1. ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ КОНЦЕПЦИИ “МОНИТОРИНГА
БЕЗОПАСНОСТИ В АНЕСТЕЗИИ”.
Е.В.Флеров, И.Н.Саблин, Ш.С.Батчаев
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва
Концепция «мониторинга безопасности пациента в анестезии», зародившаяся в виде
научного направления более 25 лет назад, постоянно развивается и совершенствуется.
Текущей задачей, по мнению президента Фонда безопасности пациента в анестезии (APSF)
Robert K. Stoelting, является применение систем постоянной записи (наподобие
авиационного «чёрного ящика») всех параметров мониторинга не в ручной
анестезиологической карте, а в не страдающей субъективизмом компьютерной
анестезиологической карте. В РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского это реализовано c 1975 г..
Новые возможности открываются с использованием аудиовизуальных и
телекоммуникационных технологий телемедицины в анестезиологии.
Разработка и клиническое исследование новых мониторных методик необходимы, но
наиболее перспективным для будущего «мониторинга безопасности» в анестезии это
развитие работ в сфере интеграции и накопления анестезиологической информации в новой
информационной среде – Internet. Вэб-мониторинг состояния пациента, работы
анестезиолога и хирурга в операционной может стать новой точкой опоры в развитии
концепции «мониторинга безопасности пациента в анестезии». В Internet легко
объединяется вся медицинская информация как отделений одного отдельно взятого
медицинского учреждения, так и всех различных учреждений страны и мира. Анестезиолог
в любое время, с использованием одной и той же компьютерной программы (броузера), из
одного источника получает всю анестезиологическую информацию, как для контроля
состояния пациента, так и для обучения.
При этом появляется возможность создания «второго барьера безопасности в анестезии»,
когда руководитель подразделения или специализированный анестезиолог с любого
компьютера всемирной сети в реальном времени контролирует в нескольких
операционных динамику физиологических параметров пациента с визуализацией через веб-
камеры работы анестезиолога и хирурга. Этим компенсируются остатки «человеческого
фактора», приводящие к анестезиологическим осложнениям даже в условиях полного
оснащения операционной всем комплексом аппаратуры «мониторинга безопасности». Этот
же компьютер может обеспечить супервизору видеоконференцсвязь для дистанционного
консультирования и теленаставничества практического анестезиолога. В лаборатории
телемедицины и интраоперационного компьютерного мониторинга РНЦХ им. акад.
Б.В.Петровского РАМН работа в этом перспективном направлении ведется с 1997 г. и
отражена на сайте: http://tele.med.ru . Работают 8 цифровых операционных (4-
кардиохирургия, проктология, микрохирургия, лапароскопическая хирургия и
рентгеноперационная), постоянно совершенствующихся по техническому обеспечению.
Математическое обеспечение разработанное в лаборатории позволяет автоматизировать
ведение анестезиологической карты со сбором информации с монитора S5 Datex-General
Electric. Далее через специальный прокси-сервер эта информация в реальном времени
передается в Internet. Для высококачественной (736x480 пикс., 25-кратный оптический зум)
визуализации операционного поля, работы хирурга и анестезиолога используются
управляемые через Internet вэб-камеры фирмы Sony, закрепленные на специальном
подвижном подвесе над операционным столом. Контроль общей ситуации в операционной
осуществляется с помощью более дешевой настенной вэб-камеры Panasonic BLC-10.

2. Трансляцию 4 композитных видеосигналов в Internet в любом сочетании (транспищеводная
эхокардиография, видео рентгеновского электронно-оптического преобразователя,
эндоскопической установки, видео экрана анестезиологических мониторов, видео ведущего
хирурга, видеовыход вэб-камеры Sony и налобной камеры Luxtec, видеосигнал с DVD-
рекордера) проводит видеосервер Axis 241QA (768x576 пикс.). Видеоконференцсвязь на
стационарном и мобильном компьютере по протоколу H323 Polycom PVX, а также VoIP
HD аудиовидеосвязь Skype. Создана база данных компьютерных анестезиологических карт
на более чем 6000 пациентов, из которых 2500 оперированных за последние 4 года,
доступны для просмотра и математического анализа с любого компьютера всемирной сети.
Дистанционный контроль состояния пациента в операционной, действий анестезиолога и
хирурга осуществлялся со стационарных, мобильных персональных компьютеров, так и и
современных мобильных телефонов через сайт : http://tele.med.ru . Проводной доступ в
Internet в операционных 3 мбит/с, беспроводной Wi-Fi стандарта 802.11n . Дистанционный
домашний мониторинг с проводным VPN-доступом в Internet со скоростью 3мбит/с,
мобильный доступ на компьютере и сотовом телефоне с использованием технологии EDGE,
Wi-Fi, Wi-Max, EVDO со скоростями обеспечиваемыми провайдерами (от 0 до 1.6 мбит/с).
