Lecture @ Madrid Meetinf of Imagen Cardiac (Cardiac imaging) with the topic of a "fast track" review of the new diagnostic tools and algorithms proposed by the ESC Task force against infective endocarditis. In Spanish.

1. ESCGuidelines ’15
7 Mensajes Cortos, 7
Dr. Pedro Marcos-Alberca. FESC
Servicio de Cardiología. Instituto Cardiovascular
Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense
Madrid. España (ES-Spain)
E-mail: pedro.marcosalberca@salud.madrid.org Slideshare: http://www.slideshare.net/marcosal33/

2. Conflict of interest: none
Shareholders and Stock Options: none
Ongoing patents: none
Pharma Industry related Advisory boards: none
Lecture’s honoraria in Continuous Medical Education: Yes, non conditioned
from Bayer (1), Recordati (1) and MSD (1) but none related with the issue
 Filmation: allowed*
 Short video or screenshots personal sharing (Facebook, Twitter, Whatsapp):
allowed*
 Total or partial commercial sharing: allowed to Organization* (Non-fee)
 Live streaming transmission (Periscope): Not allowed
 Use of Gaming Platforms: Not allowed
(*) Notice that Author must be properly cited (universal moral rights)
NOTICE: Third party contents (tables, draws, pictures/video or web screenshots) displayed only for non
profit academic and educational purposes; authorship adequately quoted.
PMAM/2016
Some Rights Reserved

3. LigaparalaLucha(TaskForce)
contralaEndocarditisInfecciosa
2009 2015
 36 páginas (excl. Bibliogr)  42 páginas (excl. Bibliogr)
 16 autores  20 autores (2 microb., título personal)
 23 revisores
 21 revisores + 43 revisores adic*
*(uno por capítulo nacional ESC)
 Avales: Soc Eu de Microbiología e
Infectología; Soc Eu de
Antibióticos y Antineoplásicos
 Avales: Asociación Europea de
Cirujanos Cardio-torácicos
(EACTS) y Asociación Europea de
Medicina Nuclear
 386 referencias bibliográficas  483 referencias bibliográficas

4. El“Endocarditis Team”
IIa-B
Reducción Relativa
Mortalidad / año
-55%1
(1) Botelho-Nevers E et al. Arch Intern Med 2009;169:1290–1298
Diagrama adaptado por PMA
sobre un concepto de Millar
BC, et al. Heart 2016;102:796–
807

5. NuevoEuroAlgoritmo Diagnóstico
Sospecha Clínica de EI
Criterios de Duke Modificados
Definitiva
Posible/Rechazada +
Alta Sospecha
Rechazada.
Posible + baja
sospecha
Nativa Prótesis
• Repetir ETT + ETE
• Microbiología. “plus”
• Imagen Embolias
• TC Cardiaco
• Repetir ETT + ETE
• Microbiología. “plus”
• F-FDG PET-TAC / Leucos SPECT-TC
• TC Cardiaco
• Imagen Embolias
Criterios ESC’15 (Euro-Duke)
Definitiva Posible Rechazada
Diagrama adaptado por PMA de
ESC EI Task Force en European
Heart Journal (2015) 36, 3075–
3123
0-C

6. AnálisisconReacciónCadenaPolimerasa
En sangre, embolectomía, exudados
Contemplado para:
Hemocultivos negativos (>3 muestras separadas
Duke): gérmenes típicos como Staf, Strep,
Enteroc.
Germen crecimiento lento (Mycobacterias)
Germenes intracelulares (Clamidia)
Germenes Dx. exigente (fastidious): HACEK
Serologías positivas con cultivo obligado (Coxiella,
Bartonela, Brucela, Micoplasma, Aspergilus)
Serologías de escasa disponibilidad: hongos,
clamidias
Picture 1: Araujo M @ http://www.infoescola.com/reino-monera/estrutura-celular-das-bacterias
Picture 2: Scott N @ http://www.groundreport.com/amanda-knox-and-raffaele-sollecito-through-the-looking-glass-the-dna-story/
0-C

7. AnálisisconReacciónCadenaPolimerasa
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807
0-C
Ventajas Desventajas
Identificación inequívoca de
gérmenes (difícil cultivo)
Alto coste
Rapidez (SAMR en 24-48h)
Complejidad, alta
especialización del personal
Ultra-rapidez (gen mecA PCR),
resultados en 4-5 h
Accesibilidad: Centros
Superespecializados
especialmente acondicionados
Ultra-sensibilidad: resultados
con bajo nº gérmenes/mcL
Fácil contaminación muestras;
manipulación muy rigurosa
Interpretación de los resultados:
probabilidad pre-test
“Incultura” genética del “EI
Team”

8. Sigue(yseguirá)siendoINDISPENSABLE
Remarca la indicación absoluta de ETE
100% de sospecha de EI protésicas y
dispositivos
100% de sospecha de EI nativa con ETT normal,
técnicamente sub-óptimo o imágenes dudosas
Establece el ETE como muy conveniente
En todas las EI nativas aún con ETT positivo y
óptimo (excepción: EI nativas derechas con ETT positivo y
óptimo)
I-B/C IIa-B/C
ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123

