D r . E . M . H . v a n d e n D o e l Het laatste nummer van TVP bevatte een bijdrage van collega Vos,1 waarin hij stelde dat de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) voor het vaststellen van functieverlies bij het postwhiplashsyndroom van 2007 dient te worden herzien. Deze stelling onderbouwt Vos met een beschrijving van een nieuwe MRI-techniek die het mogelijk maakt bij klachten die als ‘postwhiplashsyndroom’ of als ‘chronic whiplash’ worden omschreven objectief hersenbeschadiging aan te tonen. De bijdrage werkt naar mijn mening verwarring in de hand. Allereerst omdat Vos aangeeft over whiplash te schrijven, maar in feite vrijwel uitsluitend over traumatische hersenbeschadiging schrijft. Daarnaast wordt onvoldoende ingegaan op de onzekerheid die het toepassen van een nieuwe techniek met zich meebrengt, zeker als dit het meten van het functioneren van de menselijke hersenen betreft. Ik zal trachten deze problemen te verduidelijken.

1. DewhiplashrichtlijnvandeNVNvan
2007dientnogniettewordenherzien
D r . E . M . H . v a n d e n D o e l *
Het laatste nummer van TVP bevatte een bijdrage van collega
Vos,1 waarin hij stelde dat de richtlijn van de Nederlandse
Vereniging voor Neurologie (NVN) voor het vaststellen van
functieverlies bij het postwhiplashsyndroom van 2007 dient te
worden herzien. Deze stelling onderbouwt Vos met een
beschrijving van een nieuwe MRI-techniek die het mogelijk
maakt bij klachten die als ‘postwhiplashsyndroom’ of als
‘chronic whiplash’ worden omschreven objectief hersenbe-
schadiging aan te tonen.
De bijdrage werkt naar mijn mening verwarring in de hand.
Allereerst omdat Vos aangeeft over whiplash te schrijven,
maar in feite vrijwel uitsluitend over traumatische hersenbe-
schadiging schrijft. Daarnaast wordt onvoldoende ingegaan op
de onzekerheid die het toepassen van een nieuwe techniek met
zich meebrengt, zeker als dit het meten van het functioneren
van de menselijke hersenen betreft. Ik zal trachten deze pro-
blemen te verduidelijken.
1. Is whiplash hetzelfde als ‘minimal traumatic
brain injury’?
In wetenschappelijke literatuur wordt het begrip ‘hersen-
schudding (brain concussion)’ nu vrijwel altijd vervangen door
‘minimal traumatic brain injury (MTBI)’. Vos wekt de indruk
dat whiplash en MTBI meer of minder hetzelfde zijn, omdat
in een van de definities van MTBI wordt gesteld, met name
die van het door hem geciteerde Report to Congress uit 2003,
dat dit het gevolg kan zijn van hevige bewegingen van de sche-
del zonder directe geweldsinwerking. Dit wordt door hem
gebruikt om hieraan direct de conclusie te verbinden dat er bij
whiplash dus sprake is van MTBI, omdat bij ongevallen met
whiplashklachten immers ook sprake is van beweging van het
hoofd.
Daarnaast komen de klachten na whiplash en hersenschud-
ding vaak met elkaar overeen. Het komt daardoor zelfs voor
dat deskundigen stellen dat er sprake moet zijn geweest van
een whiplash en een hersenschudding. Om het simpel te stel-
len: een longontsteking en een hartinfarct geven beide
benauwdheidsklachten; je kunt de zaak echter niet omdraaien
* Dr. E.M.H. van den Doel is neuroloog in het Meander Medisch Cen-
trum in Baarn.
1. J. Vos, De whiplashrichtlijn van de NVN van 2007 dient te worden her-
zien, TVP 2011, nr. 1, p. 28-32.
en stellen dat er benauwdheidsklachten zijn dus én een hartin-
farct én een longontsteking.
Het is in medisch opzicht ‘communis opinio’ dat ‘whiplash’
onder de nekklachten gerangschikt dient te worden. Hoewel
whiplash geen eigen ICD-10-codering heeft, valt deze in de
ICD-10 onder ‘strain and sprain of cervical spine’ (ICD-10
S 13.4). Het is dan ook niet zo zinvol om in een reactie op
‘whiplash’ in te gaan op het mechanisme van traumatische her-
senbeschadiging. In het door Vos genoemde Report to Con-
gress over MTBI komt het woord whiplash dan ook op geen
enkel moment voor. De stelling van Vos dat sinds 2003 in de
Verenigde Staten niet meer wordt gesproken over whiplash
maar over MTBI, is aantoonbaar onjuist. Een eenvoudige
zoekopdracht in de Amerikaanse medisch-wetenschappelijke
zoekmachine Pubmed naar artikelen over whiplash van na
2003 maakt dit onmiddellijk duidelijk.
