KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 
© Badan Kepegawaian Negara 2013 
Instansi : Pemerintah Kota Banjar Baru 
No. Registrasi 
No. Identitas KTP 
Nama 
Tempat / Tanggal Lahir 
Institusi Pendidikan 
Kualifikasi Pendidikan 
No. Ijazah / Tahun Lulus 
Akreditasi 
Formasi Jabatan 
: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 
: 
6303040108800003 
Mujidi 
Tajau Landung / 01-08-1980 
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT 
S-1 SEMUA JURUSAN 
17120/J08/PP.06/S1/2005 / 2005 
B 
PERENCANA PERTAMA (Banjarbaru) 
Persyaratan Khusus : 
2111681118 
Lokasi Ujian 
: 
Pas Photo 
4 x 6 
Jenis Kelamin : Pria 
Tgl / Jam Pendaftaran :03-09-2014 / 10:55:23 
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas) 
Kartu / tanda bukti pendaftaran Online CPNS tahun 2014 [ ] 
Fotocopy KTP [ ] 
Kualifikasi Pendidikan / Ijazah sesuai dengan formasi jabatan dengan memperlihatkan Ijazah asli dengan [ ] 
Akreditasi minimal "B" pada Program Studi saat Ijazah dikeluarkan. 
IPK miminal 3 dengan memperlihatkan Transkip Nilai Asli. [ ] 
Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar [ ] 
Surat pernyataan membayar denda sebesar Rp. 50.000.000,00 apabila mengundurkan diri setelah [ ] 
dinyatakan lulus seleksi 
Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru minimal selama 10 tahun [ ] 
Usia Serendah - rendahnya 18 (delapan belas) tahun pada tanggal 31 Desember 2014 dan Setinggi - [ ] 
tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 Desember 2014
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak 
Keterangan ........................................ 
........................................ 
........................................ 
Tanggal Verifikasi : 
Petugas Verifikator Berkas, 
Nama : 
"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia 
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya" 
Tanggal Verifikasi Online : 
Petugas Verifikator Online, 
Nama :

Document

  • 1.
    KARTU / TANDABUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014 © Badan Kepegawaian Negara 2013 Instansi : Pemerintah Kota Banjar Baru No. Registrasi No. Identitas KTP Nama Tempat / Tanggal Lahir Institusi Pendidikan Kualifikasi Pendidikan No. Ijazah / Tahun Lulus Akreditasi Formasi Jabatan : : : : : : : : : 6303040108800003 Mujidi Tajau Landung / 01-08-1980 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT S-1 SEMUA JURUSAN 17120/J08/PP.06/S1/2005 / 2005 B PERENCANA PERTAMA (Banjarbaru) Persyaratan Khusus : 2111681118 Lokasi Ujian : Pas Photo 4 x 6 Jenis Kelamin : Pria Tgl / Jam Pendaftaran :03-09-2014 / 10:55:23 (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas) Kartu / tanda bukti pendaftaran Online CPNS tahun 2014 [ ] Fotocopy KTP [ ] Kualifikasi Pendidikan / Ijazah sesuai dengan formasi jabatan dengan memperlihatkan Ijazah asli dengan [ ] Akreditasi minimal "B" pada Program Studi saat Ijazah dikeluarkan. IPK miminal 3 dengan memperlihatkan Transkip Nilai Asli. [ ] Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 5 (lima) lembar [ ] Surat pernyataan membayar denda sebesar Rp. 50.000.000,00 apabila mengundurkan diri setelah [ ] dinyatakan lulus seleksi Surat pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru minimal selama 10 tahun [ ] Usia Serendah - rendahnya 18 (delapan belas) tahun pada tanggal 31 Desember 2014 dan Setinggi - [ ] tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal 31 Desember 2014
  • 2.
    Hasil Verifikasi :[ ] Lulus [ ] Tidak Keterangan ........................................ ........................................ ........................................ Tanggal Verifikasi : Petugas Verifikator Berkas, Nama : "Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya" Tanggal Verifikasi Online : Petugas Verifikator Online, Nama :