IWO Meeting 17 November 2021 - Marsha van Oostwaard
Janke Pol In balans na een heupfractuur F&O september 2012
1. 9vakblad NVFG, september 2012
Inleiding
Een heupfractuur is een veelvoor-
komend probleem bij ouderen.
Boven de 55 jaar neemt het aan-
tal heupfracturen sterk toe. In de
periode van 2000-2004 kregen
14.400 mensen een heupfractuur,
waarvan 11.000 vrouwen (1). Het
aantal mensen met een heupfrac-
tuur zal in de toekomst stijgen. Op
basis van demografische ontwik-
kelingen is de verwachting dat het
absolute aantal personen met een
heupfractuur in de periode 2005-
2025 met 40,4% zal stijgen (1).
Een heupfractuur is een belang-
rijke oorzaak van verminderd
functioneren en van verhoogde
mortaliteit. Bijna 25% van de
55-plussers overlijdt binnen een
jaar na de fractuur en 25% blijft
permanent invalide (2-4).
Risicofactoren voor het optreden
van een heupfractuur zijn onder
andere: hoge leeftijd (80+), osteo-
porose, algemene gezondheids-
toestand, ondergewicht en frac-
turen in het verleden. Ook komen
in verschillende studies vermin-
derde spierkracht, evenwichtspro-
blemen en loopstoornissen naar
voren (1,5).
De oorzaak van een heupfractuur
is in 97% van de gevallen een val
(1). Bij jongere ouderen (65-74
jaar) wordt de val vaak veroor-
zaakt door externe factoren, zoals
struikelpartijen of uitglijden. Bij
ouderen (75+) heeft het vallen
meestal een intrinsieke oorzaak,
bijvoorbeeld diabetes mellitus,
slecht gehoor/visus, hart- en vaat-
ziekten of orthostatische hypoten-
sie (6).
Balansproblemen zorgen onder
andere voor gebrek aan zelfver-
trouwen, afhankelijkheid in het
dagelijks functioneren en verho-
gen het risico om te vallen (6-9).
Het is aangetoond dat ouderen
met een voorgeschiedenis van
vallen meer balansproblemen
hebben dan ouderen die niet ge-
vallen zijn (9,10). Balansvermin-
dering kan leiden tot meer vallen,
waardoor er een vicieuze cirkel
ontstaat. Om (herhaaldelijk) val-
len te voorkomen is het dus van
belang om een goede balans te
hebben (11).
Wanneer balansproblemen lei-
den tot een val, dan kan dit een
heupfractuur tot gevolg hebben.
Als gevolg van de operatie en het
herstel na een heupfractuur zijn
balans en houdingscontrole vaak
In balans na een heupfractuur
Een narrative review
Janke Pol en Carla Agasi-Idenburg
Een heupfractuur is een veel voorkomend probleem bij ouderen en heeft vaak
grote gevolgen. De helft van de 55-plussers die een heupfractuur krijgen
overlijdt aan de gevolgen of blijft permanent invalide. Er is veel diversiteit in
interventies, intensiteit en frequentie van de training. In vier van de onder-
zochte studies in deze review werd na training een significante verbetering van
de balans gevonden. Deze review laat zien dat training na een heupfractuur
waarschijnlijk van belang is voor de verbetering van de balans.
Janke Pol (MPT) is geriatriefysiothera-
peut en werkzaam bij ZINNfysiq. Carla
Agasi-Idenburg (MSc) is fysiotherapeut
en algemeen gezondheidswetenschapper,
werkzaam bij de Hogeschool Utrecht.
Contactadres: j.pol@zinnfysiq.nl.
2. fysiotherapie & ouderenzorg10
afgenomen (10,11). Een heup-
fractuur kan ook leiden tot een af-
name in kracht en mobiliteit en in
het verlies van zelfvertrouwen en
meer afhankelijkheid (7,12).
Na een heupfractuur wordt er
tijdens de revalidatie gestreefd
naar het niveau van functioneren
van voor de fractuur. In de eerste
maand na het trauma verbetert het
functioneringsniveau significant
(5). Folden noemt in haar studie
balans (naast pijn en vermoeid-
heid) een belangrijke voorspellen-
de factor voor de terugkeer naar
het activiteitenniveau van voor de
heupfractuur. Zij stelt dat er een
sterke relatie bestaat tussen balans
en het dagelijkse functioneren na
drie maanden (4). Het blijkt dat
herstel van het lopen en de balans
geconcentreerd moet zijn in de
eerste zes maanden van de revali-
datie, daarna is er slechts een klei-
ne toename van het herstel van het
lopen en de balans (13).
