Surat pernyataan dari seorang siswa yang berjanji tidak akan mengulangi pelanggaran tata tertib sekolah seperti alpa, terlambat, dan malas masuk sekolah. Siswa menyatakan siap menerima sanksi skorsing jika melanggar lagi.

1. SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Kelas :
No :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi lagi pelanggaran tata tertib
sekolah yaitu:
1. Tidak masuk tanpa keterangan (Alpa)
2. Tidak masuk sekolah karena terlambat
3. Tidak masuk sekolah karena malas
Apabila saya mengulangi lagi maka saya siap dikembalikan ke orang tua (skorsing) yang ke-2
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.
Pamekasan.......................
Mengetahui
Orang tua murid yang membuat pernyataan
(........................) (................................)
Wali kelas Guru BK
(........................) (........................)