1. 1
K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T
Ernærings rolle i fysisk rehabilitering med
og uden fysisk træning
Klinisk Ernæring
Institut for Idræt og Ernæring, Københavns Universitet
Charlotte Maaholm Kræmer (hzv838)
30.04.2015
7,5 ECTS

2. 2
INDHOLD
INDLEDNING.........................................................................................................................................3
ERNÆRING OG FYSISK REHABILITERING ..............................................................................................4
MAKSIMAL EFFEKT AF ERNÆRING...................................................................................................7
BEHOVSVURDERING.....................................................................................................................8
PROTEININDGIFT..........................................................................................................................8
MOTIVATION................................................................................................................................8
ERNÆRING OG FYSISK TRÆNING I REHABILITERING ...........................................................................9
ALTERNATIVER TIL FYSISK TRÆNING..............................................................................................12
STEROIDHORMONER..................................................................................................................12
MEGESTROL ACETATE................................................................................................................13
VÆKSTHORMONER ....................................................................................................................13
DISKUSSION........................................................................................................................................14
KONKLUSION......................................................................................................................................16

3. 3
INDLEDNING
Ældre mennesker (> 65 år) er karakteriseret ved at have en aldersbetinget reduceret muskelmasse,
styrke og funktionsevne. Dette skyldes ændringer i metabolismen, der omfatter en hæmmet
muskelanabolisme og en øget muskelkatabolisme (Lang, et al., 2010). Indlæggelse blandt denne
patientgruppe er desuden forbundet med signifikante ændringer i kropssammensætningen grundet et
accelereret tab af muskelmasse (Alley, et al., 2010). Dette skyldes, at kirurgiske eller svært syge
patienter vil være præget af en stressmetabolisk tilstand, der omfatter en øget proteinkatabolisme,
insulinresistens, anabolsk resistens og anoreksi. Dette i sig selv kan medføre fysisk svækkelse hos
patienten, formentlig afhængig af graden af vægttabet (Ingerslev, et al., 2002). Den indlagte ældre
patient er således i særlig grad i risiko for vægttab og tab af funktionsevne.
Blandt ældre mennesker udskrevet fra hospitalet tyder det på, at de, der kommer hjem til et tomt
køleskab, har større risiko for at blive genindlagt inden for den efterfølgende måned (Arvanitakis, et
al., 2008). Desuden tyder det på, at et ernæringstilskud efter udskrivelse har positive effekter på
genindlæggelsesraten (Beck, et al., 2013). Et tilstrækkeligt energi- og proteinindtag må således
forventes at være fundamentalt i den behandling, der har til formål at forbedre den fysiske
rehabilitering af patienten (Jensen og Hessov, 2000). Hvor stor en effekt, der kan forventes af et
ernæringstilskud sammenlignet med ernæring i kombination med fysisk træning, er dog ikke
velundersøgt. Det forventes, at der er en øvre grænse for, hvad der, i forhold til den fysiske
rehabilitering, kan opnås alene gennem ernæring. I kombination med fysisk træning kan det tænkes,
at man kan forvente en større effekt. I denne forbindelse kan der til gengæld sættes spørgsmålstegn
ved hvilken form for fysisk træning, der er mest gavnlig for den ældre patientgruppe, hvad det kræver
af patienterne, samt hvilken ernæring der kan optimere effekten af den fysiske træning.
I forhold til Sundhedsstyrelsens definition af rehabilitering (Indenrigs-og Sundhedsministeriet,
2011) vil fokus i denne opgave rettes mod, hvordan den fysiske rehabilitering kan påvirkes gennem
henholdsvis ernæring og fysisk træning efter udskrivelse blandt den ældre patientgruppe. Der ses
således bort fra de kognitive funktioner.
Formålet med denne opgave er derfor at undersøge, om det er ernæring, fysisk træning eller en
kombination af disse, der kan forventes at have den bedste effekt på den fysiske rehabilitering
blandt ældre mennesker udskrevet fra hospitalet. Desuden forsøges det klarlagt, hvordan ernæring i
kombination med fysisk træning kan påvirke den fysiske rehabilitering, herunder hvilke former for
fysisk træning, der vil være at foretrække i denne patientgruppe samt hvilke krav det sætter til
ernæring. Til sidst vil effekten af alternative metoder til fysisk træning vurderes.

4. 4
ERNÆRING OG FYSISK REHABILITERING
Fysisk rehabilitering måles typisk gennem vægt og funktionsevne. Funktionsevne måles gennem
håndgribestyrke, chair-stand-test, trappegang, forskellige former for muskelstyrketests eller gennem
et spørgeskema omkring den daglige aktivitet.
Den forventede effekt af ernæring på funktionsevne, uden inddragelse af fysisk aktivitet, har
formentlig en øvre grænse. Uden fysisk træning er det ikke muligt at stimulere dannelsen af nye
enzymer og proteiner. Derimod ligger muligheden i at opnå en maksimal udnyttelse af den
eksisterende metaboliske kapacitet. En forbedring af funktionsevnen vil således skyldes en bedre
udnyttelse af den eksisterende muskelkapacitet, og ikke en øget muskelmasse. Forbedringerne bør
derfor primært opfattes som en bedre koordinations- og reaktionsevne hos patienten. Når patienten
gennem ernæring har opnået denne såkaldt maksimale udnyttelse, vil det formentlig ikke være muligt
at opnå yderligere forbedringer udelukkende gennem ernæring.
Evidensen bag effekten af ernæring på den fysiske rehabilitering er mangelfuld, idet de relativt få
eksisterende studier er præget af utilstrækkelige design samt for få forsøgsdeltagere. På trods af dette
har et ernæringstilskud vist sig at øge både vægten og energi- og proteinindtagelsen blandt
gastrointestinalopererede patienter udskrevet fra hospitalet (Lidder, et al., 2009). Desuden har man
set positive effekter af et proteintilskud, med et dagligt indhold på 400 kcal og 30 g protein, på
muskelmasse blandt fejlernærede indlagte ældre (Bos, et al., 2001). Ved en gennemgang af de
eksisterende studier forsøges det klarlagt, hvor stor en effekt man har set udelukkende ved ernæring
blandt den ældre patientgruppe udskrevet fra hospitalet. Der vil i det følgende udelukkende inddrages
relevante endepunkter for denne opgave.
I et randomiseret, kontrolleret forsøg har Edington et. al. (2004) undersøgt effekten af et
ernæringstilskud til fejlernærede ældre udskrevet til hjemmet. Forsøget forløb prospektivt over en
periode på 8 uger, med start en uge efter udskrivelse fra hospitalet. 100 patienter (45 mænd) med en
gennemsnitsalder på 78 år (65-95 år) blev randomiseret til en interventionsgruppe eller kontrolgruppe.
Grupperne blev randomiseret i forhold til alder, køn, mental testscore og energibehov. 82 patienter
gennemførte forsøget. Interventionen bestod i et ernæringstilskud, der havde til formål at medføre en
vægtstigning på minimum 0,5 kg om ugen. Mængden af ernæringstilskud til den enkelte patient blev
estimeret af en uddannet diætist ud fra Schofields ligning for udregning af energibehov. Derudover
blev det estimerede energibehov justeret for de enkelte deltageres kliniske tilstand. Deltagernes
energibehov blev, om nødvendigt, justeret i uge 4 i interventionsperioden.

