SlideShare a Scribd company logo
BPMP SULBAR
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL
DI SATUAN PENDIDIKAN TAHUN 2022
JENJANG
SD/ SMP/ SMA/
SMK
*lingkari yang sesuai
IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Kabupaten :
Nama KepalaSekolah :
NomorKontak/WA :
Moda Pelaksanaan : Online /Semi-Online (*lingkari yangsesuai)
JumlahSekolah
Menumpang
:
PENGAMATAN& TELAAH DOKUMEN
INDIKATOR 1 : PENCEGAHANPENYEBARANCOVID-19
NO PERTANYAAN
JAWABAN
*coret yang tidak perlu
1.
Apakahterdapatpetalokasi asesmenyangberisi ruangasesmen,ruang
tunggu,alurmasuk dankeluar?
Ada /
Tidak Ada
2.
Apakahterdapatpetatempatdudukpesertadi ruang asesmendengan
mempertimbangkanjarakantarpesertaminimun1,5m dantidaksaling
berhadapanatau menggunakanpenyekatantarpeserta?
Ada /
Tidak Ada
3.
Apakahmenerapkanpenggunaanmaskerkain3lapisatau maskersekali
pakai/maskerbedahyangmenutupi hidungdanmulutsampai dagu?
Menerapkan /
Tidak Menerapkan
4.
Apakahmenerapkanaturancuci tangan pakai sabun(CTPS) denganair
mengalirataucairan pembersihtangan(handsanitizer)?
Menerapkan /
Tidak Menerapkan
5.
Apakahmenerapkanaturantidakmelakukankontakfisikseperti
bersalamandanciumtangan?
Menerapkan /
Tidak Menerapkan
INDIKATOR 2 : PENANGANANJIKATERJADI TEMUAN KASUS KONFIRMASICOVID-19
NO PERTANYAAN
JAWABAN
*lingkari pilihannya
11.
Apakahada temuankasuskonfirmasi Covid-19di satuanPendidikan
Saudara?
Ada /
Tidak Ada
12.
Apakahtersediakanal untukmelaporkanjikaada yangterkonfirmasi
Covid-19?
Tersedia /
Tidak Tersedia
INDIKATOR 3 : PENGISIANSURVEILINGKUNGANBELAJARUNTUK PENDIDIK DAN KEPALA SATUAN
PENDIDIKAN
NO PERTANYAAN
JAWABAN
*lingkari pilihannya
15.
Apakahproktortelahmencetaksemuakartuloginuntuk pesertapendidik
dan kepalasatuanPendidikanmelaluilamanyangdisediakanoleh
Kemdikbudristek?
Ya /
Tidak
16. ApakahkepalasekolahtelahmengisiSurvei LingkunganBelajar?
Ya /
Tidak
17. Apakahsemuapendidiktelahmengisi Survei LingkunganBelajar?
Semua/ Sebagian /
Belum Ada
18.
Jikamasihada yang belummengisi,tuliskanberapaorangyangbelum
mengisi.
…. Orang dari total
guru …… orang
INDIKATOR 4 : PELAKSANAANAN UNTUKPESERTA DIDIK
NO PERTANYAAN
JAWABAN
*lingkari pilihannya
21. Apakahruang asesmenamandanlayakuntukpelaksanaanAN?
Ya /
Tidak
22. Beraparuang/ laboratoriumkomputeryangdigunakanAN? …… ruang
23. ApakahsetiapruangAN memiliki komputermaksimal 15unit?
Ya /
Tidak
24. Berapajumlahpengawasdalamsetiapruangan AN? …… ruang
25. Apakahtersediateknisi yangmenangani satuanPendidikanselamaAN?
Ya /
Tidak
26.
Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan:
“ASESMEN NASIONALSEDANGBERLANGSUNG”
Ya /
Tidak
27.
Apakahdi lokasi AN dipasangpengumuman bertuliskan:
“SELAIN PESERTA,PENGAWAS,PROKTOR,DAN TEKNISIASESMEN
NASIONALDILARANGMASUKRUANG ASESMEN”
Ya /
Tidak
28.
Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan:
“DILARANGMEMBAWA PERANGKATKOMUNIKASIELEKTRONIK,KAMERA,
DAN SEJENISNYA KE DALAMRUANGASESMEN”
Ya /
Tidak
29.
Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan:
“KAWASAN WAJIBMEMAKAIMASKER DAN MENERAPKAN PROTOKOL
KESEHATAN”
Ya /
Tidak
30. Apakahruang asesmenmemiliki pencahayaandanventilasi yangcukup?
Ya /
Tidak
31.
Apakahpengawasmembawadan/ataumenggunakanperangkat
komunikasi elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN?
Ya /
Tidak
32.
Apakahproktormembawadan/atau menggunakanperangkatkomunikasi
elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN?
Ya /
Tidak
33.
Apakahteknisi membawadan/ataumenggunakanperangkatkomunikasi
elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN?
Ya /
Tidak
34.
ApakahpengawastelahmelaksanakantugasnyasesuaidenganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
35.
ApakahproktortelahmelaksanakantugasnyasesuaidenganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
36.
Apakahteknisi telahmelaksanakantugasnyasesuai denganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
37.
Apakahpengawastelahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
38.
Apakahproktortelahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
39.
Apakahteknisi telahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK
2021?
Ya /
Tidak
40.
ApakahsatuanPendidikanmenetapkanpembagiansesi untuk setiap
pesertabesertakomputeryangakandigunakanselamaAN?
Ya /
Tidak
41. Apakahpengawastelahmenandatangani paktaintegritas?
Ya /
Tidak
42. Apakahproktortelahmenandatangani paktaintegritas?
Ya /
Tidak
43. Apakahteknisi telahmenandatangani paktaintegritas?
Ya /
Tidak
44. Apakahpengawasberasal dari satuanPendidikanyangmelaksanakanAN?
Ya /
Tidak
45. Apakahproktorberasal dari satuan PendidikanyangmelaksanakanAN?
Ya /
Tidak
46. Apakahteknisi berasal dari satuanPendidikanyangmelaksanakanAN?
Ya /
Tidak
INDIKATOR 5 : KEHADIRAN PESERTA
47. Berapapesertayang tidakhadirmengikuti AN? …… orang
WAWANCARA
INDIKATOR 1 : PENCEGAHANPENYEBARANCOVID-19
6.
Bagaimanacara sekolahmenerapkanaturanbatuk/bersin?
……………………………………………………………………………………………………………............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7.
Bagaimanacara sekolahmemastikanpesertadidik,pendidik,dankepalasatuanPendidikan
dalamkondisi sehatdanjikamengidappenyakitpenyerta(komorbid),harusdalamkondisi
terkontrol?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.
Bagaimanacara sekolahmemastikanpesertadidik,pendidik,dankepalasatuanPendidikantidak
memilikigejalaCovid-19,termasukorangyangserumahdenganwargasatuan Pendidikan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
9.
Apakahsekolahmelakukandisinfeksi saranaprasaranadan lingkungansatuanPendidikan
sebelumdansesudahkegiatanANBK?Jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
10.
Apakahsekolahmelakukan pemantauanKesehatanwargasatuanPendidikan,suhutubuh,dan
menanyakanadanyagejalabatuk,pilek,sakittenggorokan,dan/atausesaknafas?Jelaskan!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INDIKATOR 2 : PENANGANANJIKATERJADI TEMUAN KASUS KONFIRMASICOVID-19
13.
Bagaimanapihaksekolahmelaporkanjikaterjadi kasuskonfirmasi Covid-19?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14.
Bagaimanacara penangananwargasatuanPendidikanjikaterjadi kasuskonfirmasiCovid-19?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INDIKATOR 3 : PENGISIANSURVEILINGKUNGANBELAJARUNTUK PENDIDIK DAN KEPALA SATUAN
PENDIDIKAN
19.
Kendalaapayang ditemukandalampengisianSurvei LingkunganBelajar?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
20.
Apa solusi yangdilakukanuntukmengatasi permasalahandalammengisiSurveiLingkungan
Belajartersebut?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INDIKATOR 5 : KEHADIRAN PESERTA
48.
Apa alasansehinggapesertatersebuttidakhadir?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
49.
Apa tindaklanjutyangdilakukanolehsekolahdalammenyikapiadanyapeserta yangtidakhadir
mengikuti AN?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KENDALA YANG DITEMUKAN DAN SOLUSINYA
50.
Sebutkan kendalayangditemukanselamapelaksanaanAN!
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
51.
Apa solusi yangdilakukandalammengatasi kendalatersebut?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SARAN / MASUKAN
Apa saranatau masukanSaudara terkaitpelaksanaanANBKtahun2021 ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan Hasil Monitoring:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………, 2022
Mengetahui
Kepala…………………………….. PetugasMonitoring
………………………………………… ……………………………………………..

More Related Content

More from DariusDemmaelo

MAHASISWA __ UNHAS.pdf
MAHASISWA __ UNHAS.pdfMAHASISWA __ UNHAS.pdf
MAHASISWA __ UNHAS.pdf
DariusDemmaelo
 
SANGGA PELAKSANA B.docx
SANGGA PELAKSANA  B.docxSANGGA PELAKSANA  B.docx
SANGGA PELAKSANA B.docx
DariusDemmaelo
 
SK GTT 2021.pdf
SK GTT 2021.pdfSK GTT 2021.pdf
SK GTT 2021.pdf
DariusDemmaelo
 
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptx
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptxMateri Mia Workshop e-Guru.id.pptx
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptx
DariusDemmaelo
 
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptxpower-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
DariusDemmaelo
 
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
DariusDemmaelo
 
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
DariusDemmaelo
 

More from DariusDemmaelo (7)

MAHASISWA __ UNHAS.pdf
MAHASISWA __ UNHAS.pdfMAHASISWA __ UNHAS.pdf
MAHASISWA __ UNHAS.pdf
 
SANGGA PELAKSANA B.docx
SANGGA PELAKSANA  B.docxSANGGA PELAKSANA  B.docx
SANGGA PELAKSANA B.docx
 
SK GTT 2021.pdf
SK GTT 2021.pdfSK GTT 2021.pdf
SK GTT 2021.pdf
 
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptx
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptxMateri Mia Workshop e-Guru.id.pptx
Materi Mia Workshop e-Guru.id.pptx
 
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptxpower-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
power-point-kebijakan-pemerintahan-hindia-belanda-di-indonesia.pptx
 
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
424816254-KESADARAN-TERHADAP-PENTINGNYA-INTEGRASI-BANGSA-pptx.pptx
 
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
366593981-Dari-Konflik-Menuju-Konsensus-Suatu-Pembelajaran.pptx
 

Recently uploaded

PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptxPPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
refandialim
 
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
emalestari711
 
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdfPPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
queenta737
 
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
NurHalifah34
 
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptxMateri kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
erlinahayati1
 
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptxSejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
LuhAriyani1
 
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptxPPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
LuhAriyani1
 
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptxMateri Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
nuzzayineffendi52
 
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.pptHUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
LuhAriyani1
 
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdftugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
JelitaMeizeraWellysy
 
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docxKOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
sdpurbatua03
 

Recently uploaded (11)

PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptxPPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
PPT (EKOSISTEM) - Refandi Alim - Bahan Ajar Magang.pptx
 
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
1.4.a.8. Koneksi Antar Materi Budaya Positif
 
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdfPPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
PPT PERTEMUAN 12 AUDIT KELOMPOK 7 KELAS A.pdf
 
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
TEORI-TEORI KEPEMIMPINAN (Tugas uas Kepemimpinan)
 
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptxMateri kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
Materi kuliah tEORI KOMUNIKASI PEMBANGUNAN.pptx
 
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptxSejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
Sejarah Rekam Medis, Perkembangan, Isi, Manfaat, dan Penyimpanannya PPT.pptx
 
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptxPPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
PPT ASAS PERATURAN PERundang UNDANGAN.pptx
 
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptxMateri Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
Materi Kuliah 3 - budaya populer & budaya massa.pptx
 
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.pptHUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
HUKUM PERNIKAHAN DALAM ISLAM DAN DASAR HUKUMNYA.ppt
 
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdftugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
tugas Ppkn_2024043274444_150222_0000.pdf
 
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docxKOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
KOSP SD MODEL 1 - datadikdasmen.com.docx
 

