SlideShare a Scribd company logo
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
KHUSUS IBU HAMIL
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada
dosis 1
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1. Suhu Suhu > 37,5 0
C
vaksinasi ditunda
sampai suhu normal
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah
>140/90 mmHg
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
(Lihat pertanyaan
nomor 4)
3 Berapa usia kehamilan Anda?
a. Trimester 1 (sd 13 minggu)
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm)
Jika kurang dari 13
minggu vaksinasi
ditunda
4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda
preeklampsia
- Kaki bengkak
- Sakit kepala
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur
- Tekanan darah >140/90
mmHg
Jika ada keluhan
tersebut maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk ke
RS
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Jika Ya: vaksinasi
ditunda dan dirujuk ke
RS
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk
vaksinasi ke-2
6. Apakah Anda mempunyai penyakit
penyerta, seperti
a. Jantung
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
Jika dalam kondisi
terkontrol dan tidak ada
komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan
7. Apakah Anda mengidap penyakit
autoimun seperti lupus
Jika dalam kondisi
terkontrol dan tidak ada
komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan
8 Apakah Anda sedang mendapat
pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
Jika Ya: vaksinasi
ditunda dan dirujuk
9. Apakah Anda sedang mendapat
pengobatan immunosupressant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi?
Jika Ya: vaksinasi
ditunda dan dirujuk
10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi
menderita COVID-19?
Jika Ya : vaksinasi
ditunda sampai 3 (tiga)
bulan setelah sembuh
HASIL SKRINING :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
Paraf petugas:
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin:
No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
Paraf petugas:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
Paraf petugas:
Ibu Hamil_KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID IBU HAMIL.pdf

More Related Content

Similar to Ibu Hamil_KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID IBU HAMIL.pdf

Manajemen terpadu balita.pptx
Manajemen terpadu balita.pptxManajemen terpadu balita.pptx
Manajemen terpadu balita.pptx
JennieBoboy
 
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
CIkumparan
 
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
Eri Yanuar Akhmad B Sunaryo
 
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptxppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
PanjiWageKosasih
 
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptxDETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
nana590449
 
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptxTUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
drriatrianasari
 

Similar to Ibu Hamil_KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID IBU HAMIL.pdf (9)

Manajemen terpadu balita.pptx
Manajemen terpadu balita.pptxManajemen terpadu balita.pptx
Manajemen terpadu balita.pptx
 
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
Rev_SURAT EDARAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
 
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
Manajemen Deteksi Dini Pasien Suspek COVID-19
 
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptxppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
ppt RESPONSI KEJANG DEMAM BANGLI.pptx
 
Ibu bayi sehat
Ibu bayi sehatIbu bayi sehat
Ibu bayi sehat
 
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptxDETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
DETEKSI DINI KEHAMILAN_KOMPLIKASI .pptx
 
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptxTUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
TUGAS KELOMPOK 3 DR AAT_KASUS 3.pptx
 
Ibu bayi sehat
Ibu bayi sehatIbu bayi sehat
Ibu bayi sehat
 
Ibu bayi sehat
Ibu bayi sehatIbu bayi sehat
Ibu bayi sehat
 

Recently uploaded

audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejoaudit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
ReniAnjarwati
 
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptxPPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
EmohAsJohn
 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
LyanNurse1
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
jualobat34
 
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
YernimaDaeli1
 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Cara Menggugurkan Kandungan 087776558899
 
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptxsudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
muhammadrezkizanuars
 
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.pptBahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
UmmyKhairussyifa1
 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
iskandar186656
 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
nadyahermawan
 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
helixyap92
 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
BayuEkaKurniawan1
 
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdfPresentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
AFMLS
 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
celli4
 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
gerald rundengan
 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
Jumainmain1
 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
HanifaYR
 
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxxCBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
MuhammadAlFarizi88
 
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.pptAskep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
fitrianakartikasari5
 

Recently uploaded (20)

audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejoaudit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejo
 
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptxPPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptx
 
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptxMalpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
Malpraktek & Kelalaian dalam kesehatan.pptx
 
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli.pdf
 
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
Herbal penggugur kandungan Makassar obat aborsi janin makassar jamu penggugur...
 
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
80533176-LAPORAN-KASUS-Asma-Bronkial.pptx
 
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
Jamu Penggugur obat penggugur herbal penggugur kandungan (087776558899)
 
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptxsudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
sudden death-akibat penyakit cardio vascular-forensik.pptx
 
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.pptBahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
Bahan ajar - INTERAKSI ANTIGEN DAN ANTIBODI-.ppt
 
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwaManajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
Manajemen Keperawatan pada pasien gangguan jiwa
 
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptxRUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
RUU KESEHATAN (apt. Guntur Satrio Pratomo).pptx
 
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdfFIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
FIN_Kebijakan Skrining Bayi Baru Lahir.pdf
 
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan KeperawatanAplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
Aplikasi Teori/Model pada Praktik, Penelitian, dan Pendidikan Keperawatan
 
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdfPresentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
Presentasi Pleno Kelompok 5 Modul 4 Kejang.pdf
 
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdfPEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
PEMERIKSAAN KESEHATAN USIA DASAR DAN SEKOLAH.pdf
 
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.pptKEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
KEBIJK_Jaminan_kesehatan_Indonesia _014.ppt
 
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.pptPERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
PERHITUNGAN DOSIS OBAT Cara pemberian , Melakukan perhitungan dosis.ppt
 
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppttiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
tiroid penyakit pada tubuh yang harus di.ppt
 
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxxCBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
CBT BOARD INTERNAL Medicine chapter xxxx
 
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.pptAskep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
Askep-Anak-dengan-gangguan malnutris.ppt
 

Ibu Hamil_KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID IBU HAMIL.pdf

  • 1. KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 KHUSUS IBU HAMIL A. MEJA PRA-REGISTRASI VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas Nama NIK Tanggal Lahir No. HP Alamat Vaksin yang diberikan pada dosis 1 B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) SKRINING No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 1. Suhu Suhu > 37,5 0 C vaksinasi ditunda sampai suhu normal 2. Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda (Lihat pertanyaan nomor 4) 3 Berapa usia kehamilan Anda? a. Trimester 1 (sd 13 minggu) b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu) c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi ditunda 4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda preeklampsia - Kaki bengkak - Sakit kepala - Nyeri ulu hati - Pandangan kabur - Tekanan darah >140/90 mmHg Jika ada keluhan tersebut maka vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS 5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? Jika Ya: merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2 6. Apakah Anda mempunyai penyakit penyerta, seperti a. Jantung b. DM c. Asma d. Penyakit paru e. HIV f. Hipertiroid/Hipotiroid g. Penyakit ginjal kronik h. Penyakit hati Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan 7. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak ada komplikasi akut maka vaksin dapat diberikan 8 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 9. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk 10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 3 (tiga) bulan setelah sembuh HASIL SKRINING : LANJUT VAKSIN TUNDA TIDAK DIBERIKAN Paraf petugas: HASIL VAKSINASI Jenis Vaksin: No. Batch: Tanggal vaksinasi: Jam Vaksinasi: Paraf petugas: C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI HASIL OBSERVASI Tanpa keluhan Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,… …….. Paraf petugas: