Formulir ini digunakan untuk mendaftar sebagai peserta Temu Pusaka Indonesia 2012 yang akan diadakan di Surabaya pada tanggal 18-21 Oktober 2012. Peserta diwajibkan untuk membayar biaya registrasi dan dapat memilih kegiatan yang akan diikuti seperti seminar, pameran, kunjungan ke lokasi bersejarah. Peserta juga dapat berpartisipasi dalam pameran dengan mengirimkan poster, brosur, atau cinderamata. Informasi akomodasi dan

1. Temu
Pusaka
Indonesia
2012
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap : …………………................................................................................................................
Organisasi/Institusi : ……………........................................................................................................................
Alamat : …………………................................................................................................................
Kota : ……………………………………………….. Kode Pos: ……………………………
Telp/HP/fax : …………............................................................................................................................
E-mail : …………............................................................................................................................
Mendaftar sebagai:
PESERTA TEMU PUSAKA INDONESIA 2012
A. REGISTRASI:
Saya melakukan pembayaran registrasi senilai :
Rp 750.000,- (Umum/Instansi)
Rp 300.000,- (Anggota/Mitra BPPI atau Komunitas Heritage di/dari Surabaya, Gresik, Sidoarjo,
dan Mojokerto)
Rp 150.000,- (Pelajar/Mahasiswa)
Biaya registrasi meliputi biaya pendaftaran, seminar-kit, transportasi lokal saat jelajah pusaka dan
konsumsi selama acara (kecuali saat Bazaar Kampung Manukan), namun tidak meliputi biaya
akomodasi/penginapan.
B. KEGIATAN: (beri tanda v pada kegiatan yang akan dihadiri)
v KEGIATAN TEMPAT WAKTU
Jelajah Pusaka & DIskusi Pelestarian Majapahit Trowulan Kamis,18 Oktober 2012: 07.00-15.00 WIB
Malam Sahabat Pusaka Balai Kota Surabaya* Kamis,18 Oktober 2012: 19.00-21.00 WIB
Temu Wicara & Pameran Bank Indonesia Jumat, 19 Oktober 2012: 09.00-15.00 WIB
Temu Mitra Bank Indonesia Jumat, 19 Oktober 2012: 15.00-18.00 WIB
Jelajah Pusaka Kota Surabaya Kota Surabaya Jumat, 19 Oktober 2012: 18.30-22.00 WIB
Jelajah Pusaka Kampung Kemasan, Gresik Kota Gresik Sabtu, 20 Oktober 2012; 08.00-14.00 WIB
Anjangsana Pusaka, Pameran, Diskusi Kampung Manukan Sabtu, 20 Oktober 2012; 15.00-18.30 WIB
Bazaar Kampung Kampung Manukan Sabtu, 20 Oktober 2012; 19.00-21.00 WIB
Senarai Temu Pusaka Indonesia 2012 FK UNAIR Minggu, 21 Oktober 2012; 08.00-13.00 WIB
1

