%9F%E3%83%83%E3%82%AF%E3 %82%B9-%E6%8A%BC%E8%A6%8B-%E4%BF%AE%E9%80%A0/dp/4091896235 漫画 毒親が主題の漫画。 小児期の壮絶な体験（Adverse Childhood Experiences（ACE））が、 その後に何をもたらすのか。 フィクションはケーススタディ。
- 41. 患者中心の医療は、「医師」が何を対象とするかにおけるパラダイムシフトであ り、当事者性に関しては含まれていない。 DiseaseもIllnessも患者経験の抽象化の一つに過ぎない。患者経験を完全に理解す ることはできないが、多様な角度から抽象化を試みることで、その経験への理解 をより近づけていくことができるのではないか。 PCCMはあくまで「医師」の目線での抽象化であり、医師患者のpositionalityの違 いや患者の分人のことを踏まえると、あくまで部分的真実であることは留意すべ きである。 その抽象化は、医学と一見関係ない分野からでも学べることは多い。医学以外の 分野も興味があることは勉強すると、医療を行う上で後々Connecting the dotsで きるかもしれない。
Editor's Notes
- 最初はまじめな話 後半はおまけ 中田敦彦 ロジャーフェデラー ３歳女児 肺炎 ９０歳老夫婦 お薬の管理が怪しくなってきて
- Kindleに奴隷のように金を貢いでいるやつ
- 家庭医がどんな風に患者さんを診察するか 「人にやさしくしましょう」みたいな標語っぽいけど、違う
- フレームワーク
- 土地の持つ 色 におい 音 などを捨てて、地図は作られる
- 締め付けられる感覚、心窩部から熱いものがせりあがってくる感覚、息苦しさ →胸が痛い、吐き気がする、息苦しい →心筋梗塞 →STEMI
- 今朝からなんとなくだるくて寒気がして、のどの違和感もある。コロナかなぁ？検査痛いからやだけど受けなきゃだよなぁ。職場休まなきゃだな、上司に連絡したら嫌そうな顔されるかなぁ。子供も濃厚接触者になるから学校休ませなきゃ・・・ 新型コロナウイルス感染症 軽症
- 例 GRR Personal health resource
- 病気になると、思うように体が動かせない 左腕神経叢麻痺の話
- お医者様 説得への応じ具合 不正入試問題 僕らは受かってなかったかも 2019年9月、金沢医科大学は2020年度入試からは同学医学部の卒業生の子供のみを対象とした定員7名の「卒業生子女入試」を新設すると発表[25] TGトランスジェンダーの24％が医療現場での差別を経験し、19％ が診療拒否を受けている。
- 八方美人 マチネの終わりに ある男
- フレームワーク
- 宮野 乳癌末期 入院患者