SlideShare a Scribd company logo
1 of 10
Download to read offline
1
A
s
s
e
s
s
me
n
t
a
n
dMa
n
a
g
e
me
n
t
o
f
H
i
g
hR
i
s
k
N
e
o
n
a
t
e
s
D
e
f
i
n
i
t
i
o
n
:
T
h
eh
i
g
hr
i
s
kn
e
o
n
a
t
ec
a
nb
ed
e
f
i
n
e
da
san
e
w
b
o
r
n
,
r
e
g
a
r
d
l
e
s
so
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
eo
r
b
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
,
w
h
oh
a
sag
r
e
a
t
e
r
t
h
a
na
v
e
r
a
g
ec
h
a
n
c
eo
f
mo
r
b
i
d
i
t
y
o
r
mo
r
t
a
l
i
t
y
b
e
c
a
u
s
eo
ft
h
r
e
a
t
st
ol
i
f
ea
n
dh
e
a
l
t
ht
h
a
to
c
c
u
rd
u
r
i
n
gp
r
e
n
a
t
a
l
,
p
e
r
i
n
a
t
a
la
n
d
p
o
s
t
n
a
t
a
l
p
e
r
i
o
d
.
I
t
c
a
na
l
s
ob
ed
e
f
i
n
e
da
s
an
e
o
n
a
t
ee
x
p
o
s
e
dt
oa
n
y
c
o
n
d
i
t
i
o
nt
h
a
t
ma
k
e
s
h
i
s
l
i
f
e
i
nd
a
n
g
e
r
.
F
a
c
t
o
r
s
P
r
e
d
i
s
p
o
s
i
n
gt
oH
i
g
h
-
R
i
s
k
N
e
o
n
a
t
e
:
Ma
t
e
r
n
a
l
F
a
c
t
o
r
s
:
H
i
g
h
-
r
i
s
k p
r
e
g
n
a
n
c
i
e
s a
s i
n l
a
c
k o
fa
n
t
e
n
a
t
a
lc
a
r
e
,p
o
o
rs
o
c
i
o
e
c
o
n
o
mi
c
c
o
n
d
i
t
i
o
n
,p
r
e
v
i
o
u
s h
i
s
t
o
r
y o
fo
b
s
t
e
t
r
i
c c
o
mp
l
i
c
a
t
i
o
n
s a
s a
b
o
r
t
i
o
n
,t
o
x
e
mi
a
s
,
p
l
a
c
e
n
t
a
l
i
n
s
u
f
f
i
c
i
e
n
c
y
,
s
t
i
l
l
b
i
r
t
h
.
Me
d
i
c
a
l
i
l
l
n
e
s
s
o
f
mo
t
h
e
r
a
s
d
i
a
b
e
t
e
s
me
l
l
i
t
u
s
,
h
e
a
r
t
a
n
dk
i
d
n
e
yd
i
s
e
a
s
e
sa
n
ds
e
v
e
r
ei
n
f
e
c
t
i
o
n
.
C
o
mp
l
i
c
a
t
i
o
n
so
f
l
a
b
o
r
a
n
dd
e
l
i
v
e
r
ya
s
p
r
o
l
o
n
g
e
dr
u
p
t
u
r
e
o
f
me
mb
r
a
n
e
s
,
c
e
s
a
r
e
a
ns
e
c
t
i
o
na
n
ds
t
i
l
l
b
i
r
t
h
.
N
e
o
n
a
t
a
l
F
a
c
t
o
r
s
:
A
sn
e
o
n
a
t
a
l
a
s
p
h
y
x
i
a
,
n
e
o
n
a
t
a
l
i
n
f
e
c
t
i
o
n
,
c
o
n
g
e
n
i
t
a
l
a
n
o
ma
l
i
e
s
,
p
r
e
ma
t
u
r
i
t
y
,
p
o
s
t
-
ma
t
u
r
i
t
y
,
l
o
wA
p
g
a
r
s
c
o
r
e
,
h
y
p
o
g
l
y
c
e
mi
a
a
n
do
t
h
e
r
s
.
A
t
b
i
r
t
h
,
a
l
l
i
n
f
a
n
t
ss
h
o
u
l
dh
a
v
eac
o
mp
l
e
t
eg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
ea
s
s
e
s
s
me
n
t
.
T
h
e
p
u
r
p
o
s
eo
f
t
h
i
sa
s
s
e
s
s
me
n
t
i
st
oc
o
mp
a
r
eag
i
v
e
ni
n
f
a
n
t
a
g
a
i
n
s
t
s
t
a
n
d
a
r
d
i
z
en
o
r
ms
o
f
n
e
o
n
a
t
a
l
g
r
o
w
t
hb
a
s
e
do
ng
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
.
I
t
a
l
s
oi
n
c
l
u
d
e
se
v
a
l
u
a
t
i
o
no
f
p
h
y
s
i
c
a
l
c
h
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
so
f
t
h
ei
n
f
a
n
t
f
o
r
t
h
ed
e
g
r
e
eo
f
ma
t
u
r
i
t
y
.
T
h
i
sa
s
s
e
s
s
me
n
t
h
e
l
p
st
o
i
d
e
n
t
i
f
yi
n
f
a
n
t
st
h
a
t
a
r
eP
r
e
t
e
r
m,
p
o
s
t
-
t
e
r
m,
s
ma
l
l
o
r
l
a
r
g
ef
o
r
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
.
T
h
e
n
o
b
s
e
r
v
e
,
r
e
p
o
r
t
,
h
e
l
pi
nme
d
i
c
a
l
t
r
e
a
t
me
n
t
a
n
di
n
t
e
r
v
e
n
e
i
n
n
u
r
s
i
n
gma
n
a
g
e
me
n
t
.
D
e
f
i
n
i
t
i
o
no
f
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
:
T
h
ec
o
u
r
s
eo
ft
i
mef
r
o
m d
a
yo
n
eo
fme
n
s
t
r
u
a
l
c
y
c
l
ei
nw
h
i
c
hc
o
n
c
e
p
t
i
o
n
o
c
c
u
r
r
e
dt
i
l
l
b
i
r
t
h
.
Me
t
h
o
d
s
u
s
e
di
nD
e
t
e
r
mi
n
a
t
i
o
no
f
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
:
1
.P
h
y
s
i
c
a
l
a
n
dn
e
u
r
o
l
o
g
i
c
a
l
e
x
a
mi
n
a
t
i
o
n
s
.
2
.L
.
M.
P
.
3
.O
b
s
t
e
t
r
i
c
h
i
s
t
o
r
y
.
4
.L
a
bt
e
s
t
s
.
5
.F
e
t
a
l
u
l
t
r
a
s
o
n
i
c
s
c
a
n
n
i
n
g
.
C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
no
f
N
e
w
b
o
r
n
:
C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
no
f
n
e
w
b
o
r
na
t
b
i
r
t
hb
y
b
o
t
hg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
ea
n
dw
e
i
g
h
t
p
r
o
v
i
d
e
s
a
mo
r
es
a
t
i
s
f
a
c
t
o
r
yme
t
h
o
df
o
r
p
r
e
d
i
c
t
i
n
gmo
r
t
a
l
i
t
yr
i
s
ka
n
dp
r
o
v
i
d
i
n
gg
u
i
d
e
l
i
n
e
sf
o
r
2
ma
n
a
g
e
me
n
t
o
f
n
e
o
n
a
t
e
s
.
I
nu
s
i
n
gg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
n
e
o
n
a
t
e
s
c
a
n
b
e
c
l
a
s
s
i
f
i
e
da
s
:
P
r
e
t
e
r
m:
T
h
e
n
e
o
n
a
t
e
i
s
b
o
r
nb
e
f
o
r
e
t
e
r
mi
.
e
.
i
s
l
e
s
s
t
h
a
n
3
8w
e
e
k
s
o
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
.
T
e
r
m:
T
h
e
n
e
o
n
a
t
e
i
s
b
o
r
n
b
e
t
w
e
e
n
3
8
-
4
2w
e
e
k
s
o
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
.
P
o
s
t
t
e
r
m:
T
h
e
n
e
o
n
a
t
e
i
s
b
o
r
ni
s
b
o
r
na
f
t
e
r
4
2w
e
e
k
s
o
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
.
(
F
i
g
.
1
)
Wh
e
nu
s
i
n
gg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
ea
n
db
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
,
n
e
w
b
o
r
nc
a
nb
ec
l
a
s
s
i
f
i
e
d
a
s
:
 S
ma
l
l
f
o
r
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
(
S
G
A
)
:
w
h
e
np
l
o
t
t
e
do
ni
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
g
r
o
w
t
hc
h
a
r
t
,
t
h
e
y
l
i
e
b
e
l
o
w1
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
e
.
 A
p
p
r
o
p
r
i
a
t
ef
o
rg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e(
A
G
A
)
:
Wh
e
np
l
o
t
t
e
do
ni
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
eg
r
o
w
t
h
c
h
a
r
t
,
t
h
e
y
l
i
e
b
e
t
w
e
e
n1
0
t
h
a
n
d9
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
e
.
 L
a
r
g
ef
o
r
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e(
L
G
A
)
:
Wh
e
np
l
o
t
t
e
do
ni
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
eg
r
o
w
t
hc
h
a
r
t
,
t
h
e
y
l
i
e
a
b
o
v
e
9
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
e
.
(
F
i
g
.
1
)
C
l
a
s
s
i
f
i
c
a
t
i
o
no
f
H
i
g
h
-
r
i
s
k
I
n
f
a
n
t
s
:
A
c
c
o
r
d
i
n
gt
os
i
z
e
:
1
.L
o
w
-
b
i
r
t
h
-
w
e
i
g
h
t
(
L
B
W)
i
n
f
a
n
t
:
A
ni
n
f
a
n
t
w
h
o
s
eb
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
i
sl
e
s
st
h
a
n2
5
0
0g
m r
e
g
a
r
d
l
e
s
so
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
.
2
.V
e
r
y
-
L
o
w
-
B
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
(
V
L
B
W)
:
A
n
i
n
f
a
n
t
w
h
o
s
e
b
i
r
t
h
w
e
i
g
h
t
i
s
l
e
s
s
t
h
a
n
1
5
0
0g
m.
3
.V
e
r
y
-
V
e
r
y
-
L
o
w
-
B
i
r
t
h
-
We
i
g
h
t
(
V
V
L
B
W)
o
r
e
x
t
r
e
me
l
y
l
o
w(
E
L
B
W)
:
A
n
i
n
f
a
n
t
w
h
o
s
e
b
i
r
t
h
w
e
i
g
h
t
i
s
l
e
s
s
t
h
a
n
1
0
0
0g
m.
4
.Mo
d
e
r
a
t
e
l
y
-
L
o
wB
i
r
t
hWe
i
g
h
t
(
ML
B
W)
:
A
n
i
n
f
a
n
t
w
h
o
s
e
b
i
r
t
h
w
e
i
g
h
t
i
s
1
5
0
0
-
2
5
0
0k
g
.
5
.A
p
p
r
o
p
r
i
a
t
e
f
o
r
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
(
A
G
A
)
i
n
f
a
n
t
:
A
n
i
n
f
a
n
t
w
h
o
s
e
w
e
i
g
h
t
f
a
l
l
s
b
e
t
w
e
e
n
t
h
e
1
0
t
h
–9
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
e
s
.
6
.S
ma
l
l
-
f
o
r
-
D
a
t
e
(
S
F
D
)
o
r
S
ma
l
l
f
o
r
-
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
(
S
G
A
)
I
n
f
a
n
t
:
A
ni
n
f
a
n
t
w
h
o
s
ei
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
eg
r
o
w
t
hw
a
s
s
l
o
w
e
da
n
dw
h
o
s
eb
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
f
a
l
l
s
b
e
l
o
wt
h
e
1
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
e
o
ni
n
t
r
a
-
u
t
e
r
i
n
e
g
r
o
w
t
h
c
u
r
v
e
s
.
7
.I
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
G
r
o
w
t
hR
e
t
a
r
d
a
t
i
o
n(
I
U
G
R
)
:
F
o
u
n
di
ni
n
f
a
n
t
s
w
h
o
s
e
i
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
g
r
o
w
t
hi
s
r
e
t
a
r
d
e
d(
s
o
me
t
i
me
s
u
s
e
da
s
a
mo
r
e
d
e
s
c
r
i
p
t
i
v
e
t
e
r
mf
o
r
t
h
e
S
G
Ai
n
f
a
n
t
)
.
8
.L
a
r
g
e
f
o
r
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
(
L
G
A
)
i
n
f
a
n
t
:
A
ni
n
f
a
n
t
w
h
o
s
eb
i
r
t
hw
e
i
g
h
t
f
a
l
l
sa
b
o
v
et