Instrumen Pelaksanaan.docx

  • 1. BPMP SULBAR INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN ASESMEN NASIONAL DI SATUAN PENDIDIKAN TAHUN 2022 JENJANG SD/ SMP/ SMA/ SMK *lingkari yang sesuai IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah : NPSN : Kabupaten : Nama KepalaSekolah : NomorKontak/WA : Moda Pelaksanaan : Online /Semi-Online (*lingkari yangsesuai) JumlahSekolah Menumpang : PENGAMATAN& TELAAH DOKUMEN INDIKATOR 1 : PENCEGAHANPENYEBARANCOVID-19 NO PERTANYAAN JAWABAN *coret yang tidak perlu 1. Apakahterdapatpetalokasi asesmenyangberisi ruangasesmen,ruang tunggu,alurmasuk dankeluar? Ada / Tidak Ada 2. Apakahterdapatpetatempatdudukpesertadi ruang asesmendengan mempertimbangkanjarakantarpesertaminimun1,5m dantidaksaling berhadapanatau menggunakanpenyekatantarpeserta? Ada / Tidak Ada 3. Apakahmenerapkanpenggunaanmaskerkain3lapisatau maskersekali pakai/maskerbedahyangmenutupi hidungdanmulutsampai dagu? Menerapkan / Tidak Menerapkan 4. Apakahmenerapkanaturancuci tangan pakai sabun(CTPS) denganair mengalirataucairan pembersihtangan(handsanitizer)? Menerapkan / Tidak Menerapkan 5. Apakahmenerapkanaturantidakmelakukankontakfisikseperti bersalamandanciumtangan? Menerapkan / Tidak Menerapkan INDIKATOR 2 : PENANGANANJIKATERJADI TEMUAN KASUS KONFIRMASICOVID-19 NO PERTANYAAN JAWABAN *lingkari pilihannya 11. Apakahada temuankasuskonfirmasi Covid-19di satuanPendidikan Saudara? Ada / Tidak Ada 12. Apakahtersediakanal untukmelaporkanjikaada yangterkonfirmasi Covid-19? Tersedia / Tidak Tersedia INDIKATOR 3 : PENGISIANSURVEILINGKUNGANBELAJARUNTUK PENDIDIK DAN KEPALA SATUAN PENDIDIKAN NO PERTANYAAN JAWABAN *lingkari pilihannya 15. Apakahproktortelahmencetaksemuakartuloginuntuk pesertapendidik dan kepalasatuanPendidikanmelaluilamanyangdisediakanoleh Kemdikbudristek? Ya / Tidak 16. ApakahkepalasekolahtelahmengisiSurvei LingkunganBelajar? Ya / Tidak
  • 2. 17. Apakahsemuapendidiktelahmengisi Survei LingkunganBelajar? Semua/ Sebagian / Belum Ada 18. Jikamasihada yang belummengisi,tuliskanberapaorangyangbelum mengisi. …. Orang dari total guru …… orang INDIKATOR 4 : PELAKSANAANAN UNTUKPESERTA DIDIK NO PERTANYAAN JAWABAN *lingkari pilihannya 21. Apakahruang asesmenamandanlayakuntukpelaksanaanAN? Ya / Tidak 22. Beraparuang/ laboratoriumkomputeryangdigunakanAN? …… ruang 23. ApakahsetiapruangAN memiliki komputermaksimal 15unit? Ya / Tidak 24. Berapajumlahpengawasdalamsetiapruangan AN? …… ruang 25. Apakahtersediateknisi yangmenangani satuanPendidikanselamaAN? Ya / Tidak 26. Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan: “ASESMEN NASIONALSEDANGBERLANGSUNG” Ya / Tidak 27. Apakahdi lokasi AN dipasangpengumuman bertuliskan: “SELAIN PESERTA,PENGAWAS,PROKTOR,DAN TEKNISIASESMEN NASIONALDILARANGMASUKRUANG ASESMEN” Ya / Tidak 28. Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan: “DILARANGMEMBAWA PERANGKATKOMUNIKASIELEKTRONIK,KAMERA, DAN SEJENISNYA KE DALAMRUANGASESMEN” Ya / Tidak 29. Apakahdi lokasi AN dipasangpengumumanbertuliskan: “KAWASAN WAJIBMEMAKAIMASKER DAN MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN” Ya / Tidak 30. Apakahruang asesmenmemiliki pencahayaandanventilasi yangcukup? Ya / Tidak 31. Apakahpengawasmembawadan/ataumenggunakanperangkat komunikasi elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN? Ya / Tidak 32. Apakahproktormembawadan/atau menggunakanperangkatkomunikasi elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN? Ya / Tidak 33. Apakahteknisi membawadan/ataumenggunakanperangkatkomunikasi elektronik,kamera,dansejenisnyake dalamruangAN? Ya / Tidak 34. ApakahpengawastelahmelaksanakantugasnyasesuaidenganPOSANBK 2021? Ya / Tidak 35. ApakahproktortelahmelaksanakantugasnyasesuaidenganPOSANBK 2021? Ya / Tidak 36. Apakahteknisi telahmelaksanakantugasnyasesuai denganPOSANBK 2021? Ya / Tidak 37. Apakahpengawastelahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK 2021? Ya / Tidak 38. Apakahproktortelahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK 2021? Ya / Tidak
