Elezioni 2013: domanda voto a domicilio per il Comune di San Pietro Vernotico

1. ELEZIONI POLITICHE DEL 24 E 254 FEBBRAIO 2013
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE
DI SAN PIETRO VERNOTICO
Oggetto: ELEZIONI POLITICHE DEL 24 E 25 FEBBRAIO 2013. DICHIARAZIONE PER
L’AMMISSIONE AL VOTO A DOMICILIO.
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________,
nato/a a _________________________________________ prov. _____il ____/____/_______,
residente a San Pietro Vernotico, a norma dell’art. 1 della L. 27 gennaio 2006, n. 22 e
successive modifiche ed integrazioni,
DICHIARA
la volontà di esprimere il proprio voto, in occasione delle Elezioni Politiche del 24 e 25
febbraio 2013, presso l’abitazione in cui dimora, situata nel Comune di San Pietro
Vernotico al seguente indirizzo:
via ___________________________________________ n. _____
tel. ______________________________ cell. ___________________________
(oppure)
nel Comune di _____________________________________________prov. ____ al seguente
indirizzo:
via ____________________________________________________________ n. _____
tel. ______________________________ cell. ___________________________.
A tal fine
ALLEGA
- certificato medico rilasciato in data ______________ dalla ASL BR attestante che l’elettore si
trova nelle condizioni previste dall’art. 1 del D.L. n. 1/2006 e successiva legge di conversione n.
22/2006 per l’esercizio del voto a domicilio per le elezioni politiche del 24 e 25 febbraio 2013.
________________, lì_______________
In fede.
FIRMA DELL’ELETTORE
_______________________________
******
Spazio riservato al Comune
IL SINDACO
Vista la su estesa domanda e verificatane la regolarità e completezza, conferma il diritto
dell’elettore a votare al domicilio richiesto per le elezioni politiche del 24 e 25 Febbraio 2013.
S. Pietro Vernotico, ______________. IL SINDACO
Pasquale RIZZO