1. FORMULIR PENDAFTARAN
WORKSHOP PENULISAN SKENARIO FILM
Nama Lengkap : ..............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................
Alamat Lengkap : ..............................................................................
..............................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Telp/HP : ..............................................................................
Email/web/blog : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat Kerja : ..............................................................................
..............................................................................
Cianjur, …………………… 2011
Pendaftar,
....................................
(nama lengkap dan tanda tangan)
C atatan :
1. Pengembalian Formulir paling lambat tanggal 17 juni 2011 di Sekretariat Panitia
2. Tempat Pendaftaran di Sekretariat LENSA Creatifilm - DKC Jl. Suroso No. 46 Cianjur.
3. Biaya Pendaftaran Rp. 30.000,-/orang (sertifikat & snack)
4. Menyerahkan Pas Foto Berwarna 3 X 4 = 2 (dua) buah
5. Formulir ini bisa diperbanyak.
SEKERTARIAT :
LENSA Creatifilm - Bale Seni Cianjur
Jl. Suroso No. 46 Cianjur 43214 Tlp. 0263-281028
Contact person : Ayah 081932755220, SB 085759509184, Adha 085711479942,
Website : www.lensacreatifilm.com // Facebook : LENSA Creatifilm Cianjur