Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data pasien rawat inap, termasuk diagnosa, prosedur, pemakaian peralatan medis, dan infeksi. Data akan ditabulasikan untuk menghitung tingkat insiden infeksi berdasarkan jumlah kasus dan lama pemakaian peralatan.

1. 1
Formulir A
Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d……
Kateter urine : tgl........s/d........
Ventilasi mekanik : tgl.......s/d.........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi

2. 2
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tanggal Nama Jenis
kelamin
Umur Med rec Dokter Tindakan
(tempelkan stiker disini)

3. 3
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tgl No Nama
Pemakaian alat
Kultur Antibiotika Ket
ETT CVL IVL UC
(tempelkan stiker disini)

4. 4
RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH
JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro
Telp. (0725) 49200, Fax. (0721) 41928
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................
Tgl Jlh
Ps
ETT CVL IVL UC ILO IADP ISK HAP PLEBITIS
(tempelkan stiker disini)

5. 5
PERHITUNGAN INSIDEN RATE
SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)
Jumlah kasus infeksi luka operasi
-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi
_________________________________________________________________
Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)
Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator
Blood stream Infections ( BSI )
Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral
URINARY TRACTUS INFECTION
Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian kateter urine

6. 6
Plebitis
Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer
Dekubitus
Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring

7. 7
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS
Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh kepala ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan
Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)
Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan sebagai
denominator