5. 5
Kompliansen blev målt gennem kostdagbøger og optælling af uåbnede tilskudsdrikke. For at øge
denne blev deltagerne tilbudt forskellige typer drikke. Desuden blev deltagerne ugentligt opfordret til
at indtage tilskuddet gennem telefoniske samtaler med en diætist, hvilket må betragtes som en styrke
ved studiet. Kontrolgruppen modtog ikke nogen form for hjælp eller vejledning angående ernæring.
De primære endepunkter var vægt, BMI og håndgribestyrke. Disse blev målt ved baseline, efter 8
og 12 uger og efter en followup-periode på 24 uger. Som sekundære endepunkter blev energiindtaget
målt gennem en tredages kostdagbog efter uge 1 og 12.
I interventionsgruppen fandt man en signifikant stigning i kropsvægt [1,85 kg ± 3,66 kg] og BMI
[0,72 kg/m2
± 1,38 kg/m2
] mellem baseline og efter 24 uger. Der var ikke signifikante forskelle
sammenlignet med kontrolgruppen. Energiindtaget i interventionsgruppen viste sig at være
signifikant større i både uge 1 og 12, sammenlignet med kontrolgruppen. Proteinindtaget var ikke
signifikant forskelligt mellem grupperne. Det fremgår, at ernæringstilskuddet dagligt har bidraget
med i gennemsnit 342,3 kcal [0 ; 490 kcal] og 15,8 g protein [0 ; 22,2 g]. Dette svarer tilnærmelsesvis
til den forskel, der ses mellem grupperne, og det øgede energi- og proteinindtag i
interventionsgruppen må skyldes ernæringstilskuddet. En vigtig overvejelse, når der gives et
ernæringstilskud er, at det ikke bør erstatte den samme mængde energi og protein fra den øvrige kost.
Hvis dette var tilfældet ville tilskuddet ikke medføre en øget indtagelse, men blot en ændret
indtagelse. Når der samtidig ses bedre resultater med hensyn til vægt og funktionsevne hos
interventionsgruppen, tyder det på, at der reelt er en effekt af ernæringstilskuddet. Effekten er dog
ikke tilstrækkelig, da der ikke er signifikant forskel sammenlignet med kontrolgruppen.
At der ikke opnås en vægtstigning på 0,5 kg som ernæringstilskuddet blev estimeret efter, kan
skyldes enten en manglende komplians, forkert estimering af energibehovet eller manglede
vitamintilskud. Kompliansen i interventionsgruppen er ikke angivet, og det kan diskuteres, hvorledes
den subjektive metode til måling af komplians er tilstrækkelig. Forsøgsdeltagerne kan have påvirket
resultaterne, gennem overestimering af deres indtag af tilskudsdrikke i kostdagbogen, samt gennem
snyd med optællingen af de tilbageværende drikke. Det er dog svært at måle kompliansen ved
objektive metoder, idet deltagerne er udskrevet til eget hjem, og selv er ansvarlige for indtagelse af
tilskuddet. I estimeringen af patienternes energibehov fremgår det ikke, hvordan der er korrigeret for
den kliniske tilstand, hvilket kan have påvirket effekten af tilskuddet. I interventionsgruppen var den
gennemsnitlige vægt ved baseline 50,53 kg, og det gennemsnitlige proteinindtag var hhv. 78,5 g og
75,1 g ved uge 1 og uge 12. Det svarer tilnærmelsesvist til et proteinindtag på 1,5 g/kg og en
energiprocent på 16. Det tyder dog på, at indtaget har været vurderet korrekt sammenlignet med
screeningsskemaet NRS2002 (Kondrup, et al., 2003) for en patient på 50 kg, der er oppegående og
vægtvedligeholdende. En vigtig overvejelse er, at udnyttelse af et proteinindtag på 1,5 g/kg

6. 6
forudsætter en tilstrækkelig tilstedeværelse af enzymer, coenzymer og cofaktorer. Kort fortalt skyldes
dette, at de metaboliske processer ikke kan finde sted uden de rette enzymer i de rette mængder. Uden
cofaktorer og coenzymer kan processerne godt forløbe, dog ved en lavere hastighed. Det er i studiet
ikke beskrevet om deltagerne har fået tilskud, af hverken coenzymer eller cofaktorer, i form af
mineraler eller vitaminer.
En svaghed ved studiet er, at deltagerne grundet forskellige diagnoser og årsager til indlæggelse,
tilsammen danner en relativ heterogen gruppe. Dette gør det svært at kontrollere for sygdomsgraden
for de enkelte deltagere. Det er ikke muligt at konkludere, om dette har haft en signifikant effekt på
resultaterne. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdage inden forsøgets start var henholdsvis 14,5
dage [4;65] og 19,2 [3;110] i interventions- og kontrolgruppen. Selvom der ikke er signifikant forskel
mellem grupperne kan det diskuteres, hvorledes netop dette kan påvirke de øvrige resultater da flere
indlæggelsesdage kan afspejle sværere sygdomsgrad i kontrolgruppen. For at undgå denne form for
confounder kunne antal indlæggelsesdage have indgået i matchningen af de to grupper.
I et enkeltblindet, randomiseret, kontrolleret interventionsstudie af Beck et. al. (2013) har man
undersøgt effekten af individuelle samtaler med en diætist hos geriatriske patienter efter udskrivelse
fra hospitalet. 152 patienter i ernæringsmæssig risiko blev randomiseret til en kontrol- eller
interventionsgruppe. Interventionen forløb over 12 uger og bestod i tre samtaler af to timers varighed
med en diætist og en læge ved uge 1, 3 og 8 efter udskrivelse. Diætisten estimerede deltagernes
energiindtag gennem et 24-timers kostinterview og energibehovet blev estimeret ved beregning med
Schofields ligning. Deltagerne fik herefter hjælp og vejledning i, hvordan de bedst muligt kunne
opfylde deres energibehov. Kontrolgruppen modtog besøg af en læge ved uge 1, 3 og 8 efter
udskrivelsen. De primære endepunkter var genindlæggelse og død fra forsøgets start til et followup
besøg efter 12 uger. Som sekundære endepunkter blev der, ved baseline og ved uge 12 målt funktionel
status (håndgribestyrke, chair-stand test, bevægelighed og invaliditet) og ernæringsstatus (vægt, BMI,
energi- og proteinindtag) (Beck, et al., 2013).
Interventionen havde en positiv effekt på deltagernes funktionelle og ernæringsmæssige status.
Dette blev udtrykt ved en signifikant effekt på bevægelighed, vægt og energi- og proteinindtag efter
12 uger sammenlignet med kontrolgruppen. I kontrolgruppen så man en uændret ernæringsstatus og
en moderat forbedret funktionel status fra baseline til uge 12. At interventionen havde en effekt
bekræftes gennem det faktum, at interventionsgruppen havde et signifikant højere indtag af
ernæringstilskudsdrikke, sammenlignet med kontrolgruppen [40 % vs. 10 %]. Diætistsamtalerne har
således haft en effekt på indtaget af tilskudsdrikke, på trods af at det ikke var del af interventionen.