h
e9
0
t
h
p
e
r
c
e
n
t
i
l
eo
ni
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
g
r
o
w
t
hc
h
a
r
t
s
.
P
r
o
b
l
e
msA
s
s
o
c
i
a
t
e
dw
i
t
hP
r
e
t
e
r
m,
S
G
Aa
n
dP
o
s
t
t
e
r
m
i
n
f
a
n
t
s
:
P
r
e
t
e
r
mP
r
o
b
l
e
ms
:
T
h
e
s
e
a
r
e
r
e
l
a
t
e
dt
o
:
1
. S
i
z
e
:
A
s
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
i
n
s
t
a
b
i
l
i
t
y
-
h
y
p
o
t
h
e
r
mi
a
.
2
. I
mma
t
u
r
i
t
y
:
S
u
c
ha
s
;
3
i
- R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
P
r
o
b
l
e
ms
: -
A
p
n
e
a
.
-
R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
D
i
s
t
r
e
s
s
S
y
n
d
r
o
me
.
(
R
D
S
)
i
i
- Me
t
a
b
o
l
i
c
P
r
o
b
l
e
ms
: -
H
y
p
e
r
b
i
l
i
r
u
b
i
n
e
mi
a
.
-
H
y
p
o
g
l
y
c
e
mi
a
.
i
i
i
- H
e
ma
t
o
l
o
g
i
c
a
l
P
r
o
b
l
e
ms
: -
i
n
t
r
a
c
r
a
n
i
a
l
H
e
mo
r
r
h
a
g
e
.
i
v
- O
t
h
e
r
p
r
o
b
l
e
ms
: -
I
n
f
e
c
t
i
o
n
s
.
-
C
o
n
g
e
n
i
t
a
l
A
b
n
o
r
ma
l
i
t
i
e
s
.
S
A
GP
r
o
b
l
e
ms
:
i
- C
o
n
g
e
n
i
t
a
l
–
C
o
n
g
e
n
i
t
a
l
a
b
n
o
r
ma
l
i
t
i
e
s
,
i
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
i
n
f
e
c
t
i
o
n
.
i
i
- Me
t
a
b
o
l
i
c
–H
y
p
o
g
l
y
c
e
mi
a
.
i
i
i
- H
e
ma
t
o
l
o
g
i
c
a
l
–P
u
l
mo
n
a
r
y
H
e
mo
r
r
h
a
g
e
.
P
o
s
t
T
e
r
mP
r
o
b
l
e
ms
:
i
- I
n
t
r
a
u
t
e
r
i
n
e
A
s
p
h
y
x
i
a
.
i
i
- Me
c
o
n
i
u
mA
s
p
i
r
a
t
i
o
n
.
A
s
s
e
s
s
me
n
t
:
1
.
A
s
s
e
s
s
me
n
t
o
f
C
l
i
n
i
c
a
l
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
:
T
h
ef
r
e
q
u
e
n
t
l
yu
s
e
dme
t
h
o
do
f
d
e
t
e
r
mi
n
i
n
gg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
ei
st
h
es
i
mp
l
i
f
i
e
d
a
s
s
e
s
s
me
n
t
o
f
g
e
s
t
a
t
i
o
na
g
e
b
y
B
a
l
l
a
r
d
,
N
o
v
a
c
k
a
n
dD
r
i
v
e
r
(
1
9
7
9
,
F
i
g
.
2
)
.
I
t
a
s
s
e
s
s
e
s
s
i
xe
x
t
e
r
n
a
l
p
h
y
s
i
c
a
l
a
n
ds
i
xn
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
r
s
i
g
n
s
.
P
h
y
s
i
c
a
l
s
i
g
n
sa
s
,
s
k
i
n
,
l
a
n
u
g
o
,
p
l
a
n
t
e
r s
u
r
f
a
c
e
, b
r
e
a
s
t
, e
y
e
/
e
a
r a
n
d g
e
n
i
t
a
l
s (
ma
l
e
)
, g
e
n
i
t
a
l
s (
f
e
ma
l
e
)
.
N
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
r
s
i
g
n
sa
sp
o
s
t
u
r
e
,
s
q
u
a
r
ew
i
n
d
o
w(
w
r
i
s
t
)
,
a
r
m r
e
c
o
i
l
,
p
o
p
l
i
t
e
a
l
a
n
g
l
e
,
s
c
a
r
f
s
i
g
na
n
dh
e
a
l
t
oe
a
r
s
i
g
n
.
E
a
c
hs
i
g
nh
a
san
u
mb
e
r
s
c
o
r
e
,
a
n
dt
h
ec
u
mu
l
a
t
i
v
e
s
c
o
r
e
c
o
r
r
e
l
a
t
e
s
w
i
t
ha
ma
t
u
r
i
t
y
r
a
t
i
n
gf
o
r
2
6
-
4
4(
F
i
g
.
2
)
.
T
h
en
e
w B
a
l
l
a
r
da
n
dS
c
a
l
e
,
ar
e
v
i
s
i
o
no
f
t
h
eo
r
i
g
i
n
a
l
s
c
a
l
e
,
c
a
nb
eu
s
e
dw
i
t
h
n
e
w
b
o
r
n
sa
sy
o
u
n
ga
s2
0w
e
e
k
so
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
.
T
h
et
o
o
l
h
a
st
h
es
a
mep
h
y
s
i
c
a
l
a
n
d
n
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
rs
e
c
t
i
o
n
s b
u
ti
n
c
l
u
d
e
s –
1 a
n
d –
2 s
c
o
r
e
s t
h
a
tr
e
f
l
e
c
ts
i
g
n
s o
f
e
x
t
r
e
me
l
yp
r
e
ma
t
u
r
ei
n
f
a
n
t
ss
u
c
ha
sf
u
s
e
de
y
el
i
d
s
,
i
mp
e
r
c
e
p
t
i
b
l
eb
r
e
a
s
tt
i
s
s
u
e
,
s
t
i
c
k
yf
r
i
a
b
l
et
r
a
n
s
p
a
r
e
n
t
s
k
i
n
,
n
ol
a
n
u
g
oa
n
ds
q
u
a
r
e–w
i
n
d
o
w (
f
l
e
x
i
o
no
fw
r
i
s
t
)
a
n
g
l
eo
f
g
r
e
a
t
e
r
t
h
a
n9
0d
e
g
r
e
e
s(
s
e
eF
i
g
.
2
)
.
T
h
et
o
t
a
l
n
u
me
r
i
c
a
l
,
s
c
o
r
ef
o
r
b
o
t
h
e
x
t
e
r
n
a
l
p
h
y
s
i
c
a
l
a
n
dn
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
r
c
r
i
t
e
r
i
ai
s
p
l
o
t
t
e
do
nma
t
u
r
i
t
y
r
a
t
i
n
gg
r
a
p
hi
nF
i
g
2a
n
dt
h
e
e
s
t
i
ma
t
e
dg
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
o
b
t
a
i
n
e
d
.
E
s
t
i
ma
t
i
o
no
f
G
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
A
g
e
b
y
Ma
t
u
r
i
t
y
R
a
t
i
n
g
:
N
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
r
Ma
t
u
r
i
t
y
P
h
y
s
i
c
a
l
Ma
t
u
r
i
t
y
2
.
S
y
s
t
e
mi
c
A
s
s
e
s
s
me
n
t
o
f
H
i
g
h
-
R
i
s
k
N
e
o
n
a
t
e
s
:
i
- G
e
n
e
r
a
l
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 We
i
g
hd
a
i
l
y
,
me
a
s
u
r
e
l
e
n
g
t
h
a
n
dh
e
a
dc
i
r
c
u
mf
e
r
e
n
c
e
.
 D
e
s
c
r
i
b
eg
e
n
e
r
a
l
b
o
d
ys
h
a
p
ea
n
ds
i
z
e
,
p
o
s
t
u
r
ea
t
r
e
s
t
,
p
r
e
s
e
n
c
ea
n
d
l
o
c
a
t
i
o
no
f
e
d
e
ma
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
a
n
y
a
p
p
a
r
e
n
t
d
e
f
o
r
mi
t
i
e
s
.
 D
e
s
c
r
i
b
ea
n
ys
i
g
n
so
fd
i
s
t
r
e
s
s
:P
o
o
rc
o
l
o
r
,mo
u
t
h o
p
e
n
,g
r
i
ma
c
e
-
4
f
u
r
r
o
w
e
db
r
o
w
.
i
i
- R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
s
c
r
i
b
e s
h
a
p
e o
fc
h
e
s
t(
b
a
r
r
e
l
,c
o
n
c
a
v
e
)
,s
y
s
t
e
m,p
r
e
s
e
n
c
e o
f
i
n
c
i
s
i
o
n
s
,
c
h
e
s
t
t
u
b
e
s
o
r
o
t
h
e
r
d
e
v
i
a
t
i
o
n
.
 D
e
s
c
r
i
b
e u
s
e o
fa
c
c
e
s
s
o
r
y mu
s
c
l
e
:n
a
s
a
lf
l
a
r
i
n
g o
rs
u
b
s
t
a
n
t
i
a
l
,
i
n
t
e
r
c
o
s
t
a
l
o
r
s
u
b
c
l
a
v
i
c
u
l
a
r
r
e
t
r
a
c
t
i
o
n
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
r
a
t
e
a
n
dr
e
g
u
l
a
r
i
t
y
.
 D
e
s
c
r
i
b
e b
r
e
a
t
h s
o
u
n
d
s
:s
t
r
i
d
o
r
,c
r
a
c
k
l
e
s
,w
h
e
e
z
i
n
g
,a
n
d g
r
u
n
t
i
n
g
,
e
q
u
a
l
i
t
y
o
f
b
r
e
a
t
h
s
o
u
n
d
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
w
h
e
t
h
e
r
s
u
c
t
i
o
n
i
n
gi
s
n
e
e
d
e
d
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
c
r
y
i
f
n
o
t
i
n
c
u
b
a
t
e
d
.
 I
f
i
n
c
u
b
a
t
e
d
,
d
e
s
c
r
i
b
es
i
z
eo
f
t
u
b
e
,
t
y
p
eo
f
v
e
n
t
i
l
a
t
o
r
a
n
ds
e
t
t
i
n
g
,
a
n
d
me
t
h
o
do
f
s
e
c
u
r
i
n
gt
u
b
e
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
o
x
y
g
e
n
s
a
t
u
r
a
t
i
o
n
b
y
p
u
l
s
e
o
x
i
me
t
r
y
.
i
i
i
- C
a
r
d
i
o
v
a
s
c
u
l
a
r
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
t
e
r
mi
n
e
h
e
a
r
t
r
a
t
e
,
h
e
a
r
t
s
o
u
n
d
s
,
i
n
c
l
u
d
i
n
ga
n
y
mu
r
mu
r
s
.
 D
e
s
c
r
i
b
ei
n
f
a
n
t
’
sc
o
l
o
r
:
c
y
a
n
o
s
i
s
,
p
a
l
l
o
r
,
p
l
e
t
h
o
r
a
,
j
a
u
n
d
i
c
e
-
a
s
s
e
s
st
h
e
c
o
l
o
r
o
f
t
h
e
l
i
p
s
,
n
a
i
l
b
e
d
s
,
mu
c
o
u
s
me
mb
r
a
n
e
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
b
l
o
o
dp
r
e
s
s
u
r
e
a
n
dc
u
f
f
s
i
z
e
.
 D
e
s
c
r
i
b
emo
n
i
t
o
r
s
,
t
h
e
i
rp
a
r
a
me
t
e
r
sa
n
dw
h
e
t
h
e
ra
l
a
r
msa
r
ei
n“
o
n
p
o
s
i
t
i
o
n
”
.
i
v
- G
a
s
t
r
o
i
n
t
e
s
t
i
n
a
l
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
t
e
r
mi
n
e
p
r
e
s
e
n
c
e
o
f
a
b
d
o
mi
n
a
l
d
i
s
t
e
n
t
i
o
n
,
i
n
c
r
e
a
s
e
i
n
c
i
r
c
u
mf
e
r
e
n
c
e
,
s
h
i
n
y
s
k
i
na
n
ds
t
a
t
e
o
f
u
mb
i
l
i
c
u
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
ea
n
y
s
i
g
n
so
f
r
e
g
u
r
g
i
t
a
t
i
o
n
;
t
i
mer
e
l
a
t
e
dt
of
e
e
d
i
n
g
,
c
h
a
r
a
c
t
e
r
a
n
d a
mo
u
n
to
fr
e
s
i
d
u
a
li
fg
a
v
a
g
e
-f
e
d
.I
fN
a
s
o
g
a
s
t
r
i
ct
u
b
ei
n p
l
a
c
e
,
d
e
s
c
r
i
b
e
t
y
p
e
o
f
s
u
c
t
i
o
n
,
d
r
a
i
n
a
g
e
(
c
o
l
o
r
,
c
o
n
s
i
s
t
e
n
c
y
)
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
a
mo
u
n
t
,
c
o
l
o
r
,
c
o
n
s
i
s
t
e
n
c
y
a
n
do
d
o
r
o
f
a
n
y
e
me
s
i
s
.
 P
a
l
p
a
t
e
l
i
v
e
r
ma
r
g
i
n
.
 D
e
s
c
r
i
b
ea
mo
u
n
t
,
c
o
l
o
ra
n
dc
o
n
s
i
s
t
e
n
c
yo
fs
t
o
o
l
s
,
c
h
e
c
kf
o
ro
c
c
u
l
t
b
l
o
o
d
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
b
o
w
e
l
s
o
u
n
d
:
p
r
e
s
e
n
c
e
o
r
a
b
s
e
n
c
e
.
v
- G
e
n
i
t
o
u
r
i
n
a
r
y
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
s
c
r
i
b
e
a
n
y
a
b
n
o
r
ma
l
i
t
i
e
s
o
f
g
e
n
i
t
a
l
i
a
.
 D
e
s
c
