Surat permohonan seseorang untuk diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil di Kabupaten Banggai Laut. Surat tersebut berisi identitas pemohon dan lampiran berupa ijazah, foto, akta kelahiran, KTP, serta surat pernyataan untuk tidak pindah kerja selama 10 tahun.

1. BANGGAI,…….
KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN YTH. BAPAKBUPATI BANGGAILAUT
CALON PEGAWAINEGRI SIPIL DI-
DAERAH. BANGGAI
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:
N A MA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENISKELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
JABATAN YANGDILAMAR :
ALAMAT :
NOMOR HP :
DENGAN INIMENGAJUKAN PERMOHONAN KE HADAPAN BAPAK,KIRANYA SAYA DAPAT
DIANGKATMENJADICALON PEGAWAINEGERI SIPILDAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN
DAERAH KABUPATEN BANGGAILAUT.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK,BERSAMA INISAYA LAMPIRKAN PERSYARATAN
SEBAGAIBERIKUT:
1. FOTO KOPYIJAZAHTERAKHIRDAN TRANSKIPNILAI,SERTA AKTA MENGAJARYANGTELAH
DILEGALISIR.
2. PASFOTO TERBARU BERWARNA LATAR BELAKANGMERAH UKURAN 3 x 4 CM SEBANYAK2
(DUA) LEMBAR.
3. FOTO KOPYAKTA LAHIR DISAHKAN PEJABATBERWENANG.
4. FOTO KOPYKTP BERLAKU DISAHKAN PEJABATYANGBERWENANG.
5. MELAMPIRKAN TANDA CETAK/PRINTREGISTRASIPENDAFTARAN.
6. MELAMPIRKAN SURAT PERNYATAAN TIDAKAKAN PINDAHWILAYAHKERJA SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN BERMATERAI RP.6000.
DEMIKIAN PERMOHONAN INISAYA BUAT DAN ATASPERKENAN BAPAKDIUCAPKAN TERIMA
KASIH.
YANG BERMOHON,
MATERAI 6000
………………………

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Pendidikan/Jurusan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Daerah Kebupaten Banggai Laut tahun anggaran 2014, maka saya bersedia untuk tidak pindah
keluar Wilayah kerja Pemerintah Daerah Kabupaten Banggai Laut paling kurang selama 10
(sepuluh) tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benr maka saya bersedia
dituntut di depan pengadilan.
Banggai,
Yang membuat Pernyataan
MATERAI 6000
…………………………
CATATAN : SURAT PERMOHONANDAN PERNYATAAN DITULIS TANGAN