9. Sigue(yseguirá)siendoINDISPENSABLE
Recomienda ETT y/o ETE tan pronto se
sospeche EI
Obliga a:
Repetirlo a los 5-7 días en EI
posible/rechazada + alta sospecha
Repetirlo siempre que haya un cambio en la
situación clínica
Emplearlo en la monitorización
intraoperatoria (exéresis y reparación)
Una vez finalizado el tratamiento ATB
(lesiones postEI)
I-B/C IIa-B/C
ESC Task Force en European Heart Journal (2015) 36, 3075–3123

10. 0
20
40
60
80
100
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VP- VP+
Criterios de Duke con ETE
Criterios de Duke con ETE
Adaptado PMA de Durack DT y cols. Am J Med. 1994 Mar;96(3):200-9
Impacto ETE en diagnóstico clínico de Endocarditis
infecciosa es reconocido (¡>20 a!) en los Criterios de Duke

11. Sospecha clínicaEIprotésica/dispositivos*
Introducido en el algoritmo Euro-Duke, el “Task force” anima a su
empleo para confirmar (reproducibilidad intercentros)
prometedores resultados iniciales.
0-C
Pizzi M y cols. Circulation 2015;132:1113-ss
PET/CTA: Cortesía Drs. Sánchez, Ferrera
y Vila Costa. S. de Cardiología. HCSC

12. Estado delArteenlaEndocarditis infecciosa
0-C
Ventajas Desventajas
No invasivo Radiación (repetición prueba)
Radiación aceptable (ALARA) Alto coste
Resultados en 2 horas
Baja disponibilidad: centros seleccionados
(ciclotrón)
Buenas resolución (TC)
Falsos positivos por inflamación aséptica:
no en Prótesis/disp. < 3 meses
Búsqueda focos infecciosos alternativos
(angeítis infecc.)
Falsos negativos: lesiones <5 mm; efecto
antiinflamatorio de ATB.
Alta sensibilidad en ETE no concluyente:
prótesis, dispositivos
Evidencia limitada: case-reports o series
pequeñas; casos-control.
Implicaciones terapéuticas: retirada de
dispositivos infectados
Artefactos 2ºs a dispositivos (cable);
riesgo de interferencia con dispositivos
(FDA)
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807

13. Accesibilidad, coste(frentePET);valorañadido
¿IIa-C?
Millar BC, et al. Heart 2016;102:796–807
(*) Dursun M et al. Diagn Interv Radiol 2015;21:28–33
TC Cardiaco entra en algoritmo en
EI posible/rechazada + alta
sospecha, nativa y protésica. Faltan
estudios rigurosos ¿Próxima
recomendación IIa-C?
RM: utilidad establecida para
lesiones neurológicas  Criterio
menor Duke-Li
RM cardiaca, no se contempla (III):
muy escasos datos (2015) como
marcador de inflamación/extensión
paravalvular*
Fístula TSVI  AD por TCMD
De: Howe A. Br J Cardiol 2012

14. Conjunto de medidas que deberían (¿deben?) ser
aplicadas a toda la población y reforzadas en población
de alto riesgo de EI
Erradicación portadores
bacterias mulirresistentes
piel, fosas nasales, orina,..
Desinfección de
heridas
Higiene
Dental q. 1-2 a
Desanimar
Tatuajes y Piercing
Prescripción
juiciosa de ATB
NO AUTORRECETA
Tratamientos ATB
guiados por
antibiograma
CS-H: Sentido Común, evid. Histórica
Retirar Vías Centrales y
en Flexura A.S.A.P.
Cambiar periféricas
cada 3-4 días
Limitar uso de
vías venosas
perif., S.V.
ASEPSIA en
TODO Acto
Sanitario **

15. Sin duda alguna, siempre PREVENIR es MEJOR que
CURAR
Prevención de la Endocarditis / Infecciones exige:
Educación socio-sanitaria en Higiene y Primeros Auxilios
(Colegios, Insitutos, Facultades)
Programas de control de Calidad y Salud Pública (Servicios de
Medicina Preventiva). Talleres de Higiene
Lavamanos. Jabón. Alcohol-Gel. Guantes para examen (vinilo, PVC
o látex según procedimientos) para TODOS los Actos médicos
Ropa sanitaria con circuito de E/S. Objetos personales (vestuarios)
Limpieza de intalaciones de modo adecuado (lejía diluida,
recuerden el ébola) y frecuencia óptimos (cultivos ambientales)
Limitar horas de visita familiares y amigos.
Salud Buco-Dental “para todos”: accesibilidad, coste equitativo
CS-H: Sentido Común, evid. Histórica

16. Recomienda encarecidamente colaboración
multidisciplinar  “Endocarditis Team”
Anima a Nuevas Tecnologías (Imagen y
Microbiología) en alta sospecha clínica*
Elaboración de Registros Internacionales
validar técnicas y respaldar coste-efectividad
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ
Mantiene la profilaxis ATB en PP alto riesgo
Enfatiza en la higiene, asepsia y antisepsia
REDUCCIÓN DE NUEVOS CASOS