7. 7
Det tyder således på, at en stor del af den effekt, der ses på den funktionelle og ernæringsmæssige
status skyldes, at deltagerne har haft et øget indtag af tilskudsdrikke.
En styrke ved forsøget er den høje komplians til interventionen, udtrykt ved en registrering af
diætistbesøg hos deltagerne, hvor 97 % modtog tre besøg af en diætist i løbet af de 12 uger. Derimod
så man, at kun 6 % i kontrolgruppen og 9 % i interventionsgruppen modtog tre besøg af en læge.
Dette kan skyldes, at kun 82 % af deltagerne i begge grupper var interesseret i, at deres læge skulle
inddrages. Derudover var flere læger involverede i interventionsgruppen [59 %] sammenlignet med
kontrolgruppen [42 %]. En del af den effekt, der ses i interventionsgruppen, kan derved muligvis
tilskrives den højere involvering af læger og ikke udelukkende besøg fra diætisten.
En svaghed ved studiet er, at den benyttede kostregistreringsmetode ikke er valideret til netop
denne populationsgruppe. Dette kan skyldes, at et 24-timers kostinterview bygger på deltagernes
hukommelse, som kan være svækket hos den geriatriske patientgruppe. Tager man de registrerede
kostindtag og deltagernes vægtstigning i betragtning, støtter dette dog validiteten af metoden, da
vægtstigningen vurderes at matche deltagernes kostindtag.
Studierne af Edinton et. al. (2004) og Beck et. al. (2013) er usammenlignelige med hensyn til
intervention og metode. Dog inkluderer de begge geriatriske patienter og fokuserer på mange af de
samme endepunkter. At studierne er randomiserede og kontrollerede øger desuden styrken af
studierne. Det kan diskuteres om den bedste effekt opnås gennem implementering af en tilskudsdrik
eller udelukkende gennem kontakt med en diætist. Denne overvejelse tager udgangspunkt i, at
patienterne i Edington et. al. (2004) ugentligt blev opfordret til at indtage ernæringstilskuddet, og det
kan således tænkes, at det er disse samtaler, der har haft den største effekt på resultaterne. I Beck et.
al. (2013) tyder det dog på, at kontakten med en diætist har medført et signifikant større indtag af
ernæringstilskud. Konklusionen må være, at det, uanset hvordan det er opnået, er ernæringstilskuddet,
der har den afgørende effekt hos geriatriske patienter udskrevet fra hospitalet. Kontakten med
diætisten er dog ikke uvæsentlig, da dette formentlig er med til at motivere patienterne til indtagelse
af tilskuddet.
MAKSIMAL EFFEKT AF ERNÆRING
På trods af at der ikke foreligger den tilstrækkelige evidens på dette område, må det formodes, at
følgende overvejelser vil være af stor betydning for at opnå den maksimale effekt af et
ernæringstilskud efter udskrivelse på den fysiske rehabilitering.

8. 8
BEHOVSVURDERING
For at opnå den bedste effekt af et ernæringstilskud på vægt og funktionsevne må det kræve en
vurdering af den enkeltes energi- og proteinbehov. Der findes flere metoder til at foretage
behovsvurderinger af den enkelte patient. Her kan nævnes Schofields (Schofield, 1985) og Harris-
Bennedicts ligning (Harris og Benedict, 1918). Fælles for disse er, at der tages højde for patientens
køn, alder, vægt og højde, men ikke for patientens kropssammensætning eller kliniske tilstand. Den
kliniske tilstand er af særlig interesse, da udskrevede patienter typisk vil være præget af en øget
katabolisme, og energi- og proteinbehov bør korrigeres for dette. I Ernæringsscreeningsskemaet
NRS2002 (Kondrup, et al., 2003) inddrages, ud over køn, alder, vægt og højde, en justering for feber
og adipositas. Desuden benyttes tabelopslag til vurdering den kliniske tilstand, der i højere grad bør
inddrages i behovsberegningen, da en stressmetabolisk tilstand formentlig ikke altid vil medføre feber
og derved et korrigeret energi- og proteinbehov. Som i Edington et. al. (2004) vil det formentlig, i de
fleste tilfælde, være relevant at revurdere behovet efter udskrivelse, da den kliniske tilstand ændres i
løbet af rehabiliteringsperioden. Der foreligger ikke evidens for, hvornår denne revurdering bør finde
sted, men man kan forestille sig, at en blodprøveanalyse af inflammatoriske markører og leukocyttal
vil kunne afspejle graden af stressmetabolisme hos patienten. I takt med at niveauet af disse markører
falder efter udskrivelsen, kan man forestille sig at energi- og proteinbehovet falder.
PROTEININDGIFT
Det vil kræve overvejelser omkring vitamin- og mineraltilskud at sikre en maksimal udnyttelse af
en høj proteinindgift. Udnyttelse af protein forudsætter, som nævnt, en tilstrækkelig mængde af
enzymer, coenzymer og cofaktorer. Coenzymer er organiske molekyler der, ved at bindes til
enzymet inden en reaktion, bidrager med at udføre en enzymkatalyseret reaktion. De fleste
coenzymer er vandopløselige vitaminer og som eksempler kan nævnes thiamin (B1),
thiaminpyrofosfat, pyridoxin (B6) og pyridoxalfosfat. Cofaktorer udgør primært uorganiske
molekyler, der er essentielle for et enzyms aktivitet. Her kan bl.a. nævnes jern, zink og magnesium.
Uden cofaktorer og coenzymer vil de metaboliske processer forløbe ved en lavere hastighed. Et
tilskud med de rette vitaminer og mineraler vil herigennem formentlig kunne øge hastigheden af
processerne og sikre en hurtigere udnyttelse af den indgivne proteindosis.
MOTIVATION
Det tyder på, at kontakt med enten diætist, læge og undersøger har en effekt på patienternes
ernæringsindtag (Edington, et al., 2004; Beck, et al., 2013). I en implementering af ernæring i

9. 9
rehabilitering vil det derfor være aktuelt at have fokus på at motivere patienterne til et højere indtag
af både energi og protein for at forbedre outcome.
ERNÆRING OG FYSISK TRÆNING I REHABILITERING
Det kan tænkes, at en kombination af et ernæringstilskud og fysisk træning vil kunne øge den effekt,
der i de gennemgåede studier (Edington, et al., 2004; Beck, et al., 2013) ses af et ernæringstilskud på
henholdsvis vægt og funktionsevne. Den øvre grænse for, hvad der udelukkende gennem ernæring
kan opnås i forbindelse med den fysiske rehabilitering må skyldes manglende stimulering af ny
celledannelse. Gennem fysisk træning vil man kunne stimulere dannelsen af nye muskelceller og
derved gøre det muligt at øge muskelstyrken. I denne forbindelse vil det være relevant at se på, hvilke
træningsformer der findes samt, hvordan disse træningsformer blandt patienter kan øge den fysiske
rehabilitering i kombination med ernæring.
Der findes groft set tre typer fysisk træning i forbindelse med forebyggelse, behandling og
rehabilitering (Beyer, et al., 2008);
 Styrketræning; medfører øget muskelstyrke og består af belastning svarende til maksimalt 20
gentagelser.
 Konditionstræning; dynamisk arbejde for de store muskelgrupper, der gennem intensitet og
varighed medfører en belastning af respirations- og kredsløbsfunktionen.
 Motorisk færdighedstræning; træning, der sigter mod at forbedre den motoriske teknik, som
er forringet eller gået tabt grundet sygdom.
Ved styrketræning ligger fokus på at øge muskelstyrken gennem en øget dannelse af muskelceller.
Set fra en metabolisk vinkel forudsætter dette en tilstrækkeligt tilførsel af protein for at sikre
proteinsyntesen. Derimod vil konditionstræning kræve en tiltrækkelig dosis kulhydrat således, at
glykogendepoterne ikke tømmes eller hurtigt fyldes op efter træning. Den motoriske
færdighedstræning fremstår i denne forbindelse som en ”skræddersyet” træning til den enkelte
patient. Her handler det om at forbedre den fysiske rehabilitering ved at fokusere på de specifikke
færdigheder, som gennem sygdomsforløbet er forringet. Dette kan formentlig omfatte en kombination
af styrketræning og konditionstræning.
For raske individer kan det være enkelt at skelne mellem, hvornår træning kategoriseres som
styrketræning eller konditionstræning. Den aerobe konditionstræning kan defineres som træning,
hvor der arbejdes med store muskelgrupper i en anstrengelsesgrad, der svarer til 65-70 % af den
maksimale iltoptagelse. Styrketræning inddeles i aerob og anaerob afhængig af belastning og antal
gentagelser. For patienter kan det derimod være svært, at skelne mellem disse træningsformer. Den
typiske træningsform i et rehabiliteringsforløb (Fiatarone, et al., 1990; Esmarck, et al., 2002; Miller,

10. 10
et al., 2006) er vægtbærende styrketræning. Dette kan bestå af trappegang eller chair-stand test. Og
på trods af, at denne træningsform i samtlige studier defineres som styrketræning, kan det diskuteres,
hvorvidt der på samme tid kan være tale om konditionstræning.
For en patient kan man nemt forestille sig, at trappegang kan medføre en anstrengelsesgrad på 65-
70 % af den maksimale iltoptagelse. Herved ændres de metaboliske udfordringer sig for patienten
sammenlignet med det, der i mange af studierne forudsættes. Her ligger det ernæringsmæssige fokus
nemlig primært på at sikre et tilstrækkeligt proteinindtag. Det kan formentlig have en betydning for
den effekt der ses på funktionsevnen, og ernæringsmæssigt bør fokus ligeledes være rettet mod et
tilstrækkeligt indtag af kulhydrat.
I Esmarck et. al. (2002) refereres til studier, der har vist, at styrketræning hæmmer muskelatrofi og
derved tab af muskelstyrke blandt ældre (Frontera, et al., 1988; Fiatarone, et al., 1990; Charette, et
al., 1991; Welle, et al., 1996). Desuden finder Esmarck et. al. (2002) en signifikant forbedret
muskelstyrke blandt ældre raske mænd som følge af 12 ugers intervention med styrketræning og
proteintilskud. Træningen bestod her af 3 gange 30 minutters progressiv styrketræningen i 12 uger.
Hver træningssession omfattede benpres, knæbøjninger og træk til bryst (lattimus dorsi) med en
belastning på maksimalt 20 gentagelser. Tilskuddet bestod i en daglig dosis på 420 kJ med 10 g
protein. Forbedringen i muskelstyrke blev målt ved hjælp af knæbøjninger, der efter 12 uger var øget
med 16,5 % (Esmarck, et al., 2002).
I et randomiseret, kontrolleret studie af Miller et. al. (2006) har man undersøgt effekten af
henholdsvis et ernæringstilskud, styrketræning og en kombination af dette på rehabiliteringen hos
ældre mennesker i risiko efter fraktur. 100 forsøgsdeltagere blev randomiseret til én af fire grupper;
Ernæringstilskud, styrketræning, ernæringstilskud og styrketræning eller kontrol.
Ernæringstilskuddet blev tilpasset den enkelte deltager med henblik på at dække energi- og
proteinunderskuddet ud fra det estimerede behov og det målte daglige indtag blandt deltagerne.
Behovet blev estimeret gennem Schofields ligning og blev justeret for fysisk aktivitet og klinisk
tilstand. Tilskuddet blev indtaget i 6 uger. Styrketræningen bestod af tre ugentlige træningssessioner
af en varighed på 20-30 minutter i 12 uger. Træningsprogrammet bestod af progressiv styrketræning
gennem øvelser med elastikbånd; hoftestræk (liggende), knæstræk (siddende) og ankelstræk- og bøj
(liggende eller siddende). Kontrolgruppen modtog standard behandling med hensyn til både ernæring
og træning (Miller, et al., 2006).
Efter 12 uger så man et vægttab i alle fire grupper. Desuden observerede man, at
styrketræningsgruppen havde et signifikant større vægttab end gruppen, der både fik et
ernæringstilskud og dyrkede styrketræning. Dette skyldes formentlig, at styrketræning øger

