Novedades en Cardiopatía Isquémica en los principales congresos del año 24/11/15 18:00h - 20:00h Casa del Corazón, Madrid Intervencionismo en Cardiopatía Isquémica Dr. Iván Núñez Gil, Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid)

1. Intervencionismo en
Cardiopatía isquémica
Iván J. Núñez Gil, MD, PhD, FESC
Cardiología Intervencionista
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
24 Noviembre 2015

2. Avances Intervencionismo 2015
• Tratamientos adyuvantes-antitrombóticos .
• Cardiopatía isquémica.
• Estructural.

3. Avances Intervencionismo 2015
• Nuevas guías.

4. Avances Intervencionismo 2015
• Procedurales/técnicos (cambio de paradigma).
• “Nuevos” dispositivos.
• “Mejores” dispositivos.
¿Cómo estamos en España?

5. Avances Intervencionismo 2015
•Procedurales/técnicos (cambio de paradigma).
• “Nuevos” dispositivos.
• “Mejores” dispositivos.

6. TOTAL TRIAL

7. TOTAL: Seguimiento a 1 año.

8. TOTAL, en conclusión
• La trombectomía rutinaria NO reduce mortalidad CV, infarto, shock o
ICC a un año
• Se asocia a un riesgo aumentado de ictus.
• NO se recomienda en todos los pacientes.

9. TOTAL, en conclusión
• La trombectomía rutinaria NO reduce mortalidad CV, infarto, shock o
ICC a un año
• Se asocia a un riesgo aumentado de ictus (causa controvertida).
• NO se recomienda en todos los pacientes.
En España bajó un 4,1 % el uso de tromboaspirador
de 2013-a 2014 (61,2% de ICPp)

10. PRAGUE 13

11. PRAGUE 13

12. PRAGUE 13

13. DANAMI-3 PRIMULTI

17. Estudio MATRIX

18. 1:1
1:1
NSTEACS or STEMI with invasive management
Aspirin+P2Y12 blocker
Trans-Femoral
Access
Heparin
±GPI
Bivalirudin
Mono-Tx
Stop
Infusion
Prolong≥ 6 hs
infusion
1:1
Trans-Radial
Access
MATRIX Access
Q: Is TRI superior to TFI ?
MATRIX Program registered at
ClinicalTrials.gov, number NCT01433627
Am Heart J. 2014 Dec;168(6):838-45.e6.

19. Radial (N=4,197) Femoral (N=4,207)
Age (years) 67±12 67±12
Age ≥ 75 ys (%) 28.3 29.3
Male (%) 74.5 72.4
BMI (kg/m2) 27.1±4.1 27.1±4.1
Previous CVA (%) 4.6 5.5
PAD (%) 8.1 8.8
Renal failure (%) 1.1 1.4
Previous PCI (%) 13.9 14.7
Previous radial access (%) 2.8 2.0
Killip > 1 (%) 9.6 9.7
STEMI (%) 47.7 47.8
NSTEMI (%) 46.5 45.9
UA (%) 5.8 6.4
Enoxaparin (%) 16.3 17.5
Fondaparinux (%) 10.2 11.1
UFH (%) 29.5 29.4
Baseline Characteristics

20. Cross Over and Procedural
Success Rates
94.1% of radial and 97.4% of
femoral cohorts received
respective treatment as allocated
In 5.8% of radial and 2.3% of TF
cohort the allocated access was
attempted but failed.
In 3 (0.1%) in the radial and 13
(0.3%) patients in the femoral
groups the allocated access was
not attempted
P=0.77P<0.001
*
*: TIMI <3 and/or % final stenosis >30%
%

21. 8.8%
10.3%
Primary EP: MACE
Femoral
Radial

22. Rate Ratio 0.83; 95% CI, 0.73 to 0.96; p=0.0092
11.7%
9.8%
NNTB: 53
Femoral
Radial
Primary EP: NACE

23. Updated Meta-analysis
19,328 ACS patients being randomly allocated to radial or femoral access
Rardial Better Femoral Better1 40.25 0.50 2
Pre-Rival
RIVAL
Post-RIVAL
MATRI
XCombined
Non-CABG
major bleeds
Death,
myocardial
infarction or
stroke
Death
Myocardial
Infarction
Stroke
Pre-Rival
RIVAL
Post-RIVAL
MATRI
XCombined
Pre-Rival
RIVAL
Post-RIVAL
MATRI
XCombined
Pre-Rival
RIVAL
Post-RIVAL
MATRI
XCombined
Pre-Rival
RIVAL
Post-RIVAL
MATRI
XCombined
SUBGROUP Risk Ratio (95%CI) P Value
Heterogenity
P ValueI2
0.73 (0.43-1.23)
0.39 (0.23-0.67)
0.58 (0.46-0.72)
0.41 (0.22-0.76)
<0.0001 0% 0.5
1
0.67 (0.48-0.93)
0.86 (0.76-0.98)
0.86 (0.77-0.95)
0.98 (0.76-1.27)
0.0051 0% 0.9
7
0.58 (0.39-0.87)
0.73 (0.53-0.99)
0.72 (0.60-0.88) 0.0011 0% 1.0
0
0.85 (0.39-1.90)
0.91 (0.78-1.06)
0.91 (0.79-1.04)
0.92 (0.65-1.31)
0.1
6
0% 0.8
8
0.68 (0.49-0.92)
0.82 (0.52-1.29)
0.77 (0.46-1.28)
0.86 (0.58-1.29)
0.73 (0.12-4.47)
1.40 (0.45-4.40)
1.00 (0.50-2.00)
1.05 (0.69-1.60)
1.43 (0.72-2.83)
0.8
0
0% 0.7
5
0.26 (0.06-1.23)

24. REGISTRO RAID.

25. REGISTRO RAID.
• Disección tipo A (74/108083).
• Incidencia 0,06%. En terapéuticos (0,098%)
• Varones, procedimientos complejos y terapéuticos coronarios.
• Afectan coronarias en 60%; sobre todo CD.
• Mortalidad baja.
• Aorta: conservadora
• Afectación coronaria: stenting.
• Restitutio ad integrum, sin recurrencias.