De veronderstelling dat er bij whiplash sprake is van hersenlet-
sel gaat terug op onderzoekingen bij apen in de jaren zestig.
Deze apen werden zonder enige bescherming aan hevige ver-
snelling blootgesteld. Bij apen die langer dan dertig minuten
bewusteloos bleven, werden vervolgens hersenbeschadigingen
aangetoond, bij korter bewustzijnsverlies echter niet. Ook het
klassieke artikel van Caffey,2 die ernstige beschadigingen bij
mishandelde kinderen beschreef (overwegend subdurale
hematomen) waar hij een whiplashmechanisme voor verant-
woordelijk achtte, heeft hiertoe bijgedragen. Vos weerspiegelt
dit in zijn opmerking over geweldsinwerking op de schedel
van kinderen. In al deze gevallen was echter sprake van bewe-
zen ernstige geweldsinwerking met eveneens bewezen objecti-
veerbare afwijkingen aan de hersenen. Het verwarrende in het
whiplashdebat is altijd weer dat argumenten worden omge-
draaid: ernstige geweldsinwerking geeft ernstige afwijkingen
en ernstige klachten; dus als er na een ongeval met geringe
geweldsinwerking ernstige klachten zijn, moet er dus toch
sprake geweest zijn van ernstige geweldsinwerking. Meestal
volgt dan een betoog op welke wijze er bij een geringe geweld-
sinwerking toch grote G-krachten op het hoofd inwerken. Dat
deze wijze van redeneren een grondslag mist, moge blijken uit
2. J. Caffey, The whiplash shaken infant syndrome: Manual shaking by the
extremities with whiplash induced intracranial and intra-ocular bleed-
ings, linked with residual permanent brain damage and mental retarda-
tion, Pediatrics 1974, vol. 54, nr. 4, p. 396-403.
58 T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 2
Dit artikel uit Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade is gepubliceerd door Boom juridisch en is bestemd voor Mike De Groot

2. het feit dat het nog nooit tot een verbod van botsauto’s op de
kermis is gekomen.
Het opvallende inderdaad is dat whiplash en hersenschudding
qua klachten zoveel overeenkomsten hebben, zoals vermoeid-
heid en concentratieverlies. Dit delen zij echter met een aantal
andere ziektebeelden, hetgeen juist illustreert dat dergelijke
klachten aspecifiek zijn. Pogingen om hersenbeschadiging bij
whiplash aan te tonen hebben dan ook niets opgeleverd, zelfs
niet met de meest geavanceerde technieken.3
2. Kunnen nieuwe MRI-technieken aantonen dat
er wel degelijk een hersenbeschadiging ten grondslag
ligt aan het lichte schedelhersenletsel (commotio
cerebri) en kunnen zij deze beschadiging
kwantificeren?
Vos heeft hoge verwachtingen van nieuwe MRI-technieken
zoals DTI (diffusion tensor imaging). MRI-bevindingen die-
nen, zoals alle nieuwe onderzoekstechnieken, echter altijd met
de nodige voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Zo is
duidelijk geworden dat bij patiënten met multiple sclerose
MRI-afwijkingen niet altijd correleren met ziekteactiviteit.
Een rughernia die bij een MRI wordt gevonden, kan correle-
ren met de klachten van de patiënt, maar er zijn velen die een
duidelijke hernia hebben bij MRI-onderzoek en geen klach-
ten.
Ook speelt bij functieonderzoeken van de hersenen de kip-
eidiscussie: komen de concentratiestoornissen door een speci-
fiek hersenletsel of weerspiegelt de afwijkende MRI slechts de
door het slachtoffer ervaren concentratiestoornissen, waar-
door hij dat deel van de hersenen minder gebruikt terwijl hij
dit wel zou kunnen?
DTI is een recente MRI-techniek die in een beperkt aantal
onderzoekcentra beschikbaar is. Er wordt van uitgegaan dat
DTI axonale beschadiging kan weerspiegelen, maar zeker is dit
niet. DTI-onderzoekingen laten soms afwijkingen zien bij
slachtoffers van lichte hersentraumata die bij standaard onder-
zoek niet zichtbaar zijn. De vraag is naar de betekenis hiervan.
Correleert de afwijkende DTI direct na het ongeval met de
ernst van het ongeval? Mogelijk wel. Zegt dit iets over even-
tuele restverschijnselen? Dit is onduidelijk. Het blijkt dat func-
tionele MRI-onderzoekingen, waaronder DTI, eveneens afwij-
kend zijn bij patiënten met psychiatrische aandoeningen, zoals
depressie, en bij mensen met andere aandoeningen van het
zenuwstelsel.4 Daarnaast is beschreven dat bij patiënten met
3. Sturzenegger e.a., MRI-based brain volumetry in chronic whiplashpa-
tients: No evidence for traumatic brain injury, Acta Neur. Scan 2007,
vol. 117, p. 49-54.
