1. Korps Sukarela PMI UPT Universitas Sultan Ageng Tirtayasa, Jl. Raya Jakarta KM 04 Pakupatan
42111. Serang. Banten. HP. 0898-3088-831 (Elbirra), 0877-6840-6362 (Tri Ayu)
FORMULIR PENDAFTARAN EDUTISI 2023
BYRCC KE-13 TINGKAT PMR WIRA SE-BANTEN OPEN
No. Pendaftaran.................................................(Diisi Panitia saat registrasi ulang)
Nama sekolah : .......................
Alamat sekolah : .......................
No. Pembina : .......................
No. Ketua/Anggota PMR : .......................
1. Pertolongan Pertama
No Nama Peserta
1.
2.
3.
4.
2. Ayo Siaga Bencana
No Nama Peserta
1.
2.
3.
3. Donor Darah
No Nama Peserta
1.
2.
4. Gerakan Kepalangmerahan
No Nama Peserta
1.
*Hal-hal yang belum jelas pada juknis, akan dibahas pada saat technical meeting.
..............., ................... 2023
Mengetahui,
Kepala SMA/SMK/MA atau Sederajat
Kab. / Kota .....................................
NIP. ...............................................