2. Temu
Pusaka
Indonesia
2012
*Menunggu kepastian dari Pemkot Surabaya
C. PARTISIPASI LAINNYA:
Mengisi Pameran di Bank Indonesia & Kampung Manukan, berupa:
Poster kegiatan organisasi dengan tema “Pusaka Rakyat: Pelestarian Kampung beserta
Lingkungan dan Budayanya”dengan format kertas A2 (dilaminating press mika)
X-Banner atau Roll Banner organisasi/program
Brosur organisasi/program
Cinderamata kerajinan dari daerah masing-masing
Merchandising
Menuliskan pengalaman individu/instansi/organisasi pelestarian di daerah masing-masing
terkait tema “Pusaka Rakyat: Pelestarian Kampung beserta Lingkungan dan Budayanya”.
Tulisan agar dikirimkan melalui email ke anugraha@petra.ac.id sebelum 11 Oktober 2012
(kurang lebih 750 kata, bahasa Indonesia atau bahasa Inggris). Kumpulan tulisan akan
diterbitkan dalam bentuk buku.
Menuliskan profil organisasi/institusi dan informasi aktivitas pelestarian dilengkapi foto-
foto pendukung agar dikirimkan melalui email ke anugraha@petra.ac.id sebelum 11
Oktober 2012 (kurang lebih 750 kata, bahasa Indonesia atau bahasa Inggris). Kumpulan
tulisan akan diterbitkan dalam bentuk buku.
D. AKOMODASI:
Akomodasi/penginapan di Surabaya:
Hotel: ……………………………………………………… (biaya ditanggung peserta)
Lainnya: ……………….......................................................
Tanggal: …………….. s.d. ……………….
Panitia merekomendasikan beberapa pilihan hotel di Surabaya dengan diskon khusus untuk peserta
Temu Pusaka Indonesia. Informasi lebih lanjut bisa klik di http://indonesianheritage.info/tpi2012
atau hubungi panitia (Agoes Tinus Lis Indrianto, 081-6535347).
E. INFORMASI KEDATANGAN DAN KEBERANGKATAN:
Saya akan menggunakan transportasi:
Udara:
Flight no. ………. (ariline:…….…..…...) tiba di Surabaya tgl…………… jam…….….
Flight no. ………. (airline:….………….) berangkat dari Surabaya tgl……….… jam……....
Lainnya:
….……………………………….. tiba di Surabaya tgl…………… jam………….
2

3. Temu
Pusaka
Indonesia
2012
…………………………….…….. berangkat dari Surabaya tgl………….… jam………….
F. PEMBAYARAN:
Pembayaran dilakukan melalui :
Cash, diserahkan paling lambat pada saat registrasi 18 Oktober 2012 kepada Panitia.
Transfer, via rekening bank :
BCA No. Rek.: 1010791339 a.n. Elendra Tri Citra Buono
Scan bukti transfer mohon di-email ke firstarizkihuda@gmail.com
Demikian formulir ini diisi dengan keterangan yang sebenarnya untuk kelengkapan data dan
keikutsertaan sebagai peserta Temu Pusaka Indonesia 2012.
……................, ......../......./ 2012
Ttd,
……………………………..
Catatan:
1. Peserta dari luar Surabaya diharapkan sudah check-in pada tanggal 17 Okt 2012.
2. Meeting Point bagi keberangkatan bus ke lokasi acara adalah di Balai Kota Surabaya.
3. Peserta Jelajah Pusaka Trowulan (Kamis, 18 Okt 2012) membawa pakaian khas daerah masing-
masing untuk dikenakan saat Malam Sahabat Pusaka (Pembukaan Temu Pusaka Indonesia 2012).
Mengingat waktu yang tidak memungkinkan maka bus yang membawa seluruh peserta Jelajah
Pusaka Trowulan akan langsung menuju ke lokasi acara Malam Sahabat Pusaka. Di acara ini peserta
diberi kesempatan untuk memperkenalkan diri dan organisasinya, termasuk menampilkan kesenian
khas daerah masing-masing.
4. Bila membutuhkan bantuan dalam mengurus akomodasipenginapan selama di Surabaya harap
menghubungi Agoes Tinus Lis Indrianto di 081-6535347.
5. Setelah penutupan Temu Pusaka Indonesia 2012, peserta yang berminat untuk mengikuti acara
Jelajah Pusakan tambahan (optional, biaya ditanggung peserta) harap menghubungi:
a. Jelajah Pulau Bawean: MATASEGER (Masyarakat Pecinta Sejarah & Budaya Gresik), Pak Noed
(085-931149472, info.grissee@gmail.com)
b. Melantjong Petjinan Soerabaia: Komunitas Jejak Petjinan, Paulina Mayasari, (081-23047311,
pitics@gmail.com)
Setelah form ini diisi mohon di-email ke:
• Chandra Pratama Setiawan (083-830313322/085731281988 , chandra.pratama@petra.ac.id)
3

4. Temu
Pusaka
Indonesia
2012
• Sultan Firstarizki H. (085-733067701 , firstarizkihuda@gmail.com)
4