4. T. White e.a., Diffusion tensor imaging in psychiatric disorders, Top
Magn Reson Imaging 2008, vol. 19, nr. 2, p. 97-109; F. Wu e.a., White
matter abnormalities in medication-naïve subjects with a single short-
duration episode of major depressive disorder, Psychiatry Res. 2011,
vol. 191, nr. 1, p. 80-83; W. Li e.a., White matter microstructure changes
in the thalamus in Parkinson disease with depression: A diffusion tensor
MR imaging study.
MTBI die klachten bleven houden en problemen met het ver-
bale geheugen hadden, nu juist geen DTI-afwijkingen werden
gevonden.5 Ook zou het breed toepassen van DTI geen ant-
woord geven op de vraag waarom slachtoffers van hersenletsel
dat met standaard-CT- en -MRI-techniek al zichtbaar
gemaakt kan worden, vaak niet over vermoeidheid, duizelig-
heid en concentratiestoornissen klagen, terwijl patiënten die
een functiestoornis hebben die mogelijk uitsluitend met
geavanceerde DTI-technieken zichtbaar gemaakt kan worden,
die klachten juist wel hebben.
Elke wetenschappelijke ontwikkeling die ons een dieper
inzicht in structuur en functie van het centrale zenuwstelsel
kan geven, dient met enthousiasme te worden begroet. Dit
geldt ook voor functionele MRI-technieken.
Tot op heden is de door Vos beschreven FMRI-techniek
(functionele MRI, een techniek die de werking van iets meet)
nog steeds niet in staat geweest het grote probleem van de
objectivering van ‘mild traumatic brain injury’ op te lossen.
Zhang e.a. merkten in 2010 op: ‘overall, alternation of DTI
values may reflect a variety of different, yet poorly understood
physiological mechanisms and differentially reflect short and
long term changes.’6
Er is dan ook op dit moment geen reden de richtlijnen van de
NVN in dit opzicht aan te passen. Dit standpunt blijft con-
form de AMA-guides, zesde editie van 2007, p. 330:
‘special mention should be made of mild traumatic brain
injury (MTBI) which has been the subject of extensive
research in the last ten to twenty years. In contrast to pre-
viously held belief, the symptoms of mild traumatic brain
injury generally resolve in days to weeks and leave the pati-
ent with no impairment. Patients with persistent concus-
sive symptoms generally have noninjury related factors
which complicate their course.’
Indien de expertiserend neuroloog van mening is dat er sprake
is van objectiveerbaar hersenletsel, bieden de richtlijnen van de
NVN overigens voldoende mogelijkheid om wel tot een per-
centage functieverlies te komen.
Richtlijnen dienen steeds aan actuele wetenschappelijke
inzichten en medische ontwikkelingen te worden aangepast.
Alle wetenschappelijke gegevens dienen daarvoor zorgvuldig
te worden gewogen, conform de principes van ‘evidence-based
medicine’. Het is dan ook niet ondenkbaar dat de richtlijnen
van de NVN, maar evenzeer de AMA-guides, in de toekomst
5. H.S. Levin e.a., Diffusion tensor imaging of mild to moderate blast-relat-
ed traumatic brain injury and its sequelae, J. Neurotrauma 2010, vol. 27,
nr. 4, p. 683-694.
6. Zhang e.a., Are functional deficits in concussed individuals consistent
with white matter structural alterations: Combined FMRI and DTI stu-
dy, Exp. Brain. Res 2010, vol. 204, p. 57-70.
59
T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 2
Dit artikel uit Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade is gepubliceerd door Boom juridisch en is bestemd voor Mike De Groot

3. bij diagnosen als ‘whiplash’ en ‘commotio’ nog zullen worden
gewijzigd. Op dit moment is daar, nogmaals, geen reden voor.
Ten slotte
Richtlijnen behoren een weergave te zijn van de heersende
wetenschappelijke inzichten. Waar absolute waarden ontbre-
ken, zijn zij meestal gebaseerd op consensus. Dit impliceert dat
niet iedereen het met een dergelijke consensus eens behoeft te
zijn. In The Guides Newsletter van 2008 wordt dit bevestigd:
‘the approach to impairment assessment is based on consensus
and those who advocated for alternative approaches may not
be in agreement with the methodology adopted by the majori-
ty.’7
7. Brigham e.a., Impairment rating insights, The Guides Newsletter (Ame-
rican Medical Association) juli-augustus 2008, p. 5.
60 T V P 2 0 1 1 , n u m m e r 2
Dit artikel uit Tijdschrift voor Vergoeding Personenschade is gepubliceerd door Boom juridisch en is bestemd voor Mike De Groot