modulo e istruzioni di iscrizione al Campionato Regionale Toscana 2016.

1. SOCIETÀ AMATORI SCHÄFERHUNDE
MODULO D’ISCRIZIONE MANIFESTAZIONI
PROVA DI LAVORO RESISTENZA RADUNO BH
AGILITY OBEDIENCE MONDIORING PROTEZIONE CIVILE
Manifestazione: Local./ Sezione SAS ________________________________________________ in data ____________
ES. AVV. IPOV IPO-ZTP IPO1 IPO2 IPO3 FH1 FH2
Lavoro Libera Giovani Giovanissimi Cuccioloni Juniores Baby
MASCHIO FEMMINA PELO NORMALE PELO LUNGO CON SOTTOPELO
Nome del cane ___________________________________________________________________________________
Razza __________________________________________________________________________________________
ROI/SZ ____________ Data di nascita _____________ Microchip ____________________ Tat. _____________
Libretto ENCI Status HD Status ED
n° __________ Normale quasi normale ancora ammesso 0 b/1 1
Ipo/Sch: Ipo-Ztp Ipo1 Ipo2 Ipo3 Selezione Si No
Padre _________________________________________________________
Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________
Madre _________________________________________________________
Loi/SZ ____________ Ipo/Sch ____________ Selez. __________________
Allevatore ______________________________________________________
Proprietario ____________________________________________ Indirizzo ________________________________________________
CAP ________ Città ____________________________________________________________ Prov. ____
Tel. ___________________ Cellul. ___________________________________ e-mail _________________________________________
Tessera E.N.C.I. ___________ Tessera S.A.S. ____________
CONDUTTORE _____________________________________________ Tessera E.N.C.I. __________ Tessera S.A.S. ____________
IL SOTTOSCRITTO PROPRIETARIO DEL CANE, DI CUI ALLA PRESENTE SCHEDA
dichiara di conoscere i Regolamenti S.A.S. ed E.N.C.I. in base ai quali la manifestazione si svolge impegnandosi ad accettarli e rispettarli.
La sottoscrizione della domanda di partecipazione autorizza la S.A.S. all’inserimento dei dati del soggetto in tutti i database sociali, nel
Rispetto dei fini e dei compiti stabiliti negli artt. 1 e 2 dello Statuto.
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ DI AVERE EFFETTUATO PER IL SUDDETTO CANE L’ISCRIZIONE ALL’ANAGRAFE CANINA REGIONALE
CON IL SU SCRITTO NUMERO DI MICROCHIP DENUNCIATO PRESSO LA STESSA ANAGRAFE .
Data ____________ il Proprietario ____________________________________
Firma leggibile del Proprietario
C.R. TOSCANA - SAS Gallo Nero 28-29 Maggio
SCADENZA ISCRIZIONE VENERDI 20 MAGGIO

2. Il presente modulo debitamente compilato va inviato via mail alla
segreteria info@sassiena.com entro Venerdì 20 Maggio insieme a:
• Copia Ricevuta Bonifico.
• Copia Anagrafe Canina.
• Copia del Pedigree.
• 1 foto del cane iscritto e 1 foto del relativo conduttore.
Quota d’iscrizione di 50 € per qualsiasi categoria.
Il pagamento del BONIFICO è da inoltrare a:
Banca Di Credito Cooperativo Di Cambiano.
Filiale di Montelupo F.no
IBAN: IT13U0842537960000030210777
Beneficiario: Davide Noccioli
Causale: C.R. Gallo Nero 2016 + cognome conduttore
Si precisa che le foto richieste sono “caldamente” consigliate in modo da poterle
inserire nel catalogo della manifestazione.
N.B. L’iscrizione dei concorrenti non sarà valida finché la segreteria della
manifestazione non avrà accertato l’avvenuto pagamento dell’iscrizione. Verrà
inviata una mail di conferma per l’iscrizione del binomio a catalogo.