Declaratie pe propria raspundere

1. FONDUL SOCIAL EUROPEAN
Programul Opera ional Capital Uman 2014-2020ț
Axa prioritară 4: Incluziunea sociala si combaterea saraciei
Obiectiv specific 4.8: Îmbunătă irea nivelului de competen e al profesioni tilor dinț ț ș
sectorulmedical
Titlul proiectului: Start în via ă – Program de formare medicală pentru sănătateaț
femeii i copiluluiș
Contract POCU/91/4/8/109607
DECLARA IEȚ
Subsemnatul/a…………………………................................................................domiciliat/
ă în localitatea……………………..,jud................................ str………………………..,
nr……, bl……, sc…., ap……, sector……, CNP………………………, legitimat/ă cu CI/BI
Seria………, Nr……………., eliberat/ă de…………….............., la data de………………,
declar pe propria răspundere că sunt de acord cu utilizarea si prelucrarea de catre
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino,Spitalul Jude ean de Urgen ă Târgu-Jiuț ț iș Asocia iaț
Copiilor MService Terapy,partenerii ai ProiectuluiPOCU/91/4/8/109607 i OIR POSDRUș
Bucuresti Ilfov, a materialelor fotografice, audio si video, in care apar imaginea si vocea
mea,în scopul implementării si promovarii Proiectului „Start în via ă – Program deț
formare medicală pentrusănătatea femeii i copilului"ș Contract
POCU/91/4/8/109607
Data Semnatura