Uit diverse studies komt naar vo-
ren dat balanstraining, al dan niet
gecombineerd met andere oefe-
ningen, zorgt voor een verbete-
ring van onder andere de balans
(7,12,14-16). Wanneer de nadruk
op balanstraining wordt gelegd,
reduceert dit het aantal valinci-
denten met 25% (7). Ook uit twee
reviews blijkt dat een vorm van
balanstraining zorgt voor vermin-
Item Criterium
1 Zijn de in- en exclusiecriteria duidelijk beschreven? Ja/nee
2 Zijn de patiënten random toegewezen aan de groepen? 0/1
3 Is de blinderingprocedures van de randomisatie gewaarborgd? 0/1
4
Zijn de groepen wat betreft belangrijkste prognostische
indicatoren vergelijkbaar?
0/1
5 Zijn de patiënten geblindeerd? 0/1
6 Zijn de therapeuten geblindeerd? 0/1
7
Zijn de beoordelaars geblindeerd voor ten minste 1 primaire
uitkomstmaat?
0/1
8
Wordt er ten minste 1 primaire uitkomstmaat gemeten bij
>85% van de geïncludeerde patiënten?
0/1
9
Ontvingen alle patiënten de toegewezen experimentele of
controlebehandeling of is er een intention-to-treat analyse
uitgevoerd?
0/1
10
Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat de statische
vergelijking tussen de groepen gerapporteerd?
0/1
11
Is van ten minste 1 primaire uitkomstmaat zowel
puntschattingen als spreidingsmaten gepresenteerd?
0/1
Tabel 1a: De elf items van de PEDro-schaal, een meetinstrument voor metho-
dologische kwaliteit; er wordt een punt toegekend aan elke positief beant-
woorde vraag
PEDro-score Classificatie
9-10 punten Zeer goed
6-8 punten Goed
4-5 punten Redelijk
0-3 punten Slecht
Tabel 1b: Classificatie van de
PEDro-schaal
Resultaten:
n=33
Geëxcludeerd: geen
full text versie
n=7
Artikelen om full text te
lezen:
n=26
Geëxcludeerd na
screenen full text:
n=19
Geïncludeerde artikelen:
n=7
Figuur 1: Flowchart van de geïncludeerde artikelen
3. 11vakblad NVFG, september 2012
dering van valincidenten (17,18).
Oefeningen gericht op toename
van kracht, balans en mobiliteit
doen het risico op vallen bij oude-
ren afnemen en zorgen voor ver-
betering van de balans (12,15,16).
Uit een onderzoek van Steadman
et al. blijkt dat balanstraining voor
een verbetering van de balans, de
loopsnelheid en de ADL-zelfstan-
digheid bij ouderen zorgt. Hij
beschrijft dat Enhanced Balance
Training (EBT) goede resultaten
geeft wat betreft balans en mo-
biliteit. Oefeningen die bij EBT
worden gedaan zijn: lopen in een
loopbrug, traplopen, oefenen van
transfers (zowel in bed als van zit
naar stand), ongesteund staan, rei-
ken en grijpen, iets oppakken van
de vloer, steps, 360 graden rond-
draaien, tandemstand en looptrai-
ning door verschillende loopvor-
men. Verder worden er adviezen
gegeven over het omgaan met
balansproblemen, instructies over
het verminderen van valgevaar
(zoals aanpassingen in huis) en
het opstaan van de vloer (7).
Ook is het bekend dat quadricep-
straining en een combinatie van
aerobics en progressieve weer-
standstraining zorgt voor een toe-
name van de balans (3,4).
Als (balans)training goed blijkt te
zijn voor de balans en het reduce-
ren van het aantal valincidenten
in het algemeen, dan vormt het
mogelijk een basis voor training
na een heupfractuur. Mogelijk
kan balanstraining een bijdrage
leveren op het verbeteren van de
balans bij ouderen na een heup-
fractuur. Om dit te onderzoeken
is voor deze review de volgende
vraagstelling geformuleerd: Wat
zijn bij ouderen na een heupfrac-
tuur de effecten van training op de
balans?
Methode
Om de vraagstelling te beantwoor-
den zijn de databases CINAHL,
Cochrane, Embase, PEDro en
Pubmed geraadpleegd. Combina-
ties van de volgende ‘text words’
en MeSH-termen zijn gebruikt:
‘hip’, ‘hip fractures’, ‘Aged’,
‘Frail elderly’, ‘Postural balance’,
‘balance’, ‘Physical therapy mo-
dalities’, ‘physiotherapy’, ‘Exer-
cise’, ‘balance training’ en ‘func-
tional training’. Deze zoektermen
zijn in verschillende combinaties
gebruikt en zo nodig aangepast
aan de verschillende databases.
