keperawatan gawat darurat

1. GLASLOW COMA SCALE
Pengertian
GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran
pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara
dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6
tergantung responnya.
Eye (respon membuka mata) :
(4) : spontan
(3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
Verbal (respon verbal) :
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan
waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
Motor (respon motorik) :
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal
& kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M…
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan
terendah adalah 3 yaitu E1V1M1.
Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil :
GCS : 14 – 15 = CKR (cidera kepala ringan)
GCS : 9 – 13 = CKS (cidera kepala sedang)
GCS : 3 – 8 = CKB (cidera kepala berat)

2. Tingkat Kesadaran dibagi menjadi :
Komposmentis. Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun lingkungannya. Pasien
dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
Apatis. Pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
Delirium. Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur-bangun yang
terganggu. Pasien tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta
Somnolen (letargie). Keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila dirangsang, tapi bila
rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali.
Sopor (Stupor). Keadaan mengantuk yang dalam. Bisa dibangunkan dengan rangsang kuat
(rangsang nyeri), tapi pasien tidak bangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawabab
verbal dengan baik.
Semi Koma. Penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon terhadap rangsang verbal,
dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tapi reflex (kornea, pupil) masih baik. Respon nyeri
tidak adekuat.
Koma. Penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak daa
respon terhadap rangsang nyeri.
Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk menentukan/menilai tingkat
kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma. Teknik penilaian
dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah
diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal.
Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15.

3. Jenis Pemeriksaan Nilai
Respon buka mata (Eye Opening, E)
· Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang)
· Respon terhadap suara (suruh buka mata)
· Respon terhadap nyeri (dicubit)
· Tida ada respon (meski dicubit)
4
3
2
1
Respon verbal (V)
· Berorientasi baik
· Berbicara mengacau (bingung)
· Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi tidak jelas dan non-kalimat,
misalnya, “aduh… bapak..”)
· Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)
· Tidak ada suara
5
4
3
2
1
Respon motorik terbaik (M)
· Ikut perintah
· Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
· Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang)
· Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas
dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
· Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi
tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
· Tidak ada (flasid)
6
5
4
3
2
1
Interpretasi atau hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam
simbol E…V…M…