11. 11
energiforbruget, og derved kræver en øget energiindtagelse for at holde energibalancen. Dette er af
særlig betydning hos ældre patienter, der i forvejen kan tænkes at have en negativ energibalance. Det
fysiologiske respons på en negativ energibalance er en øget proteinnedbrydning. Dette begrænser
muligheden for at opbygge muskelmasse og derved øge funktionsevnen. Dette udtrykkes i Miller et.
al. (2006) ved, at styrketræningsgruppen oplever et vægttab, hvor man formentlig havde håbet på en
vægtstigning som følge af opbygning af muskelmasse. En nedsat muskelmasse og –styrke kan
associeres med en øget risiko for fald, sygelighed og genindlæggelse. Det kan således tænkes, at
styrketræning ved samtidig negativ energibalance kan forlænge rehabiliteringsprocessen. At gruppen,
der dyrkede styrketræning og fik ernæringstilskud ligeledes oplevede vægttab tyder på, at deltagerne
i denne gruppe, på trods af behovsberegningen, har indtaget for lidt energi og protein til at øge både
vægt og muskelstyrke.
Ud fra studiet af Miller et. al. (2006) tyder det på, at der er en additiv effekt af styrketræning, hvis
der samtidig gives et ernæringstilskud. Dette må skyldes, at der opnås energibalance, samt at denne
gruppe har de rette forudsætninger for at opbygge ny muskelmasse og derved øge vægten.
I samme stil har Fiatarone et. al. (1990) i et randomiseret, kontrolleret studie undersøgt effekten af
henholdsvis styrketræning, et ernæringstilskud samt en kombination af disse på muskelstyrke blandt
100 ældre (gns. 87 år) på et plejehjem over 10 uger. Her bestod træningsprogrammet af højintens,
progressiv styrketræning tre gange 45 minutter om ugen i 10 uger. Der var fokus på at træne hofte og
knæ, hvor belastningen ved hver træningssession blev tilpasset til 80 % af det maksimale. Efter de 10
uger så man den største effekt på muskelstyrke i de to styrketræningsgrupper udtrykt ved forbedringer
i trappegang og benpres. Det tyder ikke på, at ernæring konsekvent øgede effekten af styrketræning i
dette studie. Dette kan hænge sammen med typen af ernæringstilskud, der bestod af en daglig dosis
på 360 kcal med 15 g protein. Det kan tænkes, at denne dosis ikke har været tilstrækkelig ift. den
foretagede styrketræning eller, at tilførslen af vitaminer og mineraler ikke har været tilstrækkelig til
at sikre proteinsyntesen. En tredje mulighed er, at tilskuddet ikke har medført en signifikant forskel i
energi- og proteinindtag mellem de to styrketræningsgrupper. Derved ses der ikke en signifikant
forskel på outcome mellem disse grupper. Desuden nævner Fiatarone et. al. (1990) ikke noget
omkring kompliansen til ernæringstilskuddet, hvilket i høj grad kan have en indflydelse på resultatet.
Ud fra disse studier (Fiatarone, et al., 1990; Esmarck, et al., 2002; Miller, et al., 2006) tyder det
umiddelbart på, at styrketræning, som en del af fysisk rehabilitering, stiller krav til ernæringen, hvis
man vil opnå den ønskede effekt af træningen. Det er således relevant både at have fokus på
træningsform og ernæring, hvis man ønsker at se en forbedring i den fysiske rehabilitering gennem
en øget muskelstyrke.

12. 12
ALTERNATIVER TIL FYSISK TRÆNING
I flere studier har man observeret en komplians til den fysiske træning blandt ældre på mellem 56 %
og 71 % (Bunout, et al., 2004; Hagedorn og Holm, 2010; Foley, et al., 2011). Dette indikerer, at det
kan være en udfordring, at få implementeret fysisk træning i et rehabiliteringsprogram. Det kan derfor
overvejes, om alternative metoder kan erstatte eller supplere den fysiske træning.
Idéen om at der kan opnås en større effekt gennem alternative metoder i forbindelse med
styrketræning bygger på studier, der inkluderer raske mænd. Her har man fundet en øget lean body
mass (LBM) og muskelstyrke ved indtag af steroidhormon i kombination med styrketræning
sammenlignet med raske mænd, der ikke indtog steroidhormon (Bhasin, et al., 1996; Yu, et al., 2014).
Hvor stor en tilvækst i muskelmasse, man kan forvente at se blandt ældre udskrevede patienter, er
ikke velundersøgt. I det følgende afsnit inddrages de få studier foretaget på pateinter eller ældre, i et
forsøg på at klarlægge en eventuelt effekt af disse alternativer eller supplementer til fysisk træning.
STEROIDHORMONER
Muskelmassen kan øges ved indtagelse af anabole androgene steroider i naturlig eller syntetisk
fremstillet form. Hormonerne fungerer som agonister til den androgene receptor, der stimulerer
ekspressionen af de gener, der øger udviklingen af LBM. Et androgent hormon betyder, at det er et
mandligt hormon og opbygger og påvirker de mandlige træk hos både mænd og kvinder.
De anabolske steroider kan formentlig fremskynde en vægtstigning, også hos de udskrevede
patienter. Dog må det forventes, at samtidig fysisk træning vil være nødvendig, da anabolske steroider
primært har en effekt i forbindelse med styrketræning. Desuden vil den øgede muskelmasse
formentlig forsvinde efter afslutning af en kur med steroidhormoner.
Baseret på reviews danner den tilgængelige evidens ikke grundlag for en entydig konklusion på,
hvilken effekt der kan forventes af et tilskud med anabolske steroider til patienter, postoperativt eller
udskrevet (Metcalfe, et al., 2012; Farooqi, et al., 2014). Dog tyder data fra et pilotstudie på, at
anabolske steroider kan forbedre postoperative outcomes blandt patienter med foretaget knæoperation
(Metcalfe, et al., 2012). Derudover har et tilskud med anabolske steroider til ældre patienter i et
rehabiliteringsforløb vist sig at øge niveauet af fysisk aktivitet, på trods af en manglende anabolsk
effekt (Lye og Ritch, 1977).
Ud fra et dobbeltblindet, randomiseret, kontrolleret studie anbefaler man brug af anabolske
steroider (50 g nandrolone i 6 måneder), da det har vist sig at øge muskelstyrken hos knæopererede
patienter, uden samtidig fysisk træning. Sammenlignet med en kontrolgruppe så man en forbedret
funktionsevne i interventionsgruppen, dog uden signifikante forskelle. Kun sammenlignet med
baselinemålinger så man en signifikant forbedring i ”knee society score” på 37,5 %, der vurderer

