Dokumen ini mengajukan permohonan surat keterangan cuti bagi kepala desa yang mencalonkan kembali, sesuai dengan peraturan bupati Lahat nomor 39 tahun 2015. Camat Kikim Timur menerbitkan surat keterangan cuti untuk kepala desa yang bersangkutan selama periode pencalonan. Tugas dan kewajiban kepala desa akan dilaksanakan oleh sekretaris desa selama cuti tersebut.

1. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN KIKIM TIMUR
DESA …………..
Diisi Alamat Kantor Desa
….…………….., Oktober 2021
Sehubungan dengan ketentuan Peraturan Bupati Lahat Nomor
39 Tahun 2015 tentang Syarat dan Tata Cara Pemilihan Kepala Desa,
bahwa bagi kepala desa yang akan mencalonkan diri kembali diberikan
surat keterangan cuti.
Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan
kepada Bapak permohonan surat keterangan cuti atas nama :
Nama :
Jabatan : Kepala Desa………
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak,
Kami sampaikan ucapan terima kasih.
Kepala Desa…………,
Nama Kepala Desa
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
Nomor : Kepada
Lamp : - Yth. Camat Kikim Timur
Sifat : Penting Di
Perihal : Permohonan Surat
Keterangan Cuti
Bungamas

2. KECAMATAN KIKIM TIMUR
Jalan Lintas Sumatera Desa Bungamas Kecamatan Kikim Timur Kode Pos 31452
SURAT KETERANGAN CUTI
Nomor: 140/ /Kec-KT/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Pukatul Hadi, SP, M. Si
NIP : 19691125 199903 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tk I (IV b)
Jabatan : Camat Kikim Timur
Menindaklanjuti Surat Kepala Desa…………………..(diisi nama desa)
Nomor:………………..(diisi nomor surat keluar desa) tanggal…………….(diisi tanggal surat
keluar desa) perihal Permohonan Keterangan Cuti, dengan ini menerangkan bahwa
Saudara :
Nama :………………..(diisi nama kepala desa)
Jabatan :………………..(diisi jabatan kepala desa)
diberikan Cuti sejak tanggal yang bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa…………………….(diisi nama desa tempat calon kades) sampai dengan penetapan
calon kepala desa terpilihDesa……………………...(diisi nama desa tempat calon kades)
Demikian surat keterangan cuti ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan
seperlunya.
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
Bungamas
Oktober 2021
Camat Kikim Timur,
Pukatul Hadi, SP, M. Si
NIP, 19691125 199903 1 001

3. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT
KECAMATAN KIKIM TIMUR
Jalan Lintas Sumatera Desa Bungamas Kecamatan Kikim Timur Kode Pos 31452
SURAT TUGAS
Nomor: 140/ /Kec-KT/2021
Dasar : 1. Surat Kepala
Desa………………..Nomor:…………………..tanggal………….Perihal
Permohonan Keterangan Cuti;
2. Surat Keterangan Cuti Nomor:140/………./Kec-KT/2021
tanggal…….Oktober 2021
M E M E R I N T A H K A N :
Kepada : 1. Nama
Jabatan
:
: Sekretaris Desa
Desa………………Kecamatan Kikim Timur
Untuk : Melaksanakan Tugas dan Kewajiban sebagai Kepala Desa……terhitung
sejak tanggal Saudara………………ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa……….sampai dengan tanggal penetapan calon kepala desa terpilih
Desa……….
Ditetapkan di
Pada Tanggal
:
:
Bungamas
Oktober 2021
Camat Kikim Timur,
Pukatul Hadi, SP, M. Si
NIP, 19691125 199903 1 001