r
i
b
ea
mo
u
n
t
,
c
o
l
o
r
,
P
H
,
l
a
bs
t
i
c
kf
i
n
d
i
n
g
,
a
n
ds
p
e
c
i
f
i
cg
r
a
v
i
t
yo
f
u
r
i
n
e
.
 C
h
e
c
k
w
e
i
g
h
t
(
t
h
e
mo
s
t
a
c
c
u
r
a
t
e
me
a
s
u
r
e
o
f
h
y
d
r
a
t
i
o
n
)
.
v
i
- N
e
u
r
o
l
o
g
i
c
-
Mu
s
c
u
l
o
s
k
e
l
e
t
a
l
a
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
s
c
r
i
b
ei
n
f
a
n
t
’
smo
v
e
me
n
t
:
r
a
n
d
o
m,
p
u
r
p
o
s
e
f
u
l
,
j
i
t
t
e
r
y
,
t
w
i
t
c
h
i
n
g
,
l
e
v
e
l
o
f
a
c
t
i
v
i
t
y
w
i
t
hs
t
i
mu
l
a
t
i
o
n
,
e
v
a
l
u
a
t
i
o
n
b
a
s
e
do
ng
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
i
n
f
a
n
t
’
s
p
o
s
i
t
i
o
n
o
r
a
t
t
i
t
u
d
e
:
f
l
e
x
e
d
,
e
x
t
e
n
d
e
d
.
 D
e
s
c
r
i
b
er
e
f
l
e
x
e
s
:
Mo
r
o
,
s
u
c
k
i
n
g
,
B
a
b
i
n
i
s
k
i
,
p
l
a
n
t
a
rr
e
f
l
e
xa
n
do
t
h
e
r
e
x
p
e
c
t
e
dr
e
f
l
e
x
e
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
l
e
v
e
l
o
f
r
e
s
p
o
n
s
e
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e c
h
a
n
g
e
s i
n h
e
a
d c
i
r
c
u
mf
e
r
e
n
c
e
:s
i
z
e a
n
d t
e
n
s
i
o
n o
f
f
o
n
t
a
n
e
l
s
,
s
u
t
u
r
e
l
i
n
e
s
.
v
i
i
- T
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
:
 D
e
t
e
r
mi
n
e
s
k
i
n
a
n
da
x
i
l
l
a
r
y
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
r
e
l
a
t
i
o
n
s
h
i
pt
oe
n
v
i
r
o
n
me
n
t
a
l
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
.
5
v
i
i
i
-S
k
i
na
s
s
e
s
s
me
n
t
:
 D
e
s
c
r
i
b
ea
n
y
d
i
s
c
o
l
o
r
a
t
i
o
n
,
r
e
d
d
e
n
e
da
r
e
a
,
s
i
g
n
s
o
f
i
r
r
i
t
a
t
i
o
n
,
a
b
r
a
s
i
o
n
s
.
O
b
s
e
r
v
ef
o
r
mo
n
i
t
o
r
i
n
ge
q
u
i
p
me
n
t
,
i
n
f
u
s
i
o
n
s
,
o
r
o
t
h
e
r
a
p
p
a
r
a
t
u
s
c
o
mi
n
gi
n
c
o
n
t
a
c
t
w
i
t
hs
k
i
n
.
 D
e
t
e
r
mi
n
e
t
e
x
t
u
r
e
a
n
dt
u
r
g
o
r
o
f
s
k
i
n
;
d
r
y
,
s
mo
o
t
h
.
 D
e
s
c
r
i
b
e
a
n
y
r
a
s
h
,
s
k
i
n
l
e
s
i
o
n
o
r
b
i
r
t
h
ma
r
k
s
.
 D
e
t
e
r
mi
n
ew
h
e
t
h
e
r
i
n
t
r
a
v
e
n
o
u
si
n
f
u
s
i
o
nd
e
v
i
c
ei
si
np
l
a
c
ea
n
do
b
s
e
r
v
e
f
o
r
s
i
g
no
f
i
n
f
i
l
t
r
a
t
i
o
n
.
i
x
- Mo
n
i
t
o
r
i
n
gp
h
y
s
i
o
l
o
g
i
c
a
l
d
a
t
a
:
 V
i
t
a
l
s
i
g
n
s
:
- T
e
mp
:
3
6
.
5
-
3
7
.
3
°
C
.
- P
u
l
s
e
:
1
2
0
-
1
5
0b
e
a
t
/
mi
n
.
- R
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
:
4
0
-
6
0c
y
c
l
e
/
Mi
n
.
 B
l
o
o
de
x
a
mi
n
a
t
i
o
ni
san
e
c
e
s
s
a
r
y
p
a
r
t
o
f
t
h
eo
n
g
o
i
n
ga
s
s
e
s
s
me
n
t
a
n
d
mo
n
i
t
o
r
i
n
go
f
r
i
s
k
n
e
w
b
o
r
n
’
s
p
r
o
g
r
e
s
s
.
T
h
e
t
e
s
t
s
mo
s
t
o
f
t
e
np
e
r
f
o
r
me
da
r
e
b
l
o
o
dg
l
u
c
o
s
e
,
B
i
l
i
r
u
b
i
n
,
c
a
l
c
i
u
m,
a
n
dh
e
ma
t
o
c
r
i
t
a
n
db
l
o
o
dg
a
s
e
s
.
 B
l
o
o
dg
l
u
c
o
s
e
(
p
r
o
t
o
c
o
l
o
f
h
y
p
o
g
l
y
c
e
mi
a
)
.
G
e
n
e
r
a
l
N
u
r
s
i
n
gMa
n
a
g
e
me
n
t
:
A
s
s
e
s
s
me
n
t
:
I
t
i
si
mp
o
r
t
a
n
t
f
o
r
t
h
en
u
r
s
et
oa
s
s
e
s
st
h
ec
o
n
d
i
t
i
o
no
f
h
i
g
h
-
r
i
s
kn
e
w
b
o
r
na
s
p
r
e
v
i
o
u
s
l
y
d
i
s
c
u
s
s
e
dt
or
e
a
c
h
o
n
e
o
r
mo
r
e
n
u
r
s
i
n
gd
i
a
g
n
o
s
i
s
.
N
u
r
s
i
n
gD
i
a
g
n
o
s
i
s
:
 I
n
e
f
f
e
c
t
i
v
e b
r
e
a
t
h
i
n
g p
a
t
t
e
r
n r
e
l
a
t
e
d t
o p
u
l
mo
n
a
r
y a
n
d n
e
u
r
o
mu
s
c
u
l
a
r
i
mma
t
u
r
i
t
y
,
d
e
c
r
e
a
s
e
de
n
e
r
g
y
a
n
df
a
t
i
g
u
e
.
 I
n
e
f
f
e
c
t
i
v
et
h
e
r
mo
-
r
e
g
u
l
a
t
i
o
nr
e
l
a
t
e
dt
oi
mma
t
u
r
et
e
mp
e
r
a
t
u
r
ec
o
n
t
r
o
l
a
n
d
d
e
c
r
e
a
s
e
ds
u
b
c
u
t
a
n
e
o
u
s
b
o
d
y
f
a
t
.
 H
i
g
hr
i
s
k
f
o
r
i
n
f
e
c
t
i
o
n
r
e
l
a
t
e
dt
od
e
f
i
c
i
t
i
mmu
n
o
l
o
g
i
c
d
e
f
e
n
s
e
s
.
 A
l
t
e
r
e
dn
u
t
r
i
t
i
o
n
:
l
e
s
st
h
a
nb
o
d
yr
e
q
u
i
r
e
me
n
tr
e
l
a
t
e
dt
oi
n
a
b
i
l
i
t
yt
oi
n
g
e
s
t
n
u
t
r
i
e
n
t
s
b
e
c
a
u
s
e
o
f
i
mma
t
u
r
i
t
y
o
r
i
l
l
n
e
s
s
.
 H
i
g
hr
i
s
kf
o
r
f
l
u
i
dv
o
l
u
med
e
f
i
c
i
t
o
r
e
x
c
e
s
sr
e
l
a
t
e
dt
oi
mma
t
u
r
ep
h
y
s
i
o
l
o
g
i
c
c
h
a
r
a
c
t
e
r
i
s
t
i
c
s
o
f
P
r
e
t
e
r
mi
n
f
a
n
t
.
 H
i
g
h r
i
s
kf
o
ri
mp
a
i
r
e
d s
k
i
n i
n
t
e
g
r
i
t
yr
e
l
a
t
e
d t
o i
mma
t
u
r
es
k
i
n s
t
r
u
c
t
u
r
e
.
I
mmo
b
i
l
i
t
y
d
e
c
r
e
a
s
e
dn
u
t
r
i
t
i
o
n
s
t
a
t
e
,
i
n
v
a
s
i
v
e
p
r
o
c
e
d
u
r
e
s
.
 H
i
g
hr
i
s
kf
o
r
i
n
j
u
r
yf
r
o
m i
n
c
r
e
a
s
e
di
n
t
r
a
-
c
r
a
n
i
a
l
p
r
e
s
s
u
r
er
e
l
a
t
e
dt
oi
mma
t
u
r
e
c
e
n
t
r
a
l
n
e
r
v
o
u
s
s
y
s
t
e
ma
n
dp
h
y
s
i
o
l
o
g
i
c
s
t
r
e
s
s
r
e
s
p
o
n
s
e
.
 P
a
i
n
r
e
l
a
t
e
dt
op
r
o
c
e
d
u
r
e
,
d
i
a
g
n
o
s
i
s
a
n
dt
r
e
a
t
me
n
t
.
 A
l
t
e
r
e
dg
r
o
w
t
ha
n
dd
e
v
e
l
o
p
me
n
t
r
e
l
a
t
e
dt
oP
r
e
t
e
r
m b
i
r
t
h
,
u
n
n
a
t
u
r
a
l
n
e
o
n
a
t
a
l
i
n
t
e
n
s
i
v
e
c
a
r
e
u
n
i
t
(
N
I
C
U
)
e
n
v
i
r
o
n
me
n
t
,
a
n
ds
e
p
a
r
a
t
i
o
nf
r
o
mp
a
r
e
n
t
s
.
 A
l
t
e
r
e
df
a
mi
l
yp
r
o
c
e
s
sr
e
l
a
t
e
dt
os
i
t
u
a
t
i
o
n
a
l
c
r
i
s
i
s
,
k
n
o
w
l
e
d
g
ed
e
f
i
c
i
t
,
a
n
d
i
n
t
e
r
r
u
p
t
i
o
no
f
p
a
r
e
n
t
a
l
a
t
t
a
c
h
me
n
t
p
r
o
c
e
s
s
.
P
l
a
n
n
i
n
g
:
T
h
e
f
o
l
l
o
w
i
n
ga
r
e
b
a
s
i
c
g
o
a
l
s
f
o
r
c
a
r
e
o
f
a
l
l
h
i
g
h
-
r
i
s
k
i
n
f
a
n
t
s
:
1
.E
x
h
i
b
i
t
a
d
e
q
u
a
t
e
o
x
y
g
e
n
a
t
i
o
n
.
2
.Ma
i
n
t
a
i
n
s
t
a
b
l
e
b
o
d
y
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
.
3
.P
r
o
t
e
c
t
t
h
e
i
n
f
a
n
t
f
r
o
mn
o
s
o
c
o
mi
a
l
i
n
f
e
c
t
i
o
n
.
6
4
. R
e
c
e
i
v
e
a
d
e
q
u
a
t
e
h
y
d
r
a
t
i
o
n
a
n
dn
u
t
r
i
t
i
o
n
.
5
.Ma
i
n
t
a
i
n
s
k
i
n
i
n
t
e
g
r
i
t
y
.
6
.E
x
p
e
r
i
e
n
c
e
n
op
a
i
n
.
7
.R
e
c
e
i
v
e
a
p
p
r
o
p
r
i
a
t
e
d
e
v
e
l
o
p
me
n
t
c
a
r
e
.
8
.R
e
c
e
i
v
e
a
p
p
r
o
p
r
i
a
t
e
f
a
mi
l
y
s
u
p
p
o
r
t
,
i
n
c
l
u
d
i
n
g
,
p
r
e
p
a
r
a
t
i
o
nf
o
r
h
o
me
c
a
r
e
.
I
mp
l
e
me
n
t
a
t
i
o
n
:
1
.R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
S
u
p
p
o
r
t
:
A
s
s
e
s
sf
o
r
d
e
v
i
a
t
i
o
n
so
f
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
yf
u
n
c
t
i
o
n
,
o
b
s
e
r
v
ef
o
r
s
i
g
n
so
f
d
i
s
t
r
e
s
s
,
g
r
u
n
t
i
n
g
,
c
y
a
n
o
s
i
s
,
n
a
s
a
l
f
l
a
r
i
n
ga
n
da
p
n
e
a
,
ma
n
y
i
n
f
a
n
t
s
r
e
q
u
i
r
e
s
u
p
p
l
e
me
n
t
a
l
o
x
y
g
e
n
a
n
da
s
s
i
s
t
e
dv
e
n
t
i
l
a
t
i
o
n
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 P
o
s
i
t
i
o
nf
o
r
o
p
t
i
mu
m a
i
r
e
x
c
h
a
n
g
e(
p
l
a
c
ep
r
o
n
ew
h
e
nf
e
a
s
i
b
l
eo
r
s
i
d
el
y
i
n
g
)
s
i
n
c
et
h
i
sp
o
s
i
t
i
o
nr
e
s
u
l
t
si
ni
mp
r
o
v
e
do
x
y
g
e
n
a
t
i
o
nb
e
t
t
e
r
t
o
l
e
r
a
t
e
d
.
 S
u
c
t
i
o
nt
or
e
mo
v
e
a
c
c
u
mu
l
a
t
e
dmu
c
u
s
f
r
o
mn
a
s
o
p
h
a
r
y
n
x
,
t
r
a
c
h
e
a
.
 C
a
r
r
yo
u
t
r
e
g
i
me
np
r
e
s
c
r
i
b
e
df
o
r
o
x
y
g
e
nt
h
e
r
a
p
y(
a
p
p
e
n
d
i
xo
fO
2
t
h
e
r
a
p
y
)
.
 C
l
o
s
e
l
y
mo
n
i
t
o
r
b
l
o
o
dg
a
s
e
s
me
a
s
u
r
e
me
n
t
.
 Ma
i
n
t
a
i
nn
e
u
t
r
a
l
t
h
e
r
ma
l
e
n
v
i
r
o
n
me
n
t
t
oc
o
n
s
e
r
v
e
u
t
i
l
i
z
a
t
i
o
n
o
f
O
2.
 A
p
p
l
y
a
n
dma
n
a
g
e
mo
n
i
t
o
r
i
n
ge
q
u
i
p
me
n
t
c
o
r
r
e
c
t
l
y
.
 O
b
s
e
r
v
e a
n
d a
s
s
e
s
s i
n
f
a
n
t
’
s r
e
s
p
o
n
s
e t
o v
e
n
t
i
l
a
t
i
o
n a
n
d
o
x
y
g
e
n
a
t
i
o
nt
h
e
r
a
p
y
.
 O
b
s
e
r
v
e
a
n
y
d
e
v
i
a
t
i
o
n
.
2
.T
h
e
r
mo
r
e
g
u
l
a
t
i
o
n
:
A
f
t
e
r
t
h
e
e
s
t
a
b
l
i
s
h
me
n
t
o
f
r
e
s
p
i
r
a
t
i
o
n
,
t
h
e
mo
s
t
c
r
u
c
i
a
l
n
e
e
do
f
h
i
g
h
-
r
i
s
k
i
n
f
a
n
t
i
st
h
ea
p
p
l
i
c
a
t
i
o
no
f
e
x
t
e
r
n
a
l
w
a
r
mt
h
,
t
od
e
l
a
yo
r
p
r
e
v
e
n
t
t
h
ee
f
f
e
c
t
so
f
c
o
l
d
s
t
r
e
s
s
;
i
n
f
a
n
t
sa