  • 3. 39. Apakahteknisi telahmelaksanakantatatertibsesuai denganPOSANBK 2021? Ya / Tidak 40. ApakahsatuanPendidikanmenetapkanpembagiansesi untuk setiap pesertabesertakomputeryangakandigunakanselamaAN? Ya / Tidak 41. Apakahpengawastelahmenandatangani paktaintegritas? Ya / Tidak 42. Apakahproktortelahmenandatangani paktaintegritas? Ya / Tidak 43. Apakahteknisi telahmenandatangani paktaintegritas? Ya / Tidak 44. Apakahpengawasberasal dari satuanPendidikanyangmelaksanakanAN? Ya / Tidak 45. Apakahproktorberasal dari satuan PendidikanyangmelaksanakanAN? Ya / Tidak 46. Apakahteknisi berasal dari satuanPendidikanyangmelaksanakanAN? Ya / Tidak INDIKATOR 5 : KEHADIRAN PESERTA 47. Berapapesertayang tidakhadirmengikuti AN? …… orang
  • 4. WAWANCARA INDIKATOR 1 : PENCEGAHANPENYEBARANCOVID-19 6. Bagaimanacara sekolahmenerapkanaturanbatuk/bersin? ……………………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7. Bagaimanacara sekolahmemastikanpesertadidik,pendidik,dankepalasatuanPendidikan dalamkondisi sehatdanjikamengidappenyakitpenyerta(komorbid),harusdalamkondisi terkontrol? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Bagaimanacara sekolahmemastikanpesertadidik,pendidik,dankepalasatuanPendidikantidak memilikigejalaCovid-19,termasukorangyangserumahdenganwargasatuan Pendidikan? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Apakahsekolahmelakukandisinfeksi saranaprasaranadan lingkungansatuanPendidikan sebelumdansesudahkegiatanANBK?Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Apakahsekolahmelakukan pemantauanKesehatanwargasatuanPendidikan,suhutubuh,dan menanyakanadanyagejalabatuk,pilek,sakittenggorokan,dan/atausesaknafas?Jelaskan! ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INDIKATOR 2 : PENANGANANJIKATERJADI TEMUAN KASUS KONFIRMASICOVID-19 13. Bagaimanapihaksekolahmelaporkanjikaterjadi kasuskonfirmasi Covid-19? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 14. Bagaimanacara penangananwargasatuanPendidikanjikaterjadi kasuskonfirmasiCovid-19? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  • 5. INDIKATOR 3 : PENGISIANSURVEILINGKUNGANBELAJARUNTUK PENDIDIK DAN KEPALA SATUAN PENDIDIKAN 19. Kendalaapayang ditemukandalampengisianSurvei LingkunganBelajar? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 20. Apa solusi yangdilakukanuntukmengatasi permasalahandalammengisiSurveiLingkungan Belajartersebut? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… INDIKATOR 5 : KEHADIRAN PESERTA 48. Apa alasansehinggapesertatersebuttidakhadir? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 49. Apa tindaklanjutyangdilakukanolehsekolahdalammenyikapiadanyapeserta yangtidakhadir mengikuti AN? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… KENDALA YANG DITEMUKAN DAN SOLUSINYA 50. Sebutkan kendalayangditemukanselamapelaksanaanAN! ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 51. Apa solusi yangdilakukandalammengatasi kendalatersebut? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. SARAN / MASUKAN Apa saranatau masukanSaudara terkaitpelaksanaanANBKtahun2021 ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
  • 6. Catatan Hasil Monitoring: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………, 2022 Mengetahui Kepala…………………………….. PetugasMonitoring ………………………………………… ……………………………………………..