13. 13
patientens evne til gang og trappegang. Desuden så man en forbedring i chair-stand-test på 25 %
(Hohmann, et al., 2010).
Til trods for den ringe kvalitet af evidensens bag effekten af anabolske steroider på vægt og
funktionsevne kan det stadig overvejes, hvorledes det kan have en gavnlig effekt på det postoperative
rehabiliteringsforløb gennem en øget udvikling af muskelstyrken, hvis det indtages i kombination
med fysisk træning.
MEGESTROL ACETATE
Megestrol acetate (MA) er et progestin, en syntetisk form af progesteron, en underklasse af
steroidhormoner. Det er, siden det blev godkendt som et palliativt behandlingsmiddel for patienter
med brystkræft, blevet godkendt til behandling af vægttab hos patienter med Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) af ”the United States Food and Drug Administration”, da man
observerede en signifikant vægtstigning som en effekt af MA. Dette ledte tankerne hen på, at MA
kunne bruges i behandling af sygdomme præget af vægttab (Fox, et al., 2009). Siden har man fundet
signifikante effekter af MA på vægt blandt patienter med cancer, AIDS og kronisk obstruktiv
lungesygdom (KOL). Effekterne af MA på vægt er set efter 7 dage til 4 uger, på mellem 1 til 5 kg,
afhængig af sygdom. Ud over effekten på vægt, har man i disse patientgrupper fundet, at MA kan
have en appetitstimulerende effekt og derved øge det daglige energiindtag (Fox, et al., 2009). De
positive effekter af MA kan med fordel overvejes i et rehabiliteringsforløb, formentlig også for den
geriatriske patientgruppe, hvor der netop bør være fokus på et øget energiindtag i henhold til at opnå
vægtstigning samt forbedret funktionsevne.
I et interventionsstudie har man fundet en positiv effekt på vægt (7,7 %) og funktionsevne som
følge af et tilskud af 800 mg MA sammen med 2 ugentlige styrketræningssessioner over 20 uger hos
dialysepatienter. Funktionsevnen blev her målt gennem en samlet score for deltagernes ”evne til
fysisk aktivitet” (RPE score), der steg med 4,7 i interventionsgruppen sammenlignet med 0,5 i
kontrolgruppen (Yeh, et al., 2010). Dette indikerer, at MA formentlig kan have en positiv effekt på
den fysiske rehabilitering. Dog er det stadig uklart i hvilken grad, MA har haft en direkte effekt på
muskelstyrken, samt i hvor høj grad man vil kunne forvente en effekt blandt ældre patienter udskrevet
til hjemmet.
VÆKSTHORMONER
Væksthormoner, der er anabole hormoner, kan øge proteinsyntesen og derved påvirke udviklingen af
muskelmasse. Det er et faktum, at den ældre patientgruppe har sværere ved at genvinde tabt
muskelmasse efter en operation eller et sygdomsforløb, hvilket kan hænge sammen med et
aldersrelateret fald i produktionen af de endokrine hormoner, der også omfatter væksthormon (Bach,

14. 14
et al., 2004). Særligt i forbindelse med rehabiliteringen af ældre kan det derfor tænkes, at
væksthormoner kan have en positiv effekt på både vægt og funktionsevne. Med aftag i denne hypotese
har behandling med væksthormon til ældre patienter efter hoftebrud vist sig, på trods af manglende
signifikante resultater, at have en positiv effekt på funktionsevne sammenlignet med placebogrupper
(Van der Lely, et al., 2000; Bach, et al., 2004). Det kan således tænkes, at væksthormon kan medføre
en kortere rehabiliteringsperiode (Van der Lely, et al., 2000).
I et randomiseret, kontrolleret forsøg har man desuden fundet en positiv effekt af væksthormon
givet 14 uger preoperativt til ældre mellem 60 og 82 år. Her øgede indgiften af væksthormon LBM
preoperativt med 5,2 %. Dette mindskede det postopeative tab af LBM sammenlignet med
kontrolgruppen. Desuden medførte det forbedringer i muskelstyrke og funktionsevne, udtrykt ved en
signifikant stigning i hoftestyrke (Weissberger, et al., 2003).
På trods af manglende signifikante resultater, kan det ud fra disse studier tyde på, at brug af
væksthormoner til den ældre patientgruppe, formentlig både pre- og postoperativt kan påvirke den
fysiske rehabilitering positivt. Man vil sandsynligvis kunne se en større effekt af væksthormon givet
postoperativt i kombination med fysisk træning, som bør overvejes som en mulighed i forbindelse
rehabilitering.
DISKUSSION
De gennemgåede studier kan ikke sammenlignes direkte, da der er stor variation mellem studiedesign,
metode og populationsgruppe. På trods af dette har de hver især fundet en effekt på den fysiske
rehabilitering gennem vægt og funktionsevne. Tabel 1 opsummerer resultaterne i de enkelte studier,
i et forsøg på at sammenligne, hvordan henholdsvis ernæring, fysisk træning og hormontilskud kan
tænkes at have en effekt på rehabiliteringen.
Det tyder ikke på, at der er signifikant forskel på, hvordan ernæring og styrketræning kan øge
vægten ud fra disse studier. Beck et. al. (2013) og Edington et. al. (2004) finder en procentvis større
vægtøgning end studierne, der kombinerer ernæring og styrketræning. Dette kan hænge sammen med,
at den fysiske træning kræver et større energiindtag, hvilket kan være en udfordring blandt den ældre
patientgruppe. Desuden kan det diskuteres, hvad vægtøgningen består af i henhold til, hvad der gavner
mest muligt i forbindelse med rehabilitering. En lille procentvis vægtøgning, primært bestående af
øget muskelmasse, kan tænkes at have samme eller bedre effekt en større procentvis vægtøgning
bestående af en mindre del muskelmasse.
Der benyttes forskellige mål for funktionsevnen, hvilket kan gøre det svært at vurdere, hvilken
intervention, der har haft den bedste effekt. På trods af dette kan det tyde på, at der som nævnt findes
en begrænsning for, hvor stor en effekt man kan forvente at se udelukkende gennem ernæring. Dette