Результаты: разработанная технология позволяет получать информацию составляющую
анестезиологическую карту как в реальном времени, так и для отложенного анализа на
любом компьютере всемирной сети. Легко контролируется протокол компьютерного
мониторинга, видны ошибки инструментальной техники, раньше выявляются периоды
неадекватности анестезии и т. д. Руководитель службы может контролировать ситуацию в
операционной во время конференций и служебных заседаний, используя Wi-Fi доступ в
Internet персонального компьютера и даже из дома при проведении экстренных
вмешательств. Он может контролировать работу практического анестезиолога, давать
рекомендации и оптимизировать свою работу, управляя анестезией в нескольких
операционных параллельно со своей организационной работой. В анестезиологическую
карту с помощью специально разработанного программного обеспечения дистанционно
записывались все комментарии, замечания, рекомендации и диагностика с идентификацией
автора. Видеоконференцсвязь и, особенно, IP- видеотелефония Skype обеспечивает
руководителю возможность дистанционного управления. Если до использования
видеоконференцсвязи практические анестезиологи в начале 2008 г. начинали врачебные
действия до подключения датчика пульсоксиметра в 67% , а подключение датчика
газоанализа и механики дыхания сразу после после интубации только в 56%
контролируемых анестезий, то в 2009 г. после появления возможности постоянной
голосовой связи эти показатели увеличились до 96 и 92 % соответственно. Благодаря этому
дистанционно диагностирован случай тяжелого возвратного дыхания длительностью 1 час
20 мин со значением ЕТСО2 до 80 мм рт. ст., диагностированы и предотвращены тяжелые
последствия в двух случаях дисконнекции пациентов от аппаратов ИВЛ. Для диагностики
состояния пациента при дистанционном Internet- мониторинге очень важна комплексность
выдачи. Разработана комплексная выдача по 4 кардиооперационным, позволяющая в
реальном времени на одном экране контролировать параметры пациента в цифровом и
трендовом виде, операционное поле и общий вид операционной.
Ведущему кардиохирургу система позволяет до начала основного этапа операции
дистанционно контролировать этапы операции, проводить дистанционное наставничество
молодых хирургов, дистанционно участвовать в проведении транспищеводного
ультразвукового исследования и рентгенхирургического вмешательства. Руководитель
отделения хирургии ишемической болезни сердца во время экстренной операции
аортокоронарного шунтирования в сложной ситуации из дома консультировал сотрудника
на этапе шва дистального анастомоза. Из дома были запомнена серия фотографий

3. операционного поля, использованных для документированного обсуждения на утренней
конференции. Система позволяет запоминать цифровые файлы видеоизображения
хирургического поля, лапароскопической операции, рентгеноперации, ультразвукового
исследования на этапах операции и создавать Интернет видеоклипы (подкасты)
оперативной, анестезиологической техники для дистанционного обучения хирургов и
анестезиологов. Со специального раздела сайта http://tele.med.ru эти подкасты легко
просматриваются на современных мобильных телефонов. Для постоянного обучения врачей
выставлены презентации ведущих специалистов института, страны и мира. Презентации с
интегрированным аудиовизуальным файлом докладчика составляют новый раздел сайта и
используются для постоянного обучения специалистов.
Таким образом, телемедицинские технологии в плане обеспечения безопасности пациента
в операционной позволяют в интегрированном, единообразном виде обеспечить
информационную поддержку работы практического анестезиолога и перевести на новый
уровень технологию обучения специалиста.
Заключение: Разработанная технология Вэб-интеграции информации обеспечивает
надежный дистанционный контроль состояния оперируемого пациента, действий
анестезиолога и работы хирурга, является информационной составляющей,
разрабатываемой в РНЦХ РАМН телемедицины реального времени в операционной и может
стать основой создания общероссийской анестезиологической базы данных и дальнейшего
прогресса анестезиологии и совершенствования обеспечения безопасности и комфорта
анестезии. Телемедицина реального времени предполагает создание цифровой Internet
операционной, в которой вся собираемая информация доступна пользователю через Internet
для контроля, управления и обучения. При этом для обратной связи используется все
многообразие современных систем видеоконференцсвязи и IP-видеотелефонии, а также
таких новых Internet-технологий как блоги, кастинги, онлайновое видео, “push mail”,
коллективные энциклопедии (wikis), интерактивные форумы и, особенно, WEB 2.0 –
технологии с организацией взаимообмена RSS-потоками информации и подкастами.
Система позволит оптимизировать и интенсифицировать работу административной службы
анестезиологических и хирургических отделений и создать второй уровень обеспечения
безопасности больного во время анестезии. Компьютерный сбор информации во время
операции, с интеграцией информации на экране монитора компьютера, разработка систем
безбумажного ведения анестезиологической документации, компьютерный телемониторинг
физиологических параметров оперируемого пациента, визуализации деятельности
анестезиолога и хирурга с организацией удаленного доступа с использованием вэб-
технологий - основные составляющие реального использования возможностей
компьютерных и телекоммуникационных технологий в обеспечении безопасности
анестезии и информационный базис применения методов телемедицины в анестезиологии
и её дальнейшего развития.