CIN - epiphenomenon or self existent?

1. CIN
CONTRAST INDUCED NEPHROPATHY
SUUB

2. EPIDEMIOLOGIE
CIN
PATOGENEZA PREVENTIE

3. PATOGENEZA
 Studii pe animale
 Second hit injury
 Context clinic
 Context interventional
 Dose dependent
 Agent dependent
 Cumulativ
 Non linear
 Marker si inductor de
prognostic negativ
 mecanisme descrise in special in
studii cu compusi “vechi”-generatie I
CIN vs CAN
 care este impactul real uman?
 concluzii contradictorii si
nerepetabile intre studii

4. Probleme…
 Un diagnostic de excludere chiar acolo unde este mai putin probabil
sa il excluzi (ex. angio-ateroembolie).
 Definitie heterogena cu impact heterogen asupra concluziilor de
prognostic si preventie.
 Efect nociv prezent teoretic (generatia I) dar neclar dpdv practic
(generatiile noi).
 Greu de cuantificat patogenetic (uman) cel putin din cauza
comorbiditatilor asociate; dovezi indirecte; lot martor - ?
 CIN este inlocuit cu CAN din cauza acestor neajunsuri.
Cat de real este CIN/CAN ?
http://ccforum.com/content/16/2/R67

5. AKIN reflecta cel mai bine prognosticul pe termen scurt si lung.

6. DEFINITIA CREEAZA INCIDENTA
 3 intervale de timp
 3 valori cut-off de Cr
 9 definitii
Lakhal, Ehrmann
J Crit Care 2011
AKIN reflecta cel mai bine prognosticul pe termen scurt si lung.

7. CONTEXTUL CREEAZA INCIDENTA
Lakhal, Ehrmann
J Crit Care 2011
Incidenta creste cu gradul de afectare renala

8. AKIN 1
ΔCr/Cri>50% ΔCr>0.3mg/dl
Masa musculara ▼
Crs ▼
Afectare renala
Crs ▲

9.  monomeri ionici
 inel benzen cu 3 I
 1400-1800mosm/kg
 monomeri nonionici
 500-850mosm/kg
 !ioxaglate este ionic
GENERATII
3
 dimeri nonionici
 2 inele de benzen “unite”
 290 mosm/kg

10. Agenti de contrast

11. ►Boala renala cronica-
GFR<60ml/min
► Nefropatie diabetica
► examen efectuat in urgenta
► abord arterial versus venos
► balon de contrapulsatie
► ICC NYHA ¾
► varsta>75ani
► Mielom
RISC
► Sepsis
► Ciroza
► Sdr. Nefrotic
► anemie
► hipovolemie
► instabilitate
hemodinamica
► Sdr.coronarian acut cu
Fej scazuta
► Alte nefrotoxine
Cantitate agent de c ontrast
Tip agent de contrast
Repetarea in < 2 saptamani

12. Calculator…
Calculator de risc
2004

13. Calculator imperfect
 Contextul interventional-arterial vs
venos(cut off ClCr diferit – 60 vs 45)
 Tipul de agent (generatie 1,2 sau 3)
 Intervalul de repetare
 Asociere de nefrotoxine(ex. AG)
Ce risc calculeaza?
CI-AKI AKI
APASA
Daca ai net

14. 6 7

16. MUCH ADO ABOUT NOTHING? 2%

17. PREVENTIE
TRATAMENT

18. PREVENTIE
 ANTIOXIDANTI
 REPLETIE VOLEMICA
 VASODILATATORI RENALI
 HEMODIAFILTRARE
MODIFICAREA FACTORILOR DE RