1. Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai KTP/KK
sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)
sesuai
Kartu Keluarga
sesuai
Kartu Keluarga
sesuai
Kartu Keluarga
(tanpa gelar)
pilih salah satu
pilih salah satu
Ka Sekolah
WaKa Sekolah
Ka Lab
Laboran
Teknisi Lab
Ka TU
Bendahara
Staf TU
Ka Perpus
Pustakawan
Pengemudi
Penjaga Skh
Pesuruh
T Kebersihan
T Kebun
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
VerVal NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id
FORMULIR VERVAL NUPTK
LEVEL 1 - PERIODE 2013 A01
KODE Formulir
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap
NUPTK
Sekolah Induk *)
NPSN Jenjang Status
Kecamatan Kota/Kab. Prov.
mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan, sesuai dengan data yang saya tulis dibawah
ini:
B. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Laki-laki Perempuan
Nama
Ibu kandung
Pendidikan terakhir Th. Lulus SD
SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
Jabatan Anda di Sekolah Induk *) Fungsi PTK Guru Staf
Kepegawaian PNS NonPNS
Sertif ikasi Guru Belum Sudah
Menyetujui,
Kepala Sekolah Induk *)
( .................................................. )
NIP: .........................................
......................., ..................
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 4×6
Anda disini
ver.201305102355
Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Kepegawaian.
Serahkan(x)
ke Admin/Operator Sekolah untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
Sekolah induk adalah
Sekolah Asal tempat
Anda bekerja
sekarang.
*)
Tunjukan KTP/KK ke
petugas saat
menyerahkan formulir.
(x)
Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id
(!)
83D4673B
agus wahyu aningsih
4149759660300023
SMK NASIONAL MOJOSARI
20502708 SMK Swasta
Mojosari Kab. Mojokerto Jawa Timur
(.............................................)
2013-06-26 05:26:55

2. KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168
Dokumen ini adalah f ormulir Resmi
Verval NUPTK periode 2013,
untuk inf o lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id
ALUR DIAGRAM 01
PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK