Surat permohonan keterangan tidak memiliki catatan pidana dan hak pilih untuk memenuhi syarat lamaran kerja sebagai Direktur PDAM Kabupaten Sikka. Surat tersebut meminta dua keterangan yaitu tidak sedang menjalani hukuman pidana dan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana berat serta tidak dicabut hak pilihnya.

1. Kepada
Y.M Ketua Pengadilan Negeri Maumere Kelas II
Di –
Maumere
Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini:
Nama : Mardinus Evensius
Tempat/Tanggal Lahir : Maumere/Natawatu, 27 Februari 1969
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Jln Du’a Toru RT.003/RW.003 Kel. Beru, Kec.Alok Timur
Pekerjaan : Profesional
Pendidikan : S1
No. Hp : 08123799220
Secara cakap dan dengan keadaan sadar serta tanpa ada paksaan apapun menyatakan bahwa
saya:
1. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak penah diistuhi hukuman
pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (ima) tahun atau lebih:
2. Tidak sedang dicabut hak pilihnya.
Oleh karena hal tersebut di atas, maka bersama ini dengan hormat saya mohon kepada YM.
Ketua Pengadilan Negeri Maumere Kelas II agar sekiranya kepada saya dapat diberikan :
1. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dan tidak pernah
dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan Negeri yang
Mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih:
2. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya.
Adapun yang menjadi dasar permohonan saya ini adalah untuk sebagai pemenuhan syarat
dalam pengajuan kelengkapan persyaratan lamaran kerja sebagai Direktur PDAM
Kabupaten Sikka dan saya bersedia dipertanggung jawabkan secara hukum apabila kelak
kemudian hari diketahui bahwa apa yang telah nyatakan di atas adalah tidak benar.
Demikan dimohonkan dan atas perkenaan terkabulnya permohonan ini sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.
Hormat Pemohon,
Mardinus Evensius