15. 15
vurderes ud fra forbedringerne i tabel 1. Det kan diskuteres, hvorledes ændringen i chair-stand-test i
Beck et. al. (2013) på 56 % reelt skyldes ernæring, idet kontrolgruppen i dette forsøg opnåede en
ændring på 53 %. Ernæring har således ikke haft en signifikant effekt på dette. Hvad der har medført
forbedringen kan ikke fastlås ud fra dette studie. Ud fra studierne af Fiatarone et. al. (1990) og Miller
et. al. (2006) tyder det på, at styrketræning sammen med ernæring giver den største tilvækst i
muskelstyrke og derved funktionsevne.
De effekter der ses af hormonbehandlingen kan, ud fra den eksisterende evidens som
udgangspunkt, ikke danne grundlag for en entydig konklusion på, om det bør indgå som en del af
rehabiliteringen. Det kan tænkes, at effekten af styrketræning kan øges ved indtag af
hormonbehandling, men som nævnt vil effekten sandsynligvis forsvinde i det øjeblik, der ikke
længere foretages styrketræning eller indtages hormon. Man kan forestille sig, at behandlingen vil
kunne bruges som en hurtig metode til at opnå en bedre funktionsevne, hvilket kun bør anvendes i
tilfælde med tilstrækkelig ringe tilstand hos patienten.
De inddragede studier bærer desuden præg af manglende eller utilstrækkelig fokus på komplians.
Dette gør det svært at vurdere, hvilke metoder der i praksis vil have den bedste effekt blandt den
ældre patientgruppe udskrevet fra hospitalet.
Studie Intervention Vægt Håndgribe-
styrke
Chair-stand-test/
Trappegang
Muskelstyrke
(benpres)
Edington et. al. (2004) Ernæring 3,7 % 0 %
Beck et. al. (2013) Ernæring 2,3 % 3,2 % 56 %
Miller et. al. (2006) Ernæring
Styrketræning
Ernæring +
styrketræning
- 6,2 %
- 6,3 %
- 4,7 %
Fiatarone et. al. (1990) Ernæring
Styrketræning
Ernæring +
styrketræning
0,4 %
1,6 %
2 %
12 %
28 %
21,5 %
3,5 %
26 %
56 %
Esmarck et. al. (2002) Ernæring +
Styrketræning
0 % 16,5 %
Bos et. al. (2001) Ernæring 1,6 % 15,2 %
Weissberger et. al. (2003) Væksthormon 1,9 % 7 %
Yeh et. al. (2010) Megestrol Acetat +
styrketræning
7,7 %
Hohmann et. al. (2010) Steroid hormon 25 % 37,5 %
Tabel 1 Opsummering af effekten af hhv. ernæring, fysisk træning og hormoner på den fysiske rehabilitering fra
de inddragede studier angivet som den gennemsnitlige stigning i procent sammenlignet med baselinemålinger i
de enkelte studier.

16. 16
KONKLUSION
Ud fra den inddragede litteratur tyder det på, at et ernæringstilskud har den bedste effekt på vægt,
der kan øges med op til 4-5 % hos ældre udskrevet fra hospitalet. Derimod har et ernæringstilskud i
kombination med styrketræning, på trods af manglende signifikant forskel fra ernæring alene, den
bedste effekt på funktionsevnen, der kan øges med op til omkring 50 % afhængig af funktionsmål.
Der ses gode resultater af både vægtbærende træning og almindelig styrketræning, hvoraf den
vægtbærende træning må være at foretrække, idet styrketræning ikke nødvendigvis hænger sammen
med funktionsevne. Den vægtbærende styrketræning sætter krav til ernæringen i form af et
tilstrækkeligt indtag af både energi, protein, vitaminer og mineraler for at sikre opbygning af
muskelmasse gennem proteinsyntesen. Derudover bør indtaget af kulhydrat ikke være for lavt, da
vægtbærende træning for ældre patienter kan kategoriseres som både styrke- og konditionstræning.
Ernæringsbehovet bør tilpasses den enkelte patient, hvor der ud over inddragelse af højde, vægt,
alder og køn bør korrigeres for klinisk tilstand. Desuden bør ældre udskrevet til hjemmet motiveres
til indtagelse af ernæringstilskud gennem kontakt med en diætist eller læge.
Alternativer til fysisk træning bør, på baggrund af eksisterende evidens, ikke indgå i et
rehabiliteringsforløb. Det kan dog overvejes til de svært svækkede patienter, der ikke er i stand til at
dyrke tilstrækkelig træning for at opnå en stimulering af proteinsyntesen.

17. 17
REFERENCER
Alley, D.E., Koster, A., Mackey, D., Cawthon, P., Ferrucci, L., Simonsick, E.M., et al (2010):
Hospitalization and change in body composition and strength in a population‐based cohort of older
persons. Journal of the American Geriatrics Society. Vol. 58:11, pp. 2085-2091.
Arvanitakis, M., Beck, A., Coppens, P., De Man, F., Elia, M., Hébuterne, X., et al (2008): Nutrition
in care homes and home care: how to implement adequate strategies (report of the Brussels Forum
(22–23 November 2007)). Clinical Nutrition. Vol. 27:4, pp. 481-488.
Bach, M.A., Rockwood, K., Zetterberg, C., Thamsborg, G., Hébert, R., Devogelaer, J., et al (2004):
The Effects of MK‐0677, an Oral Growth Hormone Secretagogue, in Patients with Hip Fracture.
Journal of the American Geriatrics Society. Vol. 52:4, pp. 516-523.
Beck, A.M., Kjær, S., Hansen, B.S., Storm, R.L., Thal-Jantzen, K. & Bitz, C. (2013): Follow-up
home visits with registered dietitians have a positive effect on the functional and nutritional status
of geriatric medical patients after discharge: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation.
Vol. 27:6, pp. 483-493.
Beyer, N., Lund, H. & Klinge, K. (2008): Træning i Forebyggelse, Behandling Og Rehabilitering.
Munksgaard Danmark, .
Bhasin, S., Storer, T.W., Berman, N., Callegari, C., Clevenger, B., Phillips, J., et al (1996): The
effects of supraphysiologic doses of testosterone on muscle size and strength in normal men. New
England Journal of Medicine. Vol. 335:1, pp. 1-7.
Bos, C., Benamouzig, R., Bruhat, A., Roux, C., Valensi, P., Ferriére, F., et al (2001): Nutritional
status after short-term dietary supplementation in hospitalized malnourished geriatric patients.
Clinical Nutrition. Vol. 20:3, pp. 225-233.
Bunout, D., Barrera, G., De la Maza, P., Avendano, M., Gattas, V., Petermann, M., et al (2004):
Effects of nutritional supplementation and resistance training on muscle strength in free living
elders. Results of one year follow. The Journal of Nutrition. Vol. 400:8, pp. 68-75.
Charette, S.L., McEvoy, L., Pyka, G., Snow-Harter, C., Guido, D., Wiswell, R.A., et al (1991):
Muscle hypertrophy response to resistance training in older women. Journal of Applied Physiology.
Vol. 70:5, pp. 1912-1916.
Edington, J., Barnes, R., Bryan, F., Dupree, E., Frost, G., Hickson, M., et al (2004): A prospective
randomised controlled trial of nutritional supplementation in malnourished elderly in the
community: clinical and health economic outcomes. Clinical Nutrition. Vol. 23:2, pp. 195-204.
Esmarck, B., Andersen, J., Olsen, S., Richter, E., Mizuno, M. & Kjaer, M. (2002): Timing of post‐
exercise protein intake is important for muscle hypertrophy with resistance training in elderly
humans. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports. Vol. 12:1, pp. 60-60.
Farooqi, V., van den Berg, Maayken EL, Cameron, I.D. & Crotty, M. (2014): Anabolic steroids for
rehabilitation after hip fracture in older people. The Cochrane Library.