r
ep
l
a
c
e
di
nah
e
a
t
e
de
n
v
i
r
o
n
me
n
t
i
mme
d
i
a
t
e
l
ya
f
t
e
rb
i
r
t
h
.
T
h
i
si
se
s
p
e
c
i
a
l
l
yi
mp
o
r
t
a
n
tf
o
rt
h
ep
r
e
-
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
,
w
h
o
s
ev
e
r
yh
i
g
hs
k
i
n
s
u
r
f
a
c
e
r
e
l
a
t
i
v
e
t
ob
o
d
y
ma
s
s
p
r
o
mo
t
e
s
h
e
a
t
l
o
s
s
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 P
l
a
c
ei
n
f
a
n
t
i
ni
n
c
u
b
a
t
o
r
,
r
a
d
i
a
n
t
w
a
r
me
r
o
r
w
a
r
ml
y
c
l
o
t
h
e
di
no
p
e
n
c
r
i
b
.
 R
e
g
u
l
a
t
e
s
e
r
v
o
c
o
n
t
r
o
l
l
e
du
n
i
t
o
r
a
i
r
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
c
o
n
t
r
o
l
a
s
n
e
e
d
e
d
.
 Mo
n
i
t
o
r
f
o
r
s
i
g
n
s
o
f
h
y
p
e
r
t
h
e
r
mi
a
-
r
e
d
n
e
s
s
,
f
l
u
s
h
i
n
g
.
 C
h
e
c
kt
e
mp
e
r
a
t
u
r
eo
f
i
n
f
a
n
t
i
nr
e
l
a
t
i
o
nt
ot
e
mp
e
r
a
t
u
r
eo
f
h
e
a
t
i
n
g
u
n
i
t
.
 A
v
o
i
ds
i
t
u
a
t
i
o
nt
h
a
t
mi
g
h
t
p
r
e
d
i
s
p
o
s
ei
n
f
a
n
t
t
oh
e
a
t
l
o
s
ss
u
c
ha
s
e
x
p
o
s
u
r
e
t
oc
o
o
l
a
i
r
,
d
r
a
f
t
s
,
b
a
t
h
i
n
go
r
c
o
l
ds
c
a
l
e
s
.
 Mo
n
i
t
o
rf
o
rs
i
g
n
s o
fh
y
p
o
t
h
e
r
mi
a
-c
o
l
d e
x
t
r
e
mi
t
i
e
s
,c
y
a
n
o
s
i
s
(
p
r
o
t
o
c
o
l
o
f
t
h
e
r
mo
-
r
e
g
u
l
a
t
i
o
n
)
.
3
.P
r
o
t
e
c
t
i
o
nf
r
o
mI
n
f
e
c
t
i
o
n
:
H
i
g
h
-
r
i
s
kn
e
o
n
a
t
e
sa
r
ep
a
r
t
i
c
u
l
a
r
l
ys
u
s
c
e
p
t
i
b
l
et
oi
n
f
e
c
t
i
o
n
.
T
h
es
o
u
r
c
eo
f
i
n
f
e
c
t
i
o
nr
i
s
ei
nd
i
r
e
c
t
r
e
l
a
t
i
o
n
s
h
i
pt
ot
h
en
u
mb
e
ro
fp
e
r
s
o
na
n
dp
i
e
c
e
so
f
e
q
u
i
p
me
n
t
c
o
mi
n
gi
n
c
o
n
t
a
c
t
w
i
t
h
t
h
e
i
n
f
a
n
t
.
7
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 E
n
s
u
r
e
t
h
a
t
a
l
l
c
a
r
e
g
i
v
e
r
s
w
a
s
hh
a
n
d
s
b
e
f
o
r
e
a
n
da
f
t
e
r
h
a
n
d
l
i
n
gt
h
e
i
n
f
a
n
t
.
 E
n
s
u
r
e
t
h
a
t
a
l
l
e
q
u
i
p
me
n
t
s
i
n
c
o
n
t
a
c
t
w
i
t
hi
n
f
a
n
t
a
r
e
c
l
e
a
no
r
s
t
e
r
i
l
e
.
 E
n
s
u
r
e
s
t
r
i
c
t
a
s
e
p
s
i
s
o
r
s
t
e
r
i
l
i
t
y
w
i
t
hi
n
v
a
s
i
v
e
p
r
o
c
e
d
u
r
e
s
.
 P
r
e
v
e
n
tp
e
r
s
o
n
s w
i
t
h u
p
p
e
rr
e
s
p
i
r
a
t
o
r
yt
r
a
c
to
rc
o
mmu
n
i
c
a
b
l
e
i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
f
r
o
mc
o
mi
n
gi
n
t
od
i
r
e
c
t
c
o
n
t
a
c
t
w
i
t
hi
n
f
a
n
t
.
 I
s
o
l
a
t
e
i
n
f
a
n
t
s
w
h
oh
a
v
e
i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
.
 E
mp
h
a
s
i
z
e h
e
a
l
t
h c
a
r
e w
o
r
k
e
r
s a
n
d p
a
r
e
n
t
s t
o a
d
mi
n
i
s
t
e
r
a
n
t
i
b
i
o
t
i
c
s
a
s
o
r
d
e
r
e
d
.
 E
n
s
u
r
et
h
a
t
t
h
ei
n
c
u
b
a
t
o
r
mu
s
t
b
ec
l
e
a
na
n
ds
t
e
r
i
l
i
z
e
dt
oc
o
mb
a
t
i
n
f
e
c
t
i
o
n
s
(
p
r
o
t
o
c
o
l
o
f
i
n
f
e
c
t
i
o
n
c
o
n
t
r
o
l
)
.
4
.N
u
t
r
i
t
i
o
n
:
O
p
t
i
mu
m n
u
t
r
i
t
i
o
ni
sc
r
i
t
i
c
a
l
i
nt
h
ema
n
a
g
e
me
n
t
o
f
L
B
W P
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
s
,
b
u
t
t
h
e
r
ea
r
ed
i
f
f
i
c
u
l
t
i
e
si
np
r
o
v
i
d
i
n
gt
h
e
i
r
n
u
t
r
i
t
i
o
n
a
l
n
e
e
d
s
.
A
ni
n
f
a
n
t
’
sn
e
e
df
o
r
r
a
p
i
dg
r
o
w
t
ha
n
dd
a
i
l
yma
i
n
t
e
n
a
n
c
emu
s
t
b
eme
t
i
nt
h
ep
r
e
s
e
n
c
eo
f
s
e
v
e
r
a
l
a
n
a
t
o
mi
c
a
n
dp
h
y
s
i
o
l
o
g
i
c
d
i
s
a
b
i
l
i
t
i
e
s
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 E
n
c
o
u
r
a
g
eb
r
e
a
s
t
-
f
e
e
d
i
n
gi
fs
t
r
o
n
gs
u
c
k
i
n
g
,
s
w
a
l
l
o
w
i
n
ga
n
dg
a
g
r
e
f
l
e
x
e
s
.
 U
s
eg
a
v
a
g
ef
e
e
d
i
n
gi
f
i
n
f
a
n
t
t
i
r
e
s
e
a
s
i
l
y
o
r
h
a
s
w
e
a
k
s
u
c
k
i
n
g
,
g
a
go
r
s
w
a
l
l
o
w
i
n
gr
e
f
l
e
x
e
s
.
 A
s
s
i
s
tmo
t
h
e
r
s w
i
t
h e
x
p
r
e
s
s
i
n
g
,b
r
e
a
s
tmi
l
k t
o e
s
t
a
b
l
i
s
h a
n
d
ma
i
n
t
a
i
n
l
a
c
t
a
t
i
o
n
u
n
t
i
l
i
n
f
a
n
t
c
a
n
b
e
b
r
e
a
s
t
-
f
e
d
.
 A
s
s
i
s
tp
a
r
e
n
t
e
r
a
lf
l
u
i
d o
rt
o
t
a
lp
a
r
e
n
t
e
r
a
ln
u
t
r
i
t
i
o
n t
h
e
r
a
p
y a
s
o
r
d
e
r
e
d
.
 Mo
n
i
t
o
r
f
o
r
s
i
g
n
s
o
f
i
n
t
o
l
e
r
a
n
c
e
t
op
r
o
t
e
i
na
n
dg
l
u
c
o
s
e
.
 F
o
l
l
o
w u
n
t
i
l
p
r
o
t
o
c
o
l
f
o
ra
d
v
a
n
c
i
n
gv
o
l
u
mea
n
dc
o
n
c
e
n
t
r
a
t
i
o
no
f
f
o
r
mu
l
a
.
5
.H
y
d
r
a
t
i
o
n
:
A
d
e
q
u
a
t
eh
y
d
r
a
t
i
o
ni
si
mp
o
r
t
a
n
t
i
nP
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
sb
e
c
a
u
s
et
h
e
i
r
e
x
t
r
a
c
e
l
l
u
l
a
r
w
a
t
e
rc
o
n
t
e
n
ti
sh
i
g
h
e
r
,
t
h
e
i
rb
o
d
ys
u
r
f
a
c
ei
sl
a
r
g
e
r
,
a
n
dt
h
ec
a
p
a
c
i
t
yf
o
r
o
s
mo
t
i
cd
i
u
r
e
s
i
si
sl
i
mi
t
e
di
np
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
s
,
u
n
d
e
r
d
e
v
e
l
o
p
me
n
tk
i
d
n
e
y
s
.
T
h
e
r
e
f
o
r
e
,
t
h
e
s
e
i
n
f
a
n
t
s
a
r
e
h
i
g
h
l
y
v
u
l
n
e
r
a
b
l
e
t
ow
a
t
e
r
d
e
p
l
e
t
i
o
n
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 Mo
n
i
t
o
r
f
l
u
i
da
n
de
l
e
c
t
r
o
l
y
t
e
sc
l
o
s
e
l
yw
i
t
ht
h
e
r
a
p
i
e
st
h
a
t
i
n
c
r
e
a
s
e
i
n
s
e
n
s
i
b
l
e
w
a
t
e
r
l
o
s
s
(
I
WL
)
e
.
g
.
p
h
o
t
o
t
h
e
r
a
p
y
,
r
a
d
i
a
n
t
w
a
r
me
r
.
 E
n
s
u
r
e
a
d
e
q
u
a
t
e
p
a
r
e
n
t
e
r
a
l
/
o
r
a
l
f
l
u
i
di
n
t
a
k
e
.
 A
s
s
e
s
ss
t
a
t
eo
f
h
y
d
r
a
t
i
o
n(
e
.
g
.
s
k
i
nt
u
r
g
o
r
,
e
d
e
ma
,
w
e
i
g
h
t
,
mu
c
o
u
s
me
mb
r
a
n
e
,
u
r
i
n
e
s
p
e
c
i
f
i
c
g
r
a
v
i
t
y
,
e
l
e
c
t
r
o
l
y
t
e
s
,
f
o
n
t
a
n
e
l
)
.
 R
e
g
u
l
a
t
ep
a
r
e
n
t
e
r
a
l
f
l
u
i
dc
l
o
s
e
l
y
t
oa
v
o
i
dd
e
h
y
d
r
a
t
i
o
no
v
e
r
h
y
d
r
a
t
i
o
n
o
r
e
x
t
r
a
v
a
s
a
t
i
o
n
.
 A
v
o
i
d a
d
mi
n
i
s
t
e
r
i
n
g h
y
p
e
r
t
o
n
i
c f
l
u
i
d (
e
.
g
.u
n
d
i
l
u
t
e
d me
d
i
c
a
t
i
o
n
,
c
o
n
c
e
n
t
r
a
t
e
d g
l
u
c
o
s
ei
n
f
u
s
i
o
n
s
)t
o p
r
e
v
e
n
te
x
c
e
s
ss
o
l
u
t
el
o
a
d o
n
i
mma
t
u
r
e
k
i
d
n
e
y
s
a
n
df
r
a
g
i
l
e
v
e
i
n
s
.
 Mo
n
i
t
o
ru
r
i
n
a
r
y o
u
t
p
u
ta
n
d l
a
b
o
r
a
t
o
r
y v
a
l
u
e
s f
o
re
v
i
d
e
n
c
e o
f
d
e
h
y
d
r
a
t
i
o
n o
r o
v
e
r h
y
d
r
a
t
i
o
n (
a
d
e
q
u
a
t
e u
r
i
n
a
r
y o
u
t
p
u
t
)
,s
t
r
i
c
t
me
a
s
u
r
e
me
n
t
o
f
u
r
i
n
e
o
u
t
p
u
t
i
s
i
n
d
i
c
a
t
e
d(
f
o
r
ms
o
f
n
u
r
s
i
n
gc
a
r
e
)
.
8
6
.S
k
i
nC
a
r
e
:
A
s
s
e
s
ss
k
i
nf
o
r
a
n
yd
i
s
c
o
l
o
r
a
t
i
o
n
,
r
e
d
n
e
s
s
,
s
i
n
g
so
f
i
r
r
i
t
a
t
i
o
na
n
ds
k
i
nt
u
r
g
o
r
b
e
c
a
u
s
e
t
h
e
s
k
i
no
f
i
n
f
a
n
t
w
a
s
v
e
r
y
d
e
l
i
c
a
t
e
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 C
l
e
a
n
s
k
i
n
w
i
t
hp
l
a
i
n
w
a
t
e
r
(
s
e
e
a
p
p
e
n
d
i
x
o
f
s
p
o
n
g
e
b
a
t
h
)
.
 P
r
o
v
i
d
ed
a
i
l
yc
l
e
a
n
i
n
go
f
e
y
e
,
o
r
a
l
,
c
o
r
da
n
dd
i
a
p
e
r
a
r
e
a
,
a
n
da
n
y
a
r
e
a
so
fs
k
i
nb
r
e
a
k
d
o
w
n(
f
o
ri
n
f
a
n
tw
h
oa
r
en
o
tf
e
e
d
i
n
g
,
w
i
p
et
h
e
mo
u
t
ha
n
dt
o
n
g
u
e
w
i
t
hN
e
s
t
a
t
i
nd
a
i
l
y
u
s
i
n
ga
c
o
t
t
o
np
i
e
c
e
u
n
t
i
l
t
h
e
y
a
r
e
a
d
v
a
n
c
i
n
gt
of
e
e
d
s
)
.
 U
s
e
mi
n
i
ma
l
t
a
p
e
/
a
d
h
e
s
i
v
e
.
 U
s
eap
r
o
t
e
c
t
i
v
es
k
i
nb
a
r
r
i
e
r
b
e
t
w
e
e
ns
k
i
na
n
da
l
l
t
a
p
e
/a
d
h
e
s
i
v
e
e
s
p
e
c
i
a
l
l
y
p
r
e
ma
t
u
r
eb
a
b
i
e
s(
p
r
o
t
o
c
o
l
o
f
n
u
r
s
i
n
gc
a
r
ef
o
r
i
n
f
a
n
t
si
nt
h
e
N
I
C
U
)
.
7
.Mi
n
i
ma
l
S
t
r
e
s
s
:
P
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
sa
r
es
u
b
j
e
c
t
t
os
t
r
e
s
sj
u
s
t
a
so
t
h
e
r
h
u
ma
nb
e
i
n
g
s
.
T
h
e
ya
r
e
b
i
o
l
o
g
i
c
a
l
l
yd
e
f
i
c
i
e
n
t
i
nt
h
e
i
r
c
a
p
a
c
i
t
yt
oc
o
p
ew
i
t
ho
r
a
d
a
p
t
t
oe
n
v
i
r
o
n
me
n
t
a
l
s
t
r
e
s
s
e
s
.
S
t
r
e
s
sa
f
f
e
c
t
sh
y
p
o
t
h
a
l
a
mu
sf
u
n
c
t
i
o
n
,
c
a
u
s
i
n
ga
d
v
e
r
s
ee
f
f
e
c
t
so
n
g
r
o
w
t
h
,
h
e
a
t
p
r
o
d
u
c
t
i
o
n
a
n
dn
e
u
r
o
l
o
g
i
c
me
c
h
a
n
i
s
ms
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 D
e
c
r
e
a
s
ee
n
v
i
r
o
n
me
n
t
a
l
s
t
i
mu
l
a
t
i
o
nb
e
c
a
u
s
eo
f
s
t
r
e
s
sr
e
s
p
o
n
s
e
s
,
e
s
p
e
c
i
a
l
l
y
i
n
c
r
e
a
s
e
db
l
o
o
dp
r
e
s
s
u
r
e
,
i
n
c
r
e
a
s
e
r
i
s
k
o
f
e
l
e
v
a
t
e
dI
C
P
.
 E
s
t
a
b
l
i
s
ha
r
o
u
t
i
n
e
t
h
a
t
p
r
o
v
i
d
e
s
u
n
d
i
s
t
u
r
b
e
ds
l
e
e
p/
r
e
s
t
p
e
r
i
o
d
s
.
 U
s
e
mi
n
i
ma
l
h
a
n
d
l
i
n
g
.
 O
r
g
a
n
i
z
e
c
a
r
e
d
u
r
i
n
gw
a
k
i
n
gh
o
u
r
s
.
 C
l
o
s
e
a
n
do
p
e
nd
r
a
p
s
a
n
dd
i
ml
i
g
h
t
s
t
oa
l
l
o
wf
o
r
d
a
y
/
n
i
g
h
t
s
c
h
e
d
u
l
e
.
 R
e
ma
i
nc
a
l
m,
l
i
mi
t
n
u
mb
e
r
o
f
v
i
s
i
t
o
r
sa
n
ds
t
a
f
f
n
e
a
r
i
n
f
a
n
t
a
t
o
n
e
t
i
me
.
 K
e
e
pe
q
u
i
p
me
n
t
’
s
n
o
i
s
e
t
omi
n
i
mu
m.
 Ma
i
n
t
a
i
na
d
e
q
u
a
t
eo
x
y
g
e
n
a
t
i
o
nb
e
c
a
u
s
eh
y
p
o
x
i
ai
n
c
r
e
a
s
e
sc
e
r
e
b
r
a
l
b
l
o
o
df
l
o
w
.
8
.N
e
o
n
a
t
a
l
P
a
i
n
:
B
o
t
hp
r
e
t
e
r
m a
n
df
u
l
l
t
e
r
m p
e
r
c
e
i
v
e
sa
n
dr
e
a
c
t
t
op
a
i
ni
nmu
c
ht
h
es
a
me
ma
n
n
e
r
a
s
c
h
i
l
d
r
e
na
n
da
d
u
l
t
.
T
h
e
r
e
s
p
o
n
s
e
o
f
n
e
o
n
a
t
e
t
op
a
i
ni
s
e
v
i
d
e
n
c
e
db
y
c
a
r
d
i
or
e
s
p
i
r
a
t
o
r
yc
h
a
n
g
e
s
,
i
n
c
r
e
a
s
ei
nh
e
a
r
tr
a
t
ea
n
db
l
o
o
dp
r
e
s
s
u
r
e
,
a
n
d
d
e
c
r
e
a
s
eP
O
2 o
r
o
x
y
g
e
ns
a
t
u
r
a
t
i
o
n
,
s
w
e
a
t
i
n
g
.
C
r
y
i
n
ga
s
s
o
c
i
a
t
e
dw
i
t
hp
a
i
ni
s
mo
r
e
i
n
t
e
n
s
e
.
F
a
c
i
a
l
f
e
a
t
u
r
e
s
i
n
c
l
u
d
e
e
y
e
s
q
u
e
e
z
e
,
b
r
o
wb
u
l
g
e
,
o
p
e
n
mo
u
t
h
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 R
e
c
o
g
n
i
z
e
t
h
a
t
i
n
f
a
n
t
s
,
r
e
g
a
r
d
l
e
s
s
o
f
g
e
s
t
a
t
i
o
n
a
l
a
g
e
f
e
e
l
p
a
i
n
.
 U
s
en
o
n
-
p
h
a
r
ma
c
o
l
o
g
i
cp
a
i
nme
a
s
u
r
ea
p
p
r
o
p
r
i
a
t
et
oi
n
f
a
n
t
’
sa
g
e
a
n
dc
o
n
d
i
t
i
o
na
s
t
o
u
c
h
,
mu
s
i
c
,
c
u
d
d
l
i
n
ga
n
dr
o
c
h
i
n
g
.
 E
n
c
o
u
r
a
g
e
p
a
r
e
n
t
s
t
op
r
o
v
i
d
e
c
o
mf
o
r
t
me
a
s
u
r
e
s
.
 A
d
mi
n
i
s
t
e
r
a
n
a
l
g
e
s
i
c
s
a
s
o
r
d
e
r
e
d
.
 Mo
n
i
t
o
r
f
o
r
s
i
d
e
e
f
f
e
c
t
s
o
f
o
p
i
o
d
s
,
e
s
p
e
c
i
a
l
l
y
r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
d
e
p
r
e
s
s
i
o
n
.
 A
s
s
e
s
s e
f
f
e
c
t
i
v
e
n
e
s
s o
fn
o
n
-
p
h
a
r
ma
c
o
l
o
g
i
c a
n
d p
h
a
r
a
mc
o
l
o
g
i
c
p
a
i
nme
a
s
u
r
e
s
.
9
.C
a
r
e
t
oP
r
o
mo
t
e
G
r
o
w
t
ha
n
dD
e
v
e
l
o
p
me
n
t
:
Mu
c
ha
t
t
e
n
t
i
o
nh
a
db
e
e
nf
o
c
u
s
e
do
nt
h
ee
f
f
e
c
t
so
f
e
a
r
l
yi
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
no
r
i
t
s
9
l
a
c
ko
nb
o
t
hn
o
r
ma
l
a
n
dp
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
s
.
F
i
n
d
i
n
g
si
n
d
i
c
a
t
et
h
a
t
i
n
f
a
n
t
sa
r
e
a
b
l
et
or
e
s
p
o
n
dt
oag
r
e
a
t
e
r
v
a
r
i
e
t
yo
f
s
t
i
mu
l
i
.
T
h
ea
t
mo
s
p
h
e
r
ea
n
da
c
t
i
v
i
t
i
e
s
o
f
t
h
e
N
I
C
Ua
r
e
o
v
e
r
s
t
i
mu
l
a
t
i
n
g
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 P
r
o
v
i
d
eo
p
t
i
mu
m n
u
t
r
i
t
i
o
nt
oe
n
s
u
r
es
t
e
a
d
yw
e
i
g
h
t
g
a
i
na
n
db
r
a
i
n
g
r
o
w
t
h
(
s
e
e
a
p
p
e
n
d
i
x
o
f
g
r
o
w
t
h
me
a
s
u
r
e
me
n
t
s
)
.
 P
r
o
v
i
d
e
r
e
g
u
l
a
r
p
e
r
i
o
d
s
o
f
u
n
d
i
s
t
u
r
b
e
dr
e
s
t
t
od
e
c
r
e
a
s
e
u
n
n
e
c
e
s
s
a
r
y
O
2u
s
e
a
n
dc
a
l
o
r
i
c
e
x
p
e
n
d
i
t
u
r
e
.
 P
r
o
v
i
d
ea
g
e–a
p
p
r
o
p
r
i
a
t
ed
e
v
e
l
o
p
me
n
t
i
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
ns
i
mu
l
a
t
ea
l
l
t
h
e
s
e
n
s
eo
f
i
n
f
a
n
t
a
n
do
b
s
e
r
v
et
h
e
i
r
r
e
s
p
o
n
s
ee
.
g
.
v
i
s
u
a
l
,
t
a
c
t
i
l
e
,
a
u
d
i
t
o
r
y
,
o
l
f
a
c
t
o
r
y
a
n
dt
a
s
t
e
.
 P
r
o
mo
t
ep
a
r
e
n
t
-
i
n
f
a
n
ti
n
t
e
r
a
c
t
i
o
ns
i
n
c
ei
ti
se
s
s
e
n
t
i
a
l
f
o
rn
o
r
ma
l
g
r
o
w
t
h
a
n
dd
e
v
e
l
o
p
me
n
t
.
1
0
.
F
a
mi
l
y
S
u
p
p
o
r
t
a
n
dI
n
v
o
l
v
e
me
n
t
:
T
h
eb
i
r
t
ho
f
ap
r
e
t
e
r
m i
n
f
a
n
t
i
sa
nu
n
e
x
p
e
c
t
e
da
n
ds
t
r
e
s
s
f
u
l
e
v
e
n
t
f
o
r
w
h
i
c
h
f
a
mi
l
i
e
s
a
r
e
e
mo
t
i
o
n
a
l
l
y
u
n
p
r
e
p
a
r
e
d
.
N
u
r
s
i
n
gI
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
:
 G
i
v
e i
n
f
o
r
ma
t
i
o
n t
o h
e
l
p p
a
r
e
n
t
s u
n
d
e
r
s
t
a
n
d mo
s
ti
mp
o
r
t
a
n
t
a
s
p
e
c
t
s
o
f
c
a
r
e
.
 E
n
c
o
u
r
a
g
e
p
a
r
e
n
t
s
t
oa
s
k
q
u
e
s
t
i
o
n
s
a
b
o
u
t
c
h
i
l
d
’
s
s
t
a
t
u
s
.
 B
eh
o
n
e
s
t
;
r
e
s
p
o
n
dt
oq
u
e
s
t
i
o
n
sw
i
t
hc
o
r
r
e
c
t
a
n
s
w
e
r
t
oe
s
t
a
b
l
i
s
h
t
r
u
s
t
.
 E
n
c
o
u
r
a
g
emo
t
h
e
r
a
n
df
a
t
h
e
r
t
ov
i
s
i
t
t
h
ei
n
f
a
n
t
s
ot
h
a
t
a
t
t
a
c
h
me
n
t
p
r
o
c
e
s
s
i
ni
n
i
t
i
a
t
e
d
.
 H
e
l
pp
a
r
e
n
t
s
b
y
d
e
mo
n
s
t
r
a
t
i
n
gi
n
f
a
n
t
c
a
r
e
a
n
do
f
f
e
r
s
u
p
p
o
r
t
.
 E
n
c
o
u
r
a
g
e
s
i
b
l
i
n
g
s
t
ov
i
s
i
t
i
n
f
a
n
t
.
 E
x
p
l
a
i
nt
of
a
mi
l
yme
mb
e
r
st
h
ei
n
f
a
n
t
c
o
n
d
i
t
i
o
na
n
dw
h
yh
ec
a
n
n
o
t
c
o
me
h
o
me
s
o
o
n
.
D
i
s
c
h
a
r
g
e
P
l
a
n
n
i
n
ga
n
dH
o
me
C
a
r
e
:
 A
s
s
e
s
sr
e
a
d
i
n
e
s
so
ff
a
mi
l
yt
oc
a
r
ef
o
ri
n
f
a
n
t
i
nh
o
mes
e
t
t
i
n
gt
o
f
a
c
i
l
i
t
i
e
s
p
a
r
e
n
t
s
’
t
r
a
n
s
i
t
i
o
n
t
oh
o
me
w
i
t
h
i
n
f
a
n
t
.
 T
e
a
c
h
n
e
c
e
s
s
a
r
y
i
n
f
a
n
t
c
a
r
e
t
e
c
h
n
i
q
u
e
s
a
n
do
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
.
 R
e
i
n
f
o
r
c
e
me
d
i
c
a
l
f
o
l
l
o
wu
p
.
 R
e
f
e
r t
o a
p
p
r
o
p
r
i
a
t
e a
g
e
n
c
i
e
s o
r s
e
r
v
i
c
e
s s
o t
h
a
t n
e
e
d
e
d
a
s
s
i
s
t
a
n
c
e
s
a
r
e
p
r
o
v
i
d
e
d
.
E
v
a
l
u
a
t
i
o
n
:
T
h
e e
f
f
e
c
t
i
v
e
n
e
s
s o
f n
u
r
s
i
n
g i
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n i
s d
e
t
e
r
mi
n
e
d b
y c
o
n
t
i
n
u
o
u
s
r
e
a
s
s
e
s
s
me
n
t
a
n
de
v
a
l
u
a
t
i
o
no
f
c
a
r
e
b
a
s
e
do
nt
h
e
f
o
l
l
o
w
i
n
go
b
s
e
r
v
a
t
i
o
n
a
l
g
u
i
d
e
l
i
n
e
s
a
n
de
x
p
e
c
t
e
do
u
t
c
o
me
s
:
 T
a
k
ev
i
t
a
l
s
i
n
g
sa
n
dp
e
r
f
o
r
m r
e
s
p
i
r
a
t
o
r
ya
s
s
e
s
s
me
n
t
sa
t
t
i
mei
n
t
e
r
v
a
l
sb
a
s
e
d
o
ni
n
f
a
n
t
’
sc
o
n
d
i
t
i
o
na
n
dn
e
e
d
s
.
O
b
s
e
r
v
ei
n
f
a
n
t
’
sr
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
e
f
f
o
r
t
sa
n
dr
e
s
p
o
n
s
e
t
ot
h
e
r
a
p
y
.
 Me
a
s
u
r
e
a
b
d
o
mi
n
a
l
s
k
i
n
a
n
da
x
i
l
l
a
r
y
t
e
mp
e
r
a
t
u
r
e
a
t
s
p
e
c
i
f
i
e
di
n
t
e
r
v
a
l
s
.
 O
b
s
e
r
v
e
i
n
f
a
n
t
’
s
b
e
h
a
v
i
o
r
a
n
da
p
p
e
a
r
a
n
c
e
f
o
r
e
v
i
d
e
n
c
e
o
f
s
e
p
s
i
s
.
 A
s
s
e
s
sf
o
r
h
y
d
r
a
t
i
o
n
:
a
s
s
e
s
sa
n
dme
a
s
u
r
ef
l
u
i
di
n
t
a
k
e
,
o
b
s
e
r
v
ei
n
f
a
n
t
d
u
r
i
n
g
1
0
f
e
e
d
i
n
g
,
me
a
s
u
r
e
a
mo
u
n
t
o
f
f
o
r
mu
l
a
o
r
p
a
r
e
n
t
a
l
i
n
t
a
k
e
,
w
e
i
g
h
t
d
a
i
l
y
.
 O
b
s
e
r
v
e
i
n
f
a
n
t
’
s
r
e
s
p
o
n
s
e
t
op
a
i
na
n
dp
a
i
nr
e
l
i
e
f
i
n
t
e
r
v
e
n
t
i
o
n
s
.
 O
b
s
e
r
v
e
i
n
f
a
n
t
’
s
r
e
s
p
o
n
s
e
t
od
e
v
e
l
o
p
me
n
t
a
l
c
a
r
e
.
 O
b
s
e
r
v
e p
a
r
e
n
t
a
li
n
t
e
r
a
c
t
i
o
n w
i
t
h i
n
f
a
n
t
,i
n
t
e
r
v
i
e
w f
a
mi
l
y r
e
g
a
r
d
i
n
g t
h
e
i
r
f
e
e
l
i
n
g
s
a
n
dr
e
a
d
i
n
e
s
s
f
o
r
h
o
me
c
a
r
e
.
A
d
mi
s
s
i
o
nC
r
i
t
e
r
i
a
f
o
r
H
i
g
hR
i
s
k
U
n
i
t
:
 P
r
e
t
e
r
m.
 P
o
s
t
t
e
r
m.
 H
y
p
e
r
b
i
l
i
r
u
b
i
n
e
mi
a
.
 R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
d
i
s
o
r
d
e
r
s
.
 H
e
mo
l
y
t
i
c
d
i
s
o
r
d
e
r
s
.
 N
e
o
n
a
t
a
l
s
e
i
z
u
r
e
s
.
 S
e
p
s
i
s
.
 H
y
p
o
g
l
y
c
e
mi
a
.

More Related Content

Featured

How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
ThinkNow
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Kurio // The Social Media Age(ncy)
 

Featured (20)

2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot2024 State of Marketing Report – by Hubspot
2024 State of Marketing Report – by Hubspot
 
Everything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPTEverything You Need To Know About ChatGPT
Everything You Need To Know About ChatGPT
 
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage EngineeringsProduct Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
Product Design Trends in 2024 | Teenage Engineerings
 
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental HealthHow Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
How Race, Age and Gender Shape Attitudes Towards Mental Health
 
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdfAI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
AI Trends in Creative Operations 2024 by Artwork Flow.pdf
 
Skeleton Culture Code
Skeleton Culture CodeSkeleton Culture Code
Skeleton Culture Code
 
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
PEPSICO Presentation to CAGNY Conference Feb 2024
 
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
Content Methodology: A Best Practices Report (Webinar)
 
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
How to Prepare For a Successful Job Search for 2024
 
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie InsightsSocial Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
Social Media Marketing Trends 2024 // The Global Indie Insights
 
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
Trends In Paid Search: Navigating The Digital Landscape In 2024
 
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
5 Public speaking tips from TED - Visualized summary
 
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
ChatGPT and the Future of Work - Clark Boyd
 
Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next Getting into the tech field. what next
Getting into the tech field. what next
 
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search IntentGoogle's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
Google's Just Not That Into You: Understanding Core Updates & Search Intent
 
How to have difficult conversations
How to have difficult conversations How to have difficult conversations
How to have difficult conversations
 
Introduction to Data Science
Introduction to Data ScienceIntroduction to Data Science
Introduction to Data Science
 
Time Management & Productivity - Best Practices
Time Management & Productivity -  Best PracticesTime Management & Productivity -  Best Practices
Time Management & Productivity - Best Practices
 
The six step guide to practical project management
The six step guide to practical project managementThe six step guide to practical project management
The six step guide to practical project management
 
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
Beginners Guide to TikTok for Search - Rachel Pearson - We are Tilt __ Bright...
 

High risk newborn and preterm notes..pdf

  • 1. 1 A s s e s s me n t a n dMa n a g e me n t o f H i g hR i s k N e o n a t e s D e f i n i t i o n : T h eh i g hr i s kn e o n a t ec a nb ed e f i n e da san e w b o r n , r e g a r d l e s so f g e s t a t i o n a l a g eo r b i r t hw e i g h t , w h oh a sag r e a t e r t h a na v e r a g ec h a n c eo f mo r b i d i t y o r mo r t a l i t y b e c a u s eo ft h r e a t st ol i f ea n dh e a l t ht h a to c c u rd u r i n gp r e n a t a l , p e r i n a t a la n d p o s t n a t a l p e r i o d . I t c a na l s ob ed e f i n e da s an e o n a t ee x p o s e dt oa n y c o n d i t i o nt h a t ma k e s h i s l i f e i nd a n g e r . F a c t o r s P r e d i s p o s i n gt oH i g h - R i s k N e o n a t e : Ma t e r n a l F a c t o r s : H i g h - r i s k p r e g n a n c i e s a s i n l a c k o fa n t e n a t a lc a r e ,p o o rs o c i o e c o n o mi c c o n d i t i o n ,p r e v i o u s h i s t o r y o fo b s t e t r i c c o mp l i c a t i o n s a s a b o r t i o n ,t o x e mi a s , p l a c e n t a l i n s u f f i c i e n c y , s t i l l b i r t h . Me d i c a l i l l n e s s o f mo t h e r a s d i a b e t e s me l l i t u s , h e a r t a n dk i d n e yd i s e a s e sa n ds e v e r ei n f e c t i o n . C o mp l i c a t i o n so f l a b o r a n dd e l i v e r ya s p r o l o n g e dr u p t u r e o f me mb r a n e s , c e s a r e a ns e c t i o na n ds t i l l b i r t h . N e o n a t a l F a c t o r s : A sn e o n a t a l a s p h y x i a , n e o n a t a l i n f e c t i o n , c o n g e n i t a l a n o ma l i e s , p r e ma t u r i t y , p o s t - ma t u r i t y , l o wA p g a r s c o r e , h y p o g l y c e mi a a n do t h e r s . A t b i r t h , a l l i n f a n t ss h o u l dh a v eac o mp l e t eg e s t a t i o n a l a g ea s s e s s me n t . T h e p u r p o s eo f t h i sa s s e s s me n t i st oc o mp a r eag i v e ni n f a n t a g a i n s t s t a n d a r d i z en o r ms o f n e o n a t a l g r o w t hb a s e do ng e s t a t i o n a l a g e . I t a l s oi n c l u d e se v a l u a t i o no f p h y s i c a l c h a r a c t e r i s t i c so f t h ei n f a n t f o r t h ed e g r e eo f ma t u r i t y . T h i sa s s e s s me n t h e l p st o i d e n t i f yi n f a n t st h a t a r eP r e t e r m, p o s t - t e r m, s ma l l o r l a r g ef o r g e s t a t i o n a l a g e . T h e n o b s e r v e , r e p o r t , h e l pi nme d i c a l t r e a t me n t a n di n t e r v e n e i n n u r s i n gma n a g e me n t . D e f i n i t i o no f G e s t a t i o n a l A g e : T h ec o u r s eo ft i mef r o m d a yo n eo fme n s t r u a l c y c l ei nw h i c hc o n c e p t i o n o c c u r r e dt i l l b i r t h . Me t h o d s u s e di nD e t e r mi n a t i o no f G e s t a t i o n a l A g e : 1 .P h y s i c a l a n dn e u r o l o g i c a l e x a mi n a t i o n s . 2 .L . M. P . 3 .O b s t e t r i c h i s t o r y . 4 .L a bt e s t s . 5 .F e t a l u l t r a s o n i c s c a n n i n g . C l a s s i f i c a t i o no f N e w b o r n : C l a s s i f i c a t i o no f n e w b o r na t b i r t hb y b o t hg e s t a t i o n a l a g ea n dw e i g h t p r o v i d e s a mo r es a t i s f a c t o r yme t h o df o r p r e d i c t i n gmo r t a l i t yr i s ka n dp r o v i d i n gg u i d e l i n e sf o r
  • 2. 2 ma n a g e me n t o f n e o n a t e s . I nu s i n gg e s t a t i o n a l a g e n e o n a t e s c a n b e c l a s s i f i e da s : P r e t e r m: T h e n e o n a t e i s b o r nb e f o r e t e r mi . e . i s l e s s t h a n 3 8w e e k s o f g e s t a t i o n . T e r m: T h e n e o n a t e i s b o r n b e t w e e n 3 8 - 4 2w e e k s o f g e s t a t i o n . P o s t t e r m: T h e n e o n a t e i s b o r ni s b o r na f t e r 4 2w e e k s o f g e s t a t i o n . ( F i g . 1 ) Wh e nu s i n gg e s t a t i o n a l a g ea n db i r t hw e i g h t , n e w b o r nc a nb ec l a s s i f i e d a s :  S ma l l f o r g e s t a t i o n a l a g e ( S G A ) : w h e np l o t t e do ni n t r a u t e r i n e g r o w t hc h a r t , t h e y l i e b e l o w1 0 t h p e r c e n t i l e .  A p p r o p r i a t ef o rg e s t a t i o n a l a g e( A G A ) : Wh e np l o t t e do ni n t r a u t e r i n eg r o w t h c h a r t , t h e y l i e b e t w e e n1 0 t h a n d9 0 t h p e r c e n t i l e .  L a r g ef o r g e s t a t i o n a l a g e( L G A ) : Wh e np l o t t e do ni n t r a u t e r i n eg r o w t hc h a r t , t h e y l i e a b o v e 9 0 t h p e r c e n t i l e . ( F i g . 1 ) C l a s s i f i c a t i o no f H i g h - r i s k I n f a n t s : A c c o r d i n gt os i z e : 1 .L o w - b i r t h - w e i g h t ( L B W) i n f a n t : A ni n f a n t w h o s eb i r t hw e i g h t i sl e s st h a n2 5 0 0g m r e g a r d l e s so f g e s t a t i o n a l a g e . 2 .V e r y - L o w - B i r t hw e i g h t ( V L B W) : A n i n f a n t w h o s e b i r t h w e i g h t i s l e s s t h a n 1 5 0 0g m. 3 .V e r y - V e r y - L o w - B i r t h - We i g h t ( V V L B W) o r e x t r e me l y l o w( E L B W) : A n i n f a n t w h o s e b i r t h w e i g h t i s l e s s t h a n 1 0 0 0g m. 4 .Mo d e r a t e l y - L o wB i r t hWe i g h t ( ML B W) : A n i n f a n t w h o s e b i r t h w e i g h t i s 1 5 0 0 - 2 5 0 0k g . 5 .A p p r o p r i a t e f o r G e s t a t i o n a l A g e ( A G A ) i n f a n t : A n i n f a n t w h o s e w e i g h t f a l l s b e t w e e n t h e 1 0 t h –9 0 t h p e r c e n t i l e s . 6 .S ma l l - f o r - D a t e ( S F D ) o r S ma l l f o r - G e s t a t i o n a l A g e ( S G A ) I n f a n t : A ni n f a n t w h o s ei n t r a u t e r i n eg r o w t hw a s s l o w e da n dw h o s eb i r t hw e i g h t f a l l s b e l o wt h e 1 0 t h p e r c e n t i l e o ni n t r a - u t e r i n e g r o w t h c u r v e s . 7 .I n t r a u t e r i n e G r o w t hR e t a r d a t i o n( I U G R ) : F o u n di ni n f a n t s w h o s e i n t r a u t e r i n e g r o w t hi s r e t a r d e d( s o me t i me s u s e da s a mo r e d e s c r i p t i v e t e r mf o r t h e S G Ai n f a n t ) . 8 .L a r g e f o r G e s t a t i o n a l A g e ( L G A ) i n f a n t : A ni n f a n t w h o s eb i r t hw e i g h t f a l l sa b o v et h e9 0 t h p e r c e n t i l eo ni n t r a u t e r i n e g r o w t hc h a r t s . P r o b l e msA s s o c i a t e dw i t hP r e t e r m, S G Aa n dP o s t t e r m i n f a n t s : P r e t e r mP r o b l e ms : T h e s e a r e r e l a t e dt o : 1 . S i z e : A s t e mp e r a t u r e i n s t a b i l i t y - h y p o t h e r mi a . 2 . I mma t u r i t y : S u c ha s ;
  • 3. 3 i - R e s p i r a t o r y P r o b l e ms : - A p n e a . - R e s p i r a t o r y D i s t r e s s S y n d r o me . ( R D S ) i i - Me t a b o l i c P r o b l e ms : - H y p e r b i l i r u b i n e mi a . - H y p o g l y c e mi a . i i i - H e ma t o l o g i c a l P r o b l e ms : - i n t r a c r a n i a l H e mo r r h a g e . i v - O t h e r p r o b l e ms : - I n f e c t i o n s . - C o n g e n i t a l A b n o r ma l i t i e s . S A GP r o b l e ms : i - C o n g e n i t a l – C o n g e n i t a l a b n o r ma l i t i e s , i n t r a u t e r i n e i n f e c t i o n . i i - Me t a b o l i c –H y p o g l y c e mi a . i i i - H e ma t o l o g i c a l –P u l mo n a r y H e mo r r h a g e . P o s t T e r mP r o b l e ms : i - I n t r a u t e r i n e A s p h y x i a . i i - Me c o n i u mA s p i r a t i o n . A s s e s s me n t : 1 . A s s e s s me n t o f C l i n i c a l G e s t a t i o n a l A g e : T h ef r e q u e n t l yu s e dme t h o do f d e t e r mi n i n gg e s t a t i o n a l a g ei st h es i mp l i f i e d a s s e s s me n t o f g e s t a t i o na g e b y B a l l a r d , N o v a c k a n dD r i v e r ( 1 9 7 9 , F i g . 2 ) . I t a s s e s s e s s i xe x t e r n a l p h y s i c a l a n ds i xn e u r o mu s c u l a r s i g n s . P h y s i c a l s i g n sa s , s k i n , l a n u g o , p l a n t e r s u r f a c e , b r e a s t , e y e / e a r a n d g e n i t a l s ( ma l e ) , g e n i t a l s ( f e ma l e ) . N e u r o mu s c u l a r s i g n sa sp o s t u r e , s q u a r ew i n d o w( w r i s t ) , a r m r e c o i l , p o p l i t e a l a n g l e , s c a r f s i g na n dh e a l t oe a r s i g n . E a c hs i g nh a san u mb e r s c o r e , a n dt h ec u mu l a t i v e s c o r e c o r r e l a t e s w i t ha ma t u r i t y r a t i n gf o r 2 6 - 4 4( F i g . 2 ) . T h en e w B a l l a r da n dS c a l e , ar e v i s i o no f t h eo r i g i n a l s c a l e , c a nb eu s e dw i t h n e w b o r n sa sy o u n ga s2 0w e e k so f g e s t a t i o n . T h et o o l h a st h es a mep h y s i c a l a n d n e u r o mu s c u l a rs e c t i o n s b u ti n c l u d e s – 1 a n d – 2 s c o r e s t h a tr e f l e c ts i g n s o f e x t r e me l yp r e ma t u r ei n f a n t ss u c ha sf u s e de y el i d s , i mp e r c e p t i b l eb r e a s tt i s s u e , s t i c k yf r i a b l et r a n s p a r e n t s k i n , n ol a n u g oa n ds q u a r e–w i n d o w ( f l e x i o no fw r i s t ) a n g l eo f g r e a t e r t h a n9 0d e g r e e s( s e eF i g . 2 ) . T h et o t a l n u me r i c a l , s c o r ef o r b o t h e x t e r n a l p h y s i c a l a n dn e u r o mu s c u l a r c r i t e r i ai s p l o t t e do nma t u r i t y r a t i n gg r a p hi nF i g 2a n dt h e e s t i ma t e dg e s t a t i o n a l a g e o b t a i n e d . E s t i ma t i o no f G e s t a t i o n a l A g e b y Ma t u r i t y R a t i n g : N e u r o mu s c u l a r Ma t u r i t y P h y s i c a l Ma t u r i t y 2 . S y s t e mi c A s s e s s me n t o f H i g h - R i s k N e o n a t e s : i - G e n e r a l a s s e s s me n t :  We i g hd a i l y , me a s u r e l e n g t h a n dh e a dc i r c u mf e r e n c e .  D e s c r i b eg e n e r a l b o d ys h a p ea n ds i z e , p o s t u r ea t r e s t , p r e s e n c ea n d l o c a t i o no f e d e ma .  D e s c r i b e a n y a p p a r e n t d e f o r mi t i e s .  D e s c r i b ea n ys i g n so fd i s t r e s s :P o o rc o l o r ,mo u t h o p e n ,g r i ma c e -
  • 4. 4 f u r r o w e db r o w . i i - R e s p i r a t o r y a s s e s s me n t :  D e s c r i b e s h a p e o fc h e s t( b a r r e l ,c o n c a v e ) ,s y s t e m,p r e s e n c e o f i n c i s i o n s , c h e s t t u b e s o r o t h e r d e v i a t i o n .  D e s c r i b e u s e o fa c c e s s o r y mu s c l e :n a s a lf l a r i n g o rs u b s t a n t i a l , i n t e r c o s t a l o r s u b c l a v i c u l a r r e t r a c t i o n s .  D e t e r mi n e r e s p i r a t o r y r a t e a n dr e g u l a r i t y .  D e s c r i b e b r e a t h s o u n d s :s t r i d o r ,c r a c k l e s ,w h e e z i n g ,a n d g r u n t i n g , e q u a l i t y o f b r e a t h s o u n d s .  D e t e r mi n e w h e t h e r s u c t i o n i n gi s n e e d e d .  D e s c r i b e c r y i f n o t i n c u b a t e d .  I f i n c u b a t e d , d e s c r i b es i z eo f t u b e , t y p eo f v e n t i l a t o r a n ds e t t i n g , a n d me t h o do f s e c u r i n gt u b e .  D e t e r mi n e o x y g e n s a t u r a t i o n b y p u l s e o x i me t r y . i i i - C a r d i o v a s c u l a r a s s e s s me n t :  D e t e r mi n e h e a r t r a t e , h e a r t s o u n d s , i n c l u d i n ga n y mu r mu r s .  D e s c r i b ei n f a n t ’ sc o l o r : c y a n o s i s , p a l l o r , p l e t h o r a , j a u n d i c e - a s s e s st h e c o l o r o f t h e l i p s , n a i l b e d s , mu c o u s me mb r a n e s .  D e t e r mi n e b l o o dp r e s s u r e a n dc u f f s i z e .  D e s c r i b emo n i t o r s , t h e i rp a r a me t e r sa n dw h e t h e ra l a r msa r ei n“ o n p o s i t i o n ” . i v - G a s t r o i n t e s t i n a l a s s e s s me n t :  D e t e r mi n e p r e s e n c e o f a b d o mi n a l d i s t e n t i o n , i n c r e a s e i n c i r c u mf e r e n c e , s h i n y s k i na n ds t a t e o f u mb i l i c u s .  D e t e r mi n ea n y s i g n so f r e g u r g i t a t i o n ; t i mer e l a t e dt of e e d i n g , c h a r a c t e r a n d a mo u n to fr e s i d u a li fg a v a g e -f e d .I fN a s o g a s t r i ct u b ei n p l a c e , d e s c r i b e t y p e o f s u c t i o n , d r a i n a g e ( c o l o r , c o n s i s t e n c y ) .  D e s c r i b e a mo u n t , c o l o r , c o n s i s t e n c y a n do d o r o f a n y e me s i s .  P a l p a t e l i v e r ma r g i n .  D e s c r i b ea mo u n t , c o l o ra n dc o n s i s t e n c yo fs t o o l s , c h e c kf o ro c c u l t b l o o d .  D e s c r i b e b o w e l s o u n d : p r e s e n c e o r a b s e n c e . v - G e n i t o u r i n a r y a s s e s s me n t :  D e s c r i b e a n y a b n o r ma l i t i e s o f g e n i t a l i a .  D e s c r i b ea mo u n t , c o l o r , P H , l a bs t i c kf i n d i n g , a n ds p e c i f i cg r a v i t yo f u r i n e .  C h e c k w e i g h t ( t h e mo s t a c c u r a t e me a s u r e o f h y d r a t i o n ) . v i - N e u r o l o g i c - Mu s c u l o s k e l e t a l a s s e s s me n t :  D e s c r i b ei n f a n t ’ smo v e me n t : r a n d o m, p u r p o s e f u l , j i t t e r y , t w i t c h i n g , l e v e l o f a c t i v i t y w i t hs t i mu l a t i o n , e v a l u a t i o n b a s e do ng e s t a t i o n a l a g e .  D e s c r i b e i n f a n t ’ s p o s i t i o n o r a t t i t u d e : f l e x e d , e x t e n d e d .  D e s c r i b er e f l e x e s : Mo r o , s u c k i n g , B a b i n i s k i , p l a n t a rr e f l e xa n do t h e r e x p e c t e dr e f l e x e s .  D e t e r mi n e l e v e l o f r e s p o n s e .  D e t e r mi n e c h a n g e s i n h e a d c i r c u mf e r e n c e :s i z e a n d t e n s i o n o f f o n t a n e l s , s u t u r e l i n e s . v i i - T e mp e r a t u r e :  D e t e r mi n e s k i n a n da x i l l a r y t e mp e r a t u r e .  D e t e r mi n e r e l a t i o n s h i pt oe n v i r o n me n t a l t e mp e r a t u r e .
  • 5. 5 v i i i -S k i na s s e s s me n t :  D e s c r i b ea n y d i s c o l o r a t i o n , r e d d e n e da r e a , s i g n s o f i r r i t a t i o n , a b r a s i o n s . O b s e r v ef o r mo n i t o r i n ge q u i p me n t , i n f u s i o n s , o r o t h e r a p p a r a t u s c o mi n gi n c o n t a c t w i t hs k i n .  D e t e r mi n e t e x t u r e a n dt u r g o r o f s k i n ; d r y , s mo o t h .  D e s c r i b e a n y r a s h , s k i n l e s i o n o r b i r t h ma r k s .  D e t e r mi n ew h e t h e r i n t r a v e n o u si n f u s i o nd e v i c ei si np l a c ea n do b s e r v e f o r s i g no f i n f i l t r a t i o n . i x - Mo n i t o r i n gp h y s i o l o g i c a l d a t a :  V i t a l s i g n s : - T e mp : 3 6 . 5 - 3 7 . 3 ° C . - P u l s e : 1 2 0 - 1 5 0b e a t / mi n . - R e s p i r a t i o n : 4 0 - 6 0c y c l e / Mi n .  B l o o de x a mi n a t i o ni san e c e s s a r y p a r t o f t h eo n g o i n ga s s e s s me n t a n d mo n i t o r i n go f r i s k n e w b o r n ’ s p r o g r e s s . T h e t e s t s mo s t o f t e np e r f o r me da r e b l o o dg l u c o s e , B i l i r u b i n , c a l c i u m, a n dh e ma t o c r i t a n db l o o dg a s e s .  B l o o dg l u c o s e ( p r o t o c o l o f h y p o g l y c e mi a ) . G e n e r a l N u r s i n gMa n a g e me n t : A s s e s s me n t : I t i si mp o r t a n t f o r t h en u r s et oa s s e s st h ec o n d i t i o no f h i g h - r i s kn e w b o r na s p r e v i o u s l y d i s c u s s e dt or e a c h o n e o r mo r e n u r s i n gd i a g n o s i s . N u r s i n gD i a g n o s i s :  I n e f f e c t i v e b r e a t h i n g p a t t e r n r e l a t e d t o p u l mo n a r y a n d n e u r o mu s c u l a r i mma t u r i t y , d e c r e a s e de n e r g y a n df a t i g u e .  I n e f f e c t i v et h e r mo - r e g u l a t i o nr e l a t e dt oi mma t u r et e mp e r a t u r ec o n t r o l a n d d e c r e a s e ds u b c u t a n e o u s b o d y f a t .  H i g hr i s k f o r i n f e c t i o n r e l a t e dt od e f i c i t i mmu n o l o g i c d e f e n s e s .  A l t e r e dn u t r i t i o n : l e s st h a nb o d yr e q u i r e me n tr e l a t e dt oi n a b i l i t yt oi n g e s t n u t r i e n t s b e c a u s e o f i mma t u r i t y o r i l l n e s s .  H i g hr i s kf o r f l u i dv o l u med e f i c i t o r e x c e s sr e l a t e dt oi mma t u r ep h y s i o l o g i c c h a r a c t e r i s t i c s o f P r e t e r mi n f a n t .  H i g h r i s kf o ri mp a i r e d s k i n i n t e g r i t yr e l a t e d t o i mma t u r es k i n s t r u c t u r e . I mmo b i l i t y d e c r e a s e dn u t r i t i o n s t a t e , i n v a s i v e p r o c e d u r e s .  H i g hr i s kf o r i n j u r yf r o m i n c r e a s e di n t r a - c r a n i a l p r e s s u r er e l a t e dt oi mma t u r e c e n t r a l n e r v o u s s y s t e ma n dp h y s i o l o g i c s t r e s s r e s p o n s e .  P a i n r e l a t e dt op r o c e d u r e , d i a g n o s i s a n dt r e a t me n t .  A l t e r e dg r o w t ha n dd e v e l o p me n t r e l a t e dt oP r e t e r m b i r t h , u n n a t u r a l n e o n a t a l i n t e n s i v e c a r e u n i t ( N I C U ) e n v i r o n me n t , a n ds e p a r a t i o nf r o mp a r e n t s .  A l t e r e df a mi l yp r o c e s sr e l a t e dt os i t u a t i o n a l c r i s i s , k n o w l e d g ed e f i c i t , a n d i n t e r r u p t i o no f p a r e n t a l a t t a c h me n t p r o c e s s . P l a n n i n g : T h e f o l l o w i n ga r e b a s i c g o a l s f o r c a r e o f a l l h i g h - r i s k i n f a n t s : 1 .E x h i b i t a d e q u a t e o x y g e n a t i o n . 2 .Ma i n t a i n s t a b l e b o d y t e mp e r a t u r e . 3 .P r o t e c t t h e i n f a n t f r o mn o s o c o mi a l i n f e c t i o n .
  • 6. 6 4 . R e c e i v e a d e q u a t e h y d r a t i o n a n dn u t r i t i o n . 5 .Ma i n t a i n s k i n i n t e g r i t y . 6 .E x p e r i e n c e n op a i n . 7 .R e c e i v e a p p r o p r i a t e d e v e l o p me n t c a r e . 8 .R e c e i v e a p p r o p r i a t e f a mi l y s u p p o r t , i n c l u d i n g , p r e p a r a t i o nf o r h o me c a r e . I mp l e me n t a t i o n : 1 .R e s p i r a t o r y S u p p o r t : A s s e s sf o r d e v i a t i o n so f r e s p i r a t o r yf u n c t i o n , o b s e r v ef o r s i g n so f d i s t r e s s , g r u n t i n g , c y a n o s i s , n a s a l f l a r i n ga n da p n e a , ma n y i n f a n t s r e q u i r e s u p p l e me n t a l o x y g e n a n da s s i s t e dv e n t i l a t i o n . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  P o s i t i o nf o r o p t i mu m a i r e x c h a n g e( p l a c ep r o n ew h e nf e a s i b l eo r s i d el y i n g ) s i n c et h i sp o s i t i o nr e s u l t si ni mp r o v e do x y g e n a t i o nb e t t e r t o l e r a t e d .  S u c t i o nt or e mo v e a c c u mu l a t e dmu c u s f r o mn a s o p h a r y n x , t r a c h e a .  C a r r yo u t r e g i me np r e s c r i b e df o r o x y g e nt h e r a p y( a p p e n d i xo fO 2 t h e r a p y ) .  C l o s e l y mo n i t o r b l o o dg a s e s me a s u r e me n t .  Ma i n t a i nn e u t r a l t h e r ma l e n v i r o n me n t t oc o n s e r v e u t i l i z a t i o n o f O 2.  A p p l y a n dma n a g e mo n i t o r i n ge q u i p me n t c o r r e c t l y .  O b s e r v e a n d a s s e s s i n f a n t ’ s r e s p o n s e t o v e n t i l a t i o n a n d o x y g e n a t i o nt h e r a p y .  O b s e r v e a n y d e v i a t i o n . 2 .T h e r mo r e g u l a t i o n : A f t e r t h e e s t a b l i s h me n t o f r e s p i r a t i o n , t h e mo s t c r u c i a l n e e do f h i g h - r i s k i n f a n t i st h ea p p l i c a t i o no f e x t e r n a l w a r mt h , t od e l a yo r p r e v e n t t h ee f f e c t so f c o l d s t r e s s ; i n f a n t sa r ep l a c e di nah e a t e de n v i r o n me n t i mme d i a t e l ya f t e rb i r t h . T h i si se s p e c i a l l yi mp o r t a n tf o rt h ep r e - t e r m i n f a n t , w h o s ev e r yh i g hs k i n s u r f a c e r e l a t i v e t ob o d y ma s s p r o mo t e s h e a t l o s s . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  P l a c ei n f a n t i ni n c u b a t o r , r a d i a n t w a r me r o r w a r ml y c l o t h e di no p e n c r i b .  R e g u l a t e s e r v o c o n t r o l l e du n i t o r a i r t e mp e r a t u r e c o n t r o l a s n e e d e d .  Mo n i t o r f o r s i g n s o f h y p e r t h e r mi a - r e d n e s s , f l u s h i n g .  C h e c kt e mp e r a t u r eo f i n f a n t i nr e l a t i o nt ot e mp e r a t u r eo f h e a t i n g u n i t .  A v o i ds i t u a t i o nt h a t mi g h t p r e d i s p o s ei n f a n t t oh e a t l o s ss u c ha s e x p o s u r e t oc o o l a i r , d r a f t s , b a t h i n go r c o l ds c a l e s .  Mo n i t o rf o rs i g n s o fh y p o t h e r mi a -c o l d e x t r e mi t i e s ,c y a n o s i s ( p r o t o c o l o f t h e r mo - r e g u l a t i o n ) . 3 .P r o t e c t i o nf r o mI n f e c t i o n : H i g h - r i s kn e o n a t e sa r ep a r t i c u l a r l ys u s c e p t i b l et oi n f e c t i o n . T h es o u r c eo f i n f e c t i o nr i s ei nd i r e c t r e l a t i o n s h i pt ot h en u mb e ro fp e r s o na n dp i e c e so f e q u i p me n t c o mi n gi n c o n t a c t w i t h t h e i n f a n t .
  • 7. 7 N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  E n s u r e t h a t a l l c a r e g i v e r s w a s hh a n d s b e f o r e a n da f t e r h a n d l i n gt h e i n f a n t .  E n s u r e t h a t a l l e q u i p me n t s i n c o n t a c t w i t hi n f a n t a r e c l e a no r s t e r i l e .  E n s u r e s t r i c t a s e p s i s o r s t e r i l i t y w i t hi n v a s i v e p r o c e d u r e s .  P r e v e n tp e r s o n s w i t h u p p e rr e s p i r a t o r yt r a c to rc o mmu n i c a b l e i n f e c t i o n s f r o mc o mi n gi n t od i r e c t c o n t a c t w i t hi n f a n t .  I s o l a t e i n f a n t s w h oh a v e i n f e c t i o n s .  E mp h a s i z e h e a l t h c a r e w o r k e r s a n d p a r e n t s t o a d mi n i s t e r a n t i b i o t i c s a s o r d e r e d .  E n s u r et h a t t h ei n c u b a t o r mu s t b ec l e a na n ds t e r i l i z e dt oc o mb a t i n f e c t i o n s ( p r o t o c o l o f i n f e c t i o n c o n t r o l ) . 4 .N u t r i t i o n : O p t i mu m n u t r i t i o ni sc r i t i c a l i nt h ema n a g e me n t o f L B W P r e t e r m i n f a n t s , b u t t h e r ea r ed i f f i c u l t i e si np r o v i d i n gt h e i r n u t r i t i o n a l n e e d s . A ni n f a n t ’ sn e e df o r r a p i dg r o w t ha n dd a i l yma i n t e n a n c emu s t b eme t i nt h ep r e s e n c eo f s e v e r a l a n a t o mi c a n dp h y s i o l o g i c d i s a b i l i t i e s . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  E n c o u r a g eb r e a s t - f e e d i n gi fs t r o n gs u c k i n g , s w a l l o w i n ga n dg a g r e f l e x e s .  U s eg a v a g ef e e d i n gi f i n f a n t t i r e s e a s i l y o r h a s w e a k s u c k i n g , g a go r s w a l l o w i n gr e f l e x e s .  A s s i s tmo t h e r s w i t h e x p r e s s i n g ,b r e a s tmi l k t o e s t a b l i s h a n d ma i n t a i n l a c t a t i o n u n t i l i n f a n t c a n b e b r e a s t - f e d .  A s s i s tp a r e n t e r a lf l u i d o rt o t a lp a r e n t e r a ln u t r i t i o n t h e r a p y a s o r d e r e d .  Mo n i t o r f o r s i g n s o f i n t o l e r a n c e t op r o t e i na n dg l u c o s e .  F o l l o w u n t i l p r o t o c o l f o ra d v a n c i n gv o l u mea n dc o n c e n t r a t i o no f f o r mu l a . 5 .H y d r a t i o n : A d e q u a t eh y d r a t i o ni si mp o r t a n t i nP r e t e r m i n f a n t sb e c a u s et h e i r e x t r a c e l l u l a r w a t e rc o n t e n ti sh i g h e r , t h e i rb o d ys u r f a c ei sl a r g e r , a n dt h ec a p a c i t yf o r o s mo t i cd i u r e s i si sl i mi t e di np r e t e r m i n f a n t s , u n d e r d e v e l o p me n tk i d n e y s . T h e r e f o r e , t h e s e i n f a n t s a r e h i g h l y v u l n e r a b l e t ow a t e r d e p l e t i o n . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  Mo n i t o r f l u i da n de l e c t r o l y t e sc l o s e l yw i t ht h e r a p i e st h a t i n c r e a s e i n s e n s i b l e w a t e r l o s s ( I WL ) e . g . p h o t o t h e r a p y , r a d i a n t w a r me r .  E n s u r e a d e q u a t e p a r e n t e r a l / o r a l f l u i di n t a k e .  A s s e s ss t a t eo f h y d r a t i o n( e . g . s k i nt u r g o r , e d e ma , w e i g h t , mu c o u s me mb r a n e , u r i n e s p e c i f i c g r a v i t y , e l e c t r o l y t e s , f o n t a n e l ) .  R e g u l a t ep a r e n t e r a l f l u i dc l o s e l y t oa v o i dd e h y d r a t i o no v e r h y d r a t i o n o r e x t r a v a s a t i o n .  A v o i d a d mi n i s t e r i n g h y p e r t o n i c f l u i d ( e . g .u n d i l u t e d me d i c a t i o n , c o n c e n t r a t e d g l u c o s ei n f u s i o n s )t o p r e v e n te x c e s ss o l u t el o a d o n i mma t u r e k i d n e y s a n df r a g i l e v e i n s .  Mo n i t o ru r i n a r y o u t p u ta n d l a b o r a t o r y v a l u e s f o re v i d e n c e o f d e h y d r a t i o n o r o v e r h y d r a t i o n ( a d e q u a t e u r i n a r y o u t p u t ) ,s t r i c t me a s u r e me n t o f u r i n e o u t p u t i s i n d i c a t e d( f o r ms o f n u r s i n gc a r e ) .
  • 8. 8 6 .S k i nC a r e : A s s e s ss k i nf o r a n yd i s c o l o r a t i o n , r e d n e s s , s i n g so f i r r i t a t i o na n ds k i nt u r g o r b e c a u s e t h e s k i no f i n f a n t w a s v e r y d e l i c a t e . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  C l e a n s k i n w i t hp l a i n w a t e r ( s e e a p p e n d i x o f s p o n g e b a t h ) .  P r o v i d ed a i l yc l e a n i n go f e y e , o r a l , c o r da n dd i a p e r a r e a , a n da n y a r e a so fs k i nb r e a k d o w n( f o ri n f a n tw h oa r en o tf e e d i n g , w i p et h e mo u t ha n dt o n g u e w i t hN e s t a t i nd a i l y u s i n ga c o t t o np i e c e u n t i l t h e y a r e a d v a n c i n gt of e e d s ) .  U s e mi n i ma l t a p e / a d h e s i v e .  U s eap r o t e c t i v es k i nb a r r i e r b e t w e e ns k i na n da l l t a p e /a d h e s i v e e s p e c i a l l y p r e ma t u r eb a b i e s( p r o t o c o l o f n u r s i n gc a r ef o r i n f a n t si nt h e N I C U ) . 7 .Mi n i ma l S t r e s s : P r e t e r m i n f a n t sa r es u b j e c t t os t r e s sj u s t a so t h e r h u ma nb e i n g s . T h e ya r e b i o l o g i c a l l yd e f i c i e n t i nt h e i r c a p a c i t yt oc o p ew i t ho r a d a p t t oe n v i r o n me n t a l s t r e s s e s . S t r e s sa f f e c t sh y p o t h a l a mu sf u n c t i o n , c a u s i n ga d v e r s ee f f e c t so n g r o w t h , h e a t p r o d u c t i o n a n dn e u r o l o g i c me c h a n i s ms . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  D e c r e a s ee n v i r o n me n t a l s t i mu l a t i o nb e c a u s eo f s t r e s sr e s p o n s e s , e s p e c i a l l y i n c r e a s e db l o o dp r e s s u r e , i n c r e a s e r i s k o f e l e v a t e dI C P .  E s t a b l i s ha r o u t i n e t h a t p r o v i d e s u n d i s t u r b e ds l e e p/ r e s t p e r i o d s .  U s e mi n i ma l h a n d l i n g .  O r g a n i z e c a r e d u r i n gw a k i n gh o u r s .  C l o s e a n do p e nd r a p s a n dd i ml i g h t s t oa l l o wf o r d a y / n i g h t s c h e d u l e .  R e ma i nc a l m, l i mi t n u mb e r o f v i s i t o r sa n ds t a f f n e a r i n f a n t a t o n e t i me .  K e e pe q u i p me n t ’ s n o i s e t omi n i mu m.  Ma i n t a i na d e q u a t eo x y g e n a t i o nb e c a u s eh y p o x i ai n c r e a s e sc e r e b r a l b l o o df l o w . 8 .N e o n a t a l P a i n : B o t hp r e t e r m a n df u l l t e r m p e r c e i v e sa n dr e a c t t op a i ni nmu c ht h es a me ma n n e r a s c h i l d r e na n da d u l t . T h e r e s p o n s e o f n e o n a t e t op a i ni s e v i d e n c e db y c a r d i or e s p i r a t o r yc h a n g e s , i n c r e a s ei nh e a r tr a t ea n db l o o dp r e s s u r e , a n d d e c r e a s eP O 2 o r o x y g e ns a t u r a t i o n , s w e a t i n g . C r y i n ga s s o c i a t e dw i t hp a i ni s mo r e i n t e n s e . F a c i a l f e a t u r e s i n c l u d e e y e s q u e e z e , b r o wb u l g e , o p e n mo u t h . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  R e c o g n i z e t h a t i n f a n t s , r e g a r d l e s s o f g e s t a t i o n a l a g e f e e l p a i n .  U s en o n - p h a r ma c o l o g i cp a i nme a s u r ea p p r o p r i a t et oi n f a n t ’ sa g e a n dc o n d i t i o na s t o u c h , mu s i c , c u d d l i n ga n dr o c h i n g .  E n c o u r a g e p a r e n t s t op r o v i d e c o mf o r t me a s u r e s .  A d mi n i s t e r a n a l g e s i c s a s o r d e r e d .  Mo n i t o r f o r s i d e e f f e c t s o f o p i o d s , e s p e c i a l l y r e s p i r a t o r y d e p r e s s i o n .  A s s e s s e f f e c t i v e n e s s o fn o n - p h a r ma c o l o g i c a n d p h a r a mc o l o g i c p a i nme a s u r e s . 9 .C a r e t oP r o mo t e G r o w t ha n dD e v e l o p me n t : Mu c ha t t e n t i o nh a db e e nf o c u s e do nt h ee f f e c t so f e a r l yi n t e r v e n t i o no r i t s
  • 9. 9 l a c ko nb o t hn o r ma l a n dp r e t e r m i n f a n t s . F i n d i n g si n d i c a t et h a t i n f a n t sa r e a b l et or e s p o n dt oag r e a t e r v a r i e t yo f s t i mu l i . T h ea t mo s p h e r ea n da c t i v i t i e s o f t h e N I C Ua r e o v e r s t i mu l a t i n g . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  P r o v i d eo p t i mu m n u t r i t i o nt oe n s u r es t e a d yw e i g h t g a i na n db r a i n g r o w t h ( s e e a p p e n d i x o f g r o w t h me a s u r e me n t s ) .  P r o v i d e r e g u l a r p e r i o d s o f u n d i s t u r b e dr e s t t od e c r e a s e u n n e c e s s a r y O 2u s e a n dc a l o r i c e x p e n d i t u r e .  P r o v i d ea g e–a p p r o p r i a t ed e v e l o p me n t i n t e r v e n t i o ns i mu l a t ea l l t h e s e n s eo f i n f a n t a n do b s e r v et h e i r r e s p o n s ee . g . v i s u a l , t a c t i l e , a u d i t o r y , o l f a c t o r y a n dt a s t e .  P r o mo t ep a r e n t - i n f a n ti n t e r a c t i o ns i n c ei ti se s s e n t i a l f o rn o r ma l g r o w t h a n dd e v e l o p me n t . 1 0 . F a mi l y S u p p o r t a n dI n v o l v e me n t : T h eb i r t ho f ap r e t e r m i n f a n t i sa nu n e x p e c t e da n ds t r e s s f u l e v e n t f o r w h i c h f a mi l i e s a r e e mo t i o n a l l y u n p r e p a r e d . N u r s i n gI n t e r v e n t i o n :  G i v e i n f o r ma t i o n t o h e l p p a r e n t s u n d e r s t a n d mo s ti mp o r t a n t a s p e c t s o f c a r e .  E n c o u r a g e p a r e n t s t oa s k q u e s t i o n s a b o u t c h i l d ’ s s t a t u s .  B eh o n e s t ; r e s p o n dt oq u e s t i o n sw i t hc o r r e c t a n s w e r t oe s t a b l i s h t r u s t .  E n c o u r a g emo t h e r a n df a t h e r t ov i s i t t h ei n f a n t s ot h a t a t t a c h me n t p r o c e s s i ni n i t i a t e d .  H e l pp a r e n t s b y d e mo n s t r a t i n gi n f a n t c a r e a n do f f e r s u p p o r t .  E n c o u r a g e s i b l i n g s t ov i s i t i n f a n t .  E x p l a i nt of a mi l yme mb e r st h ei n f a n t c o n d i t i o na n dw h yh ec a n n o t c o me h o me s o o n . D i s c h a r g e P l a n n i n ga n dH o me C a r e :  A s s e s sr e a d i n e s so ff a mi l yt oc a r ef o ri n f a n t i nh o mes e t t i n gt o f a c i l i t i e s p a r e n t s ’ t r a n s i t i o n t oh o me w i t h i n f a n t .  T e a c h n e c e s s a r y i n f a n t c a r e t e c h n i q u e s a n do b s e r v a t i o n .  R e i n f o r c e me d i c a l f o l l o wu p .  R e f e r t o a p p r o p r i a t e a g e n c i e s o r s e r v i c e s s o t h a t n e e d e d a s s i s t a n c e s a r e p r o v i d e d . E v a l u a t i o n : T h e e f f e c t i v e n e s s o f n u r s i n g i n t e r v e n t i o n i s d e t e r mi n e d b y c o n t i n u o u s r e a s s e s s me n t a n de v a l u a t i o no f c a r e b a s e do nt h e f o l l o w i n go b s e r v a t i o n a l g u i d e l i n e s a n de x p e c t e do u t c o me s :  T a k ev i t a l s i n g sa n dp e r f o r m r e s p i r a t o r ya s s e s s me n t sa t t i mei n t e r v a l sb a s e d o ni n f a n t ’ sc o n d i t i o na n dn e e d s . O b s e r v ei n f a n t ’ sr e s p i r a t o r y e f f o r t sa n dr e s p o n s e t ot h e r a p y .  Me a s u r e a b d o mi n a l s k i n a n da x i l l a r y t e mp e r a t u r e a t s p e c i f i e di n t e r v a l s .  O b s e r v e i n f a n t ’ s b e h a v i o r a n da p p e a r a n c e f o r e v i d e n c e o f s e p s i s .  A s s e s sf o r h y d r a t i o n : a s s e s sa n dme a s u r ef l u i di n t a k e , o b s e r v ei n f a n t d u r i n g
  • 10. 1 0 f e e d i n g , me a s u r e a mo u n t o f f o r mu l a o r p a r e n t a l i n t a k e , w e i g h t d a i l y .  O b s e r v e i n f a n t ’ s r e s p o n s e t op a i na n dp a i nr e l i e f i n t e r v e n t i o n s .  O b s e r v e i n f a n t ’ s r e s p o n s e t od e v e l o p me n t a l c a r e .  O b s e r v e p a r e n t a li n t e r a c t i o n w i t h i n f a n t ,i n t e r v i e w f a mi l y r e g a r d i n g t h e i r f e e l i n g s a n dr e a d i n e s s f o r h o me c a r e . A d mi s s i o nC r i t e r i a f o r H i g hR i s k U n i t :  P r e t e r m.  P o s t t e r m.  H y p e r b i l i r u b i n e mi a .  R e s p i r a t o r y d i s o r d e r s .  H e mo l y t i c d i s o r d e r s .  N e o n a t a l s e i z u r e s .  S e p s i s .  H y p o g l y c e mi a .