26. Evaluación - Calidad

27. Evaluación - Calidad

28. Avances Intervencionismo 2015
• Procedurales/técnicos (cambio de paradigma).
•“Nuevos” dispositivos.
• “Mejores” dispositivos.

29. Nuevos dispositivos

41. Nuevos fármacos.
RIVER PCI TRIAL

42. RIVER PCI TRIAL

43. EVENTO PRIMARIO

44. RIVER PCI: CONCLUSIONES

45. Avances Intervencionismo 2015
• Procedurales/técnicos (cambio de paradigma).
• “Nuevos” dispositivos.
•“Mejores” dispositivos.

46. TROMBOSIS DEL STENT

47. TROMBOSIS DEL STENT
J Am Coll Cardiol. 2014;64(1):16-24

48. LEADERS FREE TRIAL

49. Stent sin polímero.
Selectively Micro-Structured Surface Holds
Drug in Abluminal Surface Structures
Potential Advantages:
 Avoid any possible polymer-related adverse effects
 Rapid drug transfer to vessel wall (98% within one month2)
 Safe to shorten DAPT?
BA9TM
Drug 10 Times More
Lipophilic than Sirolimus1
Sirolimus Zotarolimus Everolimus Biolimus A9TM
0
20
40
60
80
100 %
+/- 2.8% (valid for all drugs test)
1. Data on file at Biosensors Intl; 2. Tada et al., Circ Cardiovasc Interv 2010;3;174-183

50. Inclusion Criteria Applied (1.7 criteria / patient)
1,1
0,9
1,2
1,6
3,1
3,4
3,8
9,7
15,2
15,3
17,9
36,7
64,5
1,6
0,8
2
1,5
2,8
3,9
2,7
9,9
16
17,4
20,2
35,6
64,1
0 10 20 30 40 50 60 70
Prior intracerebral bleed
Severe liver disease
Stroke < 1 year
Thrombocytopenia
NSAID or steroids
DAPT compliance
Hospital for bleeding
Cancer
Anemia or recent TF
Surgery soon
Renal failure
Oral anticoagulants
Age ≥ 75
BMS
DCS

51. DISEÑO
Prospective, double-blind randomized (1:1) trial
2466 High bleeding risk (HBR) PCI patients
vs.
DAPT mandated for 1 month only, followed by long-term SAPT
BioFreedom™
DCS
Gazelle™
BMS
• Primary safety endpoint:
Composite of cardiac death, MI, definite / probable stent thrombosis
at 1 year (non-inferiority then superiority)
• Primary efficacy endpoint:
Clinically-driven TLR at 1 year (superiority)

52. Primary Efficacy Endpoint (Clinically-Driven TLR)
0
90 180 270 390
CumulativePercentagewithEvent
3
6
9
12
Days0
9.8%
5.1%
p for superiority < 0.001
390 days chosen for assessing primary EP to capture potential evens driven by the 360 day FU contact
%
Number at Risk
DCS 1221 1167 1130 1098 1053
BMS 1211 1131 1072 1034 984

53. Primary Efficacy Endpoint
Primary Efficacy Endpoint
DCS
(n=1221)
BMS
(n=1211)
Clinically driven TLR at 390 days 59 (5.1%) 113 (9.8%)
Difference:
• -4.8% (95% CI = -6.9% to -2.6%)
• HR 0.50, (95% CI = 0.37 – 0.69)
• p<0.001 for superiority

54. Primary Safety Endpoint (Cardiac Death, MI, ST)
0
90 180 270 390
CumulativePercentagewithEvent
3
6
9
12
Days0
12.9%
9.4%
p = 0.005 for superiority
15
390 days chosen for assessing primary EP to capture potential events driven by the 360 day FU contact
%
Number at Risk
DCS 1221 1146 1105 1081 1045
BMS 1211 1115 1066 1037 1000

55. Primary Safety Endpoint
Primary Safety Endpoint*
DCS
(n=1221)
BMS
(n=1211)
Cardiac Death, Myocardial Infarction,
or Stent Thrombosis at 390 days
112 (9.4%) 154 (12.9%)
Risk difference:
• -3.6% (95% CI -6.1% to -1.0%)
• HR 0.71, (95% CI = 0.56 – 0.91)
• p < 0.0001 for non-inferiority
• p = 0.005 for superiority
* 3rd Universal definition of MI, Thygesen K et al Circulation 2012;126:2020 –2035
ARC definition, Cutlip D et al. Circulation 2007; 115: 2344-51

56. LEADERS FREE: EN CONCLUSIÓN

57. Cómo estamos en España?

58. Cómo estamos en España?
• Datos voluntarios no auditados de 106 hospitales.
1447/millón habs
(1419 en 2013)

59. Cómo estamos en España?
• Datos voluntarios no auditados de 106 hospitales.
382/millón habs
(395 en 2013)
PERO MÁS ANGIOPLASTIA PRIMARIA: 14679
(13899, en 2013)

60. Stents implantados, en España
• 94458 (casi 5000 menos que en 2013).
• Ratio stent/paciente <1,4 (1,5 en 2013, 1,8 en 2008).
• Más farmacoactivos, 64057: 67,8% (61,5% en 2013).
• Más BVS: 2424; 2,5% (1384 en 2013).

61. ¿QUIERES SABER MAS?
GRACIAS
POR
LA
ATENCIÓN