18. 18
Fiatarone, M.A., Marks, E.C., Ryan, N.D., Meredith, C.N., Lipsitz, L.A. & Evans, W.J. (1990):
High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. Jama. Vol. 263:22,
pp. 3029-3034.
Foley, A., Hillier, S. & Barnard, R. (2011): Effectiveness of once-weekly gym-based exercise
programmes for older adults post discharge from day rehabilitation: a randomised controlled trial.
British Journal of Sports Medicine. Vol. 45:12, pp. 978-986.
Fox, C.B., Treadway, A.K., Blaszczyk, A.T. & Sleeper, R.B. (2009): Megestrol acetate and
mirtazapine for the treatment of unplanned weight loss in the elderly. Pharmacotherapy: The
Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. Vol. 29:4, pp. 383-397.
Frontera, W.R., Meredith, C.N., O'Reilly, K.P., Knuttgen, H.G. & Evans, W.J. (1988): Strength
conditioning in older men: skeletal muscle hypertrophy and improved function. Journal of Applied
Physiology. Vol. 64:3, pp. 1038-1044.
Hagedorn, D.K. & Holm, E. (2010): Effects of traditional physical training and visual computer
feedback training in frail elderly patients. A randomized intervention study. European Journal of
Physical and Rehabilitation Medicine. Vol. 46:2, pp. 159-168.
Harris, J.A. & Benedict, F.G. (1918): A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proceedings
of the National Academy of Sciences of the United States of America. Vol. 4:12, pp. 370-373.
Hohmann, E., Tetsworth, K., Hohmann, S. & Bryant, A.L. (2010): Anabolic steroids after total knee
arthroplasty. A double blinded prospective pilot study. J Orthop Surg Res. Vol. 5:93, pp. 1-7.
Indenrigs-og Sundhedsministeriet (2011): Vejledning om kommunal rehabilitering. Indenrigs-Og
Sundhedsministeriet.
Ingerslev, J., Beck, A.M., Bjørnsbo, K.S., Hessov, I. & Hyldstrup, L. (2002): Ernæring og aldring.
Ernæringsrådet.
Jensen, M.B. & Hessov, I. (2000): Nutrition and rehabilitation after discharge from the hospital:
accelerating the rehabilitation with nutrition and physical training. Nutrition. Vol. 16:7, pp. 619-
621.
Kondrup, J., Allison, S.P., Elia, M., Vellas, B. & Plauth, M. (2003): ESPEN Guidelines for
Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. Vol. 22:4, pp. 415-421.
Lang, T., Streeper, T., Cawthon, P., Baldwin, K., Taaffe, D. & Harris, T. (2010): Sarcopenia:
etiology, clinical consequences, intervention, and assessment. Osteoporosis International. Vol.
21:4, pp. 543-559.
Lidder, P.G., Lewis, S., Duxbury, M. & Thomas, S. (2009): Systematic review of postdischarge oral
nutritional supplementation in patients undergoing GI surgery. Nutrition in Clinical Practice :
Official Publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Vol. 24:3, pp.
388-394.
Lye, M.D. & Ritch, A.E. (1977): A double-blind trial of an anabolic steroid (stanozolol) in the
disabled elderly. Rheumatology and Rehabilitation. Vol. 16:1, pp. 62-69.

19. 19
Metcalfe, D., Watts, E., Masters, J.P. & Smith, N. (2012): Anabolic steroids in patients undergoing
total knee arthroplasty. BMJ Open. Vol. 2:5, pp. 1-5.
Miller, M.D., Crotty, M., Whitehead, C., Bannerman, E. & Daniels, L.A. (2006): Nutritional
supplementation and resistance training in nutritionally at risk older adults following lower limb
fracture: a randomised trial. Clin Rehab. Vol. 20, pp. 311-23.
Schofield, W.N. (1985): Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous
work. Human Nutrition.Clinical Nutrition. Vol. 39:1, pp. 5-41.
Van der Lely, A.J., Lamberts, S.W., Jauch, K.W., Swierstra, B.A., Hertlein, H., Danielle De Vries,
D., et al (2000): Use of human GH in elderly patients with accidental hip fracture. European
Journal of Endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. Vol. 143:5, pp. 585-592.
Weissberger, A.J., Anastasiadis, A.D., Sturgess, I., Martin, F.C., Smith, M.A. & Sönksen, P.H.
(2003): Recombinant human growth hormone treatment in elderly patients undergoing elective total
hip replacement. Clinical Endocrinology. Vol. 58:1, pp. 99-107.
Welle, S., Totterman, S. & Thornton, C. (1996): Effect of age on muscle hypertrophy induced by
resistance training. The Journals of Gerontology.Series A, Biological Sciences and Medical
Sciences. Vol. 51:6, pp. M270-5.
Yeh, S., Marandi, M., Thode, H.C., Levine, D.M., Parker, T., Dixon, T., et al (2010): Report of a
pilot, double-blind, placebo-controlled study of megestrol acetate in elderly dialysis patients with
cachexia. Journal of Renal Nutrition. Vol. 20:1, pp. 52-62.
Yu, J., Bonnerud, P., Eriksson, A., Stål, P.S., Tegner, Y. & Malm, C. (2014): Effects of Long Term
Supplementation of Anabolic Androgen Steroids on Human Skeletal Muscle. PLOS ONE. Vol. 9:9,
pp. 1-11.