Om gevonden artikelen te scree-
nen op bruikbaarheid en relevan-
tie werden in- en exclusiecriteria
geformuleerd. De inclusiecriteria
waren:
• onderzoekspopulatie >65 jaar;
• mensen die herstellen na een
PEDro
item
Crotty et
al. 2001
(21)
Moseley et
al. 2009
(22)
Binder et
al. 2004
(23)
Sherrington
et al. 2004
(24)
Sherrington
et al. 2003
(25)
Tinetti et
al. 1999
(26)
Mendelsohn
et al. 2008
(27)
1 Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja
2 + + + + + + +
3 + + - + + + -
4 + + + + + + +
5 - - - - - - -
6 - - - - - - -
7 + + + - - + -
8 + + + + + + +
9 + + + + + - -
10 + + + + + + +
11 + + + + + + +
score 8 8 7 7 7 7 5
Tabel 2: Methodologische kwaliteitsscore van de geïncludeerde artikelen aan de hand van de PEDro-schaal
“…25% van de ouderen met een
heupfractuur blijft invalide…”
5. 13vakblad NVFG, september 2012
heupfractuur;
• de interventie bestaat uit een
vorm van oefentherapie;
• de uitkomstmaat is balans;
• het design is een RCT.
Exclusie criteria waren:
• geen full text versie aanwezig;
• een andere taal dan Neder-
lands of Engels.
Relevant bevonden artikelen zijn
handmatig gescreend op bruik-
bare referenties.
De methodologische kwaliteit
van de gevonden studies is beoor-
deeld met de PEDro-schaal (19)
(zie tabel 1a). De classificatie
van de PEDro schaal is vermeld
in tabel 1b. De bewijskracht van
de studies is bepaald door middel
van de Best-Evidence-Synthese
(BES) van Van Peppen (20).
Resultaten
Zoekstrategie
Na het screenen van de gevonden
artikelen op titel en abstract en
het screenen op bruikbare refe-
renties zijn 33 artikelen relevant
bevonden om full text te lezen.
Zeven artikelen waren niet full
text verkrijgbaar. Uiteindelijk zijn
zeven artikelen geïncludeerd in de
review (21-27). De redenen voor
exclusie van de overige negentien
artikelen zijn: balans werd niet
genoemd als uitkomstmaat, er is
geen interventie toegepast of het
onderzoeksdesign van de studie
voldeed niet. Voor een overzicht
van de zoekstrategie, zie figuur 1.
De gemiddelde methodologische
kwaliteit van de zeven geïnclu-
deerde artikelen was zeven op de
PEDro-score. Het overzicht van
de scores per item is te vinden in
tabel 2. De karakteristieken van
de zeven geïncludeerde studies
Tinettietal.
1999(26)
7n=148,25M,123V,
leeftijd80,5±7,0
n=156,30M,126
V,leeftijd79,4±
7,8
‘Home-basedrehabilitation’:
fysiotherapie(oa:loop/
transfertraining,bedmobiliteit,
balans,spierkracht,conditie),en
ergotherapie(verbeterenvan
ADL-activiteiten)aanhuis
Freq:dgl
Regulierezorg:alleen
fysiotherapie
Meetmomenten:na6en
na12maanden.
Meetinstrument:BBS
Geensignificante
(p=0.79)verbeteringvan
debalanstenopzichte
vandecontrolegroep.
Mendelsohn
etal.
2008(27)
5n=10,
3M,7V.Leeftijd80,3
±7,4
n=10,
3M,
7V.Leeftijd81,1±
7,2
5xperweekfysiotherapieen
ergotherapie(oa:mobiliteit,
kracht,balans,looppatroon,
traplopen,ADL-training),
aangevuldmeteenarm-
ergometer
Freq:3xperwk,30minutenper
daggedurende4wk
Regulierezorg:5xper
wkfysiotherapieen
ergotherapie
Meetmomenten:48uur
naopnameen48uur
voorontslag(gem.tijd
vanopname±33
dagen)
Meetinstrument:BBS
Eensignificante
(p=0.002)verbetering
vanbalansvande
trainingsgroepin
vergelijkingmetde
controlegroep.
Tabel3:Data-extractievandegeïncludeerdestudies
n=aantalparticipanten,M=man,V=vrouw,freq=frequentie,dgl=dagelijks,wk=week,HOS=huisoefenschema,BBS=BergBalanceScale
6. fysiotherapie & ouderenzorg14
zijn verwerkt in een data-extractie
tabel (tabel 3).
Zes onderzoeken hebben een goe-
de methodologische kwaliteit (21-
26) en één onderzoek (27) heeft
een redelijke methodologische
kwaliteit. Dit laatste onderzoek
heeft de laagste PEDro-score en
de kleinste onderzoekspopulatie
(n=20). De populaties in de an-
dere studies variëren van n=66 in
het onderzoek van Crotty et al. tot
n=304 in het onderzoek van Tin-
etti et al. De onderzochte popula-
ties variëren in leeftijd van 70-92
jaar.
Interventies
Er is grote diversiteit in de inter-
venties in de verschillende onder-
zoeken. Voorbeelden hiervan zijn
oefeningen gericht op de range
of motion (21,23,26,27), kracht
(21,23-27), looptraining (21-27)
en ADL-activiteiten (21,26,27).
In twee onderzoeken wordt loop-
bandtraining aan het trainingspro-
gramma toegevoegd (22,23). In
één onderzoek wordt in de inter-
ventiegroep de reguliere fysiothe-
rapie aangevuld met het trainen
op een armergometer (27). In drie
onderzoeken wordt een onder-
verdeling gemaakt tussen een be-
laste en onbelaste trainingsgroep
(22,24,25). Bij twee van deze on-
derzoeken is de onbelaste groep
de controlegroep (22,25).
‘Home-Based rehabilitation’
wordt in twee onderzoeken toe-
gepast (21,26). Hierbij wordt de
patiënt thuis begeleid door de fy-
siotherapeut en de ergotherapeut.
Deze aanpak wordt vergeleken
met de reguliere zorg.
De intensiteit van de training
loopt uiteen van twee keer per
dag (22) tot drie keer per week
(23,27). In één studie is de fre-
quentie afhankelijk van de doelen
en de vooruitgang (21).
De duur van de interventies va-
rieert van twee weken (25) tot
twaalf maanden (26).
De controlegroepen zijn te verde-
len in reguliere zorg (21,26,27),
onbelaste of lage intensiteit oe-
fengroep (22,23,25) en geen in-
terventie (24). Reguliere zorg
wordt in geen van de onderzoeken
nader toegelicht.
In vier onderzoeken wordt de uit-
komstmaat balans gemeten met
de Berg Balance Scale (BBS)
(21,23,26,27). Sherrington et al.
meet de balans met de Postural
Sway meter, de Functional Reach
test en de Step test (24, 25). Mo-
seley et al. tenslotte heeft nog vijf
verschillende andere testen om
dit te meten (Maximum Balance
Range, Body Sway, Lateral Sta-
bility, Coordinated Stability Test,
Choice Stepping Reaction Time)
(22).
Resultaten
In het onderzoek van Binder et
al. is in de experimentele groep
na drie en na zes maanden een
significante verbetering (respec-
tievelijk p=0.010 en p=0.009)
te zien ten opzichte van de con-
trolegroep, gemeten met de BBS
(23). Bij Sherrington et al. is er
na een maand nog geen verschil
gevonden tussen de groepen (24).
Na vier maanden heeft de belaste
trainingsgroep wel een significant
grotere verbetering (p<0.001) op
de Functional Reach Test en de
Step Test. Bij Moseley et al. is
er na vier weken een significante
verbetering (p=0.017) op de Step
Test, dit is na zestien weken niet
het geval (22). Mendelsohn et al.
beschrijft na ± 33 dagen een sig-
nificante verbetering (p=0.002)
van de balans, gemeten met de
BBS (27). In de overige onder-
zoeken is geen significant verschil
gevonden voor wat betreft de uit-
komstmaat balans (21,25,26) (zie
tabel 3).
Best-Evidence-Synthese
In alle geïncludeerde onderzoe-
ken wordt de balans specifiek ge-
traind. Hierin wordt ook een ver-
betering van de balans gevonden.
Deze vooruitgang in balans is in
vier van de zeven onderzoeken
significant (22-24,27). De metho-
dologische kwaliteit van de on-
derzoeken waarin een significant
verschil is gevonden, varieert van
5-8 op de PEDro-schaal.
Om de bewijskracht binnen deze
review te bepalen wordt gebruik
gemaakt van de BES zoals Van
Peppen et al. deze hanteert. Hier-
“…in de eerste maand na het trauma
verbetert het functioneringsniveau
significant…”
7. 15vakblad NVFG, september 2012
bij wordt uitgegaan van signifi-
cante resultaten.VolgensVan Pep-
pen kan er geconcludeerd worden
dat de geïncludeerde studies in
deze review van hoge kwaliteit
(PEDro-score van ≥4 punten) zijn
(20). De criteria van de BES staan
in tabel 4.
Bij vijf van de zeven studies zijn
de trainingseffecten op de korte
termijn (≤3 maanden) onderzocht
(22-25,27). In drie van deze vijf
studies zijn er significante re-
sultaten gevonden binnen deze
korte termijn (22,23,27). Hieruit
kan worden geconcludeerd dat er
volgens de BES van Van Peppen
sterk bewijs is dat training bij ou-
deren na een heupfractuur, voor
de korte termijn, een positief ef-
fect heeft op de balans.
Er zijn ook vijf studies die de
effecten op lange termijn (≥3
maanden) onderzocht hebben
(21-24,26). Van deze vijf studies
zijn er twee die significante resul-
taten vinden op de lange termijn
(23,24). Hieruit valt te conclu-
deren dat er volgens de BES op
lange termijn geen bewijs is dat
training bij ouderen na een heup-
fractuur een positief effect heeft
op de balans.
Discussie
De vraagstelling die door middel
van deze review beantwoord moet
worden luidt: Wat zijn bij ouderen
na een heupfractuur de effecten
van training op de balans? Uit de
BES blijkt dat er voor balanstrai-
ning op korte termijn sterk bewijs
en voor de lange termijn geen be-
wijs is dat training bij ouderen na
een heupfractuur een positief ef-
fect heeft op de balans.
De evidentie op de korte termijn
is gebaseerd op drie studies, waar-
van er twee van methodologisch
goede kwaliteit zijn (22,23) en
één van redelijke kwaliteit (27).
Er zijn echter ook twee studies die
op deze termijn geen significant
effect vinden. Deze studies zijn
beiden van goede kwaliteit (24,
25). In de onderzoeken met signi-
ficante resultaten worden de me-
tingen niet allemaal op hetzelfde
tijdstip uitgevoerd. Moseley et al.
meet na vier weken, Mendelsohn
et al. na 33 dagen en Binder et al.
na drie maanden. Hieruit volgt
dat niet in alle onderzoeken ook
daadwerkelijk drie maanden ge-
traind wordt tot de meting.
Het bewijs op de lange termijn
valt op te maken uit twee studies
van goede kwaliteit (23,24). De
overige drie studies vinden geen
significant effect op de lange
termijn en zijn ook allemaal van
goede kwaliteit (21,22,26). Bin-
der et al. en Sherrington et al. me-
ten de balans na respectievelijk
zes en vier maanden. Tot aan deze
metingen wordt er ook getraind
(23,24). In twee onderzoeken met
op de lange termijn geen signifi-
cante resultaten is het onduide-
Best-Evidence-Synthese volgens Van Peppen
Sterk bewijs Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit,
met PEDro-scores van minimaal 4 punten*
Matig bewijs Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit
en 1 RCT van lage kwaliteit (≤3 punten op PEDro) of 1 CCT* van hoge kwaliteit
Gering bewijs Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of
ten minste 2 CCT’s* van hoge kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit)
Aanwijzingen Gebaseerd op statistisch significante resultaten, gemeten in ten minste 1 CCT van hoge kwaliteit of
1 RCT* van lage kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit), of ten minste 2 studies
van niet-experimentele aard met voldoende kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s en CCT’s)
Geen of
onvoldoende
bewijs
In die gevallen waarin de resultaten van de geïncludeerde studies niet voldoen aan de
bovengenoemde niveaus van bewijskracht, of in die gevallen waarin conflicterende (statistisch
significante positieve en statistisch significante negatieve) resultaten aanwezig zijn tussen RCT’s
en CCT’s, of in die gevallen waarin geen enkele studie geïncludeerd kon worden.
* Indien het aantal studies dat bewijs aantoont minder dan 50% bedraagt van het totale aantal gevonden studies in
dezelfde categorie van methodologische kwaliteit en studiedesign (RCT, CCT of preëxperimentele studie), wordt
het resultaat als ‘geen bewijs’ geclassificeerd.
Tabel 4: Best-Evidence-Synthese gebaseerd op Van Peppen (20)
RCT=Randomized Controlled Trial; CCT=Controlled Clinical Trial
8. fysiotherapie & ouderenzorg16
lijk of er tot aan de metingen is
getraind (21,26). Wanneer dit niet
zo is, dan zou het zo kunnen zijn
dat balans verbetert zolang er
getraind wordt en dat het effect
daarna verdwijnt.
De onderzochte populatie in de
geïncludeerde onderzoeken va-
rieert in leeftijd van 70 (24) tot
92 (22) jaar. Hiermee is in alle
studies wat leeftijd betreft de-
zelfde populatie onderzocht. De
deelnemers van alle onderzoeken
moesten mentaal adequaat ge-
noeg functioneren zodat ze deel
konden nemen aan het oefenpro-
gramma. Verder benoemen alle
geïncludeerde onderzoeken dat er
geen medische contra-indicaties
mogen zijn voor deelname. Mo-
seley en Mendelsohn benoemen
specifiek de mate van belasting
voor toetreding tot het onderzoek,
respectievelijk volledig of gedeel-
telijk belast (22) en tenminste
25% belasten van het geopereerde
been (27). Moseley benoemt te-
vens nog dat de deelnemer min-
stens vier passen (eventueel met
steun) moet kunnen maken.
De onderzoekspopulatie in het
onderzoek van Mendelsohn is
klein (n=20). Hij vindt hierin een
significant verschil voor wat be-
treft de balans op korte termijn.
Bij een kleinere sample size is het
moeilijker om significante ver-
schillen te vinden. Er is dus een
kans dat deze uitkomsten berusten
op toeval.
Een overeenkomst tussen de vier
onderzoeken met significante
resultaten is dat ze dit allen me-
ten met de Step Test (22,24) of
de Berg Balance Scale (23,27).
Beide testen zijn betrouwbaar en
valide bevonden voor ouderen
(28,29).
De niet significante resultaten
in de studies zijn voor een deel
gemeten met meetinstrumenten
waarvan de betrouwbaarheid en
validiteit bij deze doelgroep on-
bekend is. Dit zou mogelijk een
verklaring kunnen zijn voor het
uitblijven van de significante re-
sultaten.
Het blijkt dat in alle onderzochte
studies diversiteit bestaat in de
toegepaste behandelfrequentie:
van twee keer per dag (22) tot drie
keer per week (23,27). Dit heeft
echter geen invloed op het al of
niet vinden van een significant re-
sultaat. De studies met significan-
te resultaten passen verschillende
behandelfrequenties toe, maar
laten allen wel significante ver-
betering zien voor wat betreft de
balans (22-24, 27). Op basis van
deze onderzoeken is er dus geen
uitspraak te doen over de ideale
behandelfrequentie.
Een belangrijk verschil dat naar
voren komt, is dat in alle studies
de inhoud van de toegepaste inter-
venties erg verschillend is. In zes
onderzoeken is de balans speci-
fiek getraind, in één onderzoek is
de balans gemeten na een training
van de cardiorespiratoire fitheid
(27).
Een aantal onderzoeken in deze
review richten zich op de ver-
schillen tussen het wel en niet
belasten van het aangedane
been(22,24,25). Het onbelast trai-
nen staat dan gelijk aan de regu-
liere zorg. In Nederland is dit niet
aan de orde, omdat onbelast trai-
nen na een heupfractuur hier geen
reguliere en gebruikelijke zorg is
(5). Hiermee is het onduidelijk in
hoeverre de resultaten van deze
onderzoeken te generaliseren zijn
in de Nederlandse setting.
Een ander opvallend punt met be-
trekking tot de interventie is dat
bij Moseley et al. de interventie
van de (aanvankelijk onbelaste)
controlegroep stopt na vier we-
ken. Wellicht is deze groep weer
gaan belasten na de interventie en
vervolgens net zo snel hersteld als
de belaste groep. Immers, Mose-
ley vindt na zestien weken geen
verschil in balans meer tussen de
groepen. Het zou kunnen zijn dat
belasten de balans sneller verbe-
tert dan niet belasten. In de studie
van Moseley blijft het resultaat
van de balans dus niet op de lan-
gere termijn. Het langer geven
van therapie (vier maanden) blijkt
geen voordelen op te leveren ten
opzichte van korte therapie (vier
weken) voor wat betreft de balans
(22).
De interventies in de onderzoeken
die een significante verbetering
vinden in de balans zijn zeer uit-
“…sterke relatie tussen balans en het
functioneren na drie maanden…”
9. 17vakblad NVFG, september 2012
eenlopend, zowel wat betreft trai-
ning als frequentie en tijdsduur.
Aan de hand van deze resultaten
is dus geen eenduidige conclusie
te trekken op welke manier er ge-
traind moet worden, hoe lang en
in welke frequentie.
De uitkomst van deze review is
voor een deel praktisch toepas-
baar in de praktijk: het blijkt dat
(balans)training op korte termijn
(≤3 maanden) na een heupfrac-
tuur, zorgt voor een verbetering
van de balans. Hiermee is het
goed mogelijk dat de cliënt met
een heupfractuur zich weer ADL-
zelfstandig kan redden en in de
thuissituatie kan functioneren.
Om deze reden zou balanstraining
binnen drie maanden na een heup-
fractuur in elk fysiotherapeutisch
programma bij deze doelgroep
toegepast kunnen worden.
Beperkingen
Met betrekking tot het includeren
en beoordelen van studies voor
deze review is een paar opmerkin-
gen te maken. Ten eerste kan het
zijn dat er, ondanks de uitgebrei-
de zoektocht met verschillende
zoektermen en in verschillende
databanken, bruikbare artikelen
zijn gemist, onder andere doordat
er alleen artikelen geïncludeerd
zijn in de Nederlandse of Engelse
taal. Het selecteren van studies
voor deze review werd bemoei-
lijkt door het feit dat een aantal
artikelen niet full text beschikbaar
zijn. Door deze uiteindelijk niet te
includeren zou het zo kunnen zijn
dat hiermee belangrijke informa-
tie buiten beschouwing is gelaten.
Ten tweede is de methodologi-
sche kwaliteit van de geïnclu-
deerde artikelen slechts door één
persoon (de auteur) beoordeeld.
Bij twee beoordelaars zouden de
uitkomsten op de PEDro-score
sterker onderbouwd zijn.
Een derde kanttekening is dat er
bij het includeren van de artike-
len niet kritisch gekeken is naar
de meetinstrumenten die de uit-
komstmaat balans meten. Er zou
dus verder onderzoek gedaan
kunnen worden naar de klinime-
trische eigenschappen van de ver-
schillende gebruikte meetinstru-
menten in deze studies.
Een kritische noot is verder het
feit dat er twee studies van dezelf-
de auteur in deze review zijn ge-
ïncludeerd. Ze zijn meegenomen
als twee onafhankelijke studies.
Wanneer er voor gekozen zou zijn
om dit niet te doen, dan zou dit op
de evidentie van invloed kunnen
zijn.
Tot slot is het van belang om te
vermelden dat de resultaten uit
deze review met enige voorzich-
tigheid moeten worden geïnter-
preteerd. De resultaten voor zowel
de korte als de lange termijn zijn
slechts gebaseerd op vijf studies.
Dit zou mogelijk een vertekend
beeld kunnen geven.
Aanbeveling
Een toekomstig onderzoek of re-
view over dit onderwerp zou zich
moeten richten op het vinden van
een aanbeveling voor frequentie
en interventie voor het trainen na
een heupfractuur in deze popula-
tie. Mogelijk is er dan meer een-
duidigheid te vinden, waardoor
de conclusies sterker onderbouwd
worden. Op deze manier zou het
een grotere meerwaarde opleve-
ren voor de praktijk.
Conclusie
Op basis van deze review en op
basis van de BES van Van Pep-
pen kan de conclusie worden
getrokken dat er sterk bewijs is
dat training bij ouderen na een
heupfractuur op korte termijn (≤3
maanden ) zorgt voor een verbe-
tering van de balans. Er is geen
bewijs dat training bij ouderen na
een heupfractuur zorgt voor ver-
betering van de balans op de lange
termijn (≥3 maanden).
Literatuurlijst
1) RIVM Bilthoven. Nationaal Kompas
Volksgezondheid, 2012.
2) CBO, Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg. Osteoporose: tweede
herziene richtlijn. Utrecht, 2002.
3) Chudyk AM, Jutai JW, Petrella
RJ, Speechley M. Systematic review
of hip fracture rehabilitation practices
in the elderly. Arch Phys Med Rehabil.
2009;90:246-62.
4) Folden S, Tappen R. Factors
influencing function and recovery fol-
lowing hip repair surgery. Orthop Nurs.
2007;26(4)234-41.
5) Vugt AB van, Balen R van, Cammen
TJM van der, Go PMNYH, Heetveld
MJ, Kampen A van, et al. Richtlijn
Behandeling van de proximale femurfrac-
tuur bij de oudere mens. Nederlandse Ver-
eniging voor Heelkunde. Utrecht, 2007.
6) Nederlandse Vereniging voor Klini-
sche Geriatrie. Richtlijn Preventie van
valincidenten bij ouderen, 2004.
7) Steadman J, Donaldson N, Kalra
L. A randomized controlled trail of an
enhanced balance training program
to improve mobility and reduce falls
in elderly patients. J Am Geriatr Soc.
2003;51:847-52.
8) Neyens JLC, Dijcks BPJ, de Kinkel-
der A, Graafmans WC, Schols JMGA.
CBO Richtlijn preventie van valinciden-
10. fysiotherapie & ouderenzorg18
ten bij ouderen; wat kunnen verpleeghui-
zen hiermee? Tijdschrift voor Gerontolo-
gie en Geriatrie. 2005;36:158-64.
9) Kulmala J, Sihvonen S, Kallinen M,
Alen M, Kiviranta I, Sipilä S. Balance
confidence and functional balance in
relation to falls in older persons with
hip fracture history. J Geriatr Phys Ther.
2007;30(3)114-20.
10) Ingemarsson AH, Frändin K, Hell-
ström K, Rundgren Ä. Balance function
and fall-related efficacy in patients with
newly operated hip fracture. Clin Rehab.
2000;14(5):497-505.
11) Dodd K, Hill K, Haas R, Luke C,
Millard S. Retest reliability of dynamic
balance during standing in older people
after surgical treatment of hip fracture.
Physiother Res Int. 2003;8(2)93-100.
12) Shumway-Cook A, Gruber W,
Baldwin M, et al. The effect of multidi-
mensional exercises on balance, mobility,
and fall risk in community-dwelling older
adults. Phys Ther. 1997;77:46-57.
13) Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR,
Zimmerman SI, Fox K, Dolan M, et al.
Recovery from hip fracture in eight areas
of function. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci. 2000;55(9)498-507.
14) Madureira MM, Takayama L,
Gallinaro AL, Caparbo VF, Costa RA,
Pereira RMR. Balance training program
is highly effective in improving functional
status and reducing the risk of falls in
elderly women with osteoporosis: a ran-
domized controlled trial. Osteoporos Int.
2007;18(4)419-25.
15) Hue OA, Seynnes O, Ledrole D,
Colson SS, Bernard PL. Effects of a
physical activity program on postural
stability in older people. Aging Clin Exp
Res. 2004;16(5)356-62.
16) Hess JA, Woollacott M. Effect
of high-intensity strength-training on
functional measures of balance ability in
balance-impaired older adults. J Manipu-
lative Physiol Ther. 2005;28(8)582-90.
17) Gardner MM, Robertson MC,
Campbell AJ. Exercise in preventing
falls and fall related injuries in older
people: a review of randomised controlled
trials. Br J Sports Med. 2000;34(1):7-17.
18) Gillespie LD, Gillespie WJ, Ro-
bertson MC, Lamb SE, Cumming RG,
Rowe BH. Interventions for preventing
falls in elderly people living in the com-
munity. Cochrane Database Syst Rev.
2009;15(2):CD007146.
19) Maher CG, Sherrington C, Herbert
RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability
of the PEDro scale for rating quality of
randomized controlled trials. Phys Ther.
2003;83(8)714-21.
20) Peppen RPS van, Harmeling-van
der Wel BC, Kollen BJ, Hobbelen JSM,
Buurke JH. Effecten van fysiotherapeu-
tische interventies bij patiënten met een
beroerte: een systematisch literatuur-
onderzoek. Nederlands Tijdschrift voor
Fysiotherapie. 2004;114(5)126-53.
21) Crotty M, Whitehead CH, Gray S,
Finucane PM. Early discharge and home
rehabilitation after hip fracture achieves
functional improvements: a randomized
controlled trial. Clin Rehab. 2002;16:406-
13.
22) Moseley AM, Sherrington C, Lord
SR, Barraclough E, St George RJ,
Cameron ID. Mobility training after hip
fracture: a randomised controlled trial.
Age Ageing. 2009;38:74-80.
23) Binder EF, Brown M, Sinacore DR,
et al. Effects of extended outpatient reha-
bilitation after hip fracture: a randomized
controlled trial. JAMA. 2004;292(7)837-
46.
24) Sherrington C, Lord SR, Herbert
RD. A randomized controlled trial of
weight-bearing versus non–weight-
bearing exercise for improving physical
ability after usual care for hip fracture.
Arch Phys Med Rehabil. 2004;85:710-6.
25) Sherrington C, Lord SR, Herbert
RD. A randomised trial of weight-bearing
versus non-weight-bearing exercise for
improving physical ability in inpatients
after hip fracture. Aust J Physiother.
2003;49(1):15-22.
26) Tinetti ME, Baker DI, Gottschalk
M, Williams CS, Pollack D, Garrett P,
et al. Home-based multicomponent reha-
bilitation program for older persons after
hip fracture: randomized trial. Arch Phys
Med Rehabil. 1999;80:916-22.
27) Mendelsohn ME, Overend TJ, Con-
nelly DM, Petrella RJ. Improvement in
aerobic fitness during rehabilitation after
hip fracture. Arch Phys Med Rehabil.
2008;89:609-17.
28) Hill KD, Bernhardt J, McGann
AM, Maltese D, Berkovits D. A New
Test of Dynamic Standing Balance for
Stroke Patients: Reliability, Validity and
Comparison with Healthy Elderly. Phy-
siother Can. 1996;48:257-62.
29) Berg KO, Wood-Dauphinee SL,
Williams JL, Maki B. Measuring
balance in the elderly: validation of
an instrument. Can J Public Health.
1992;83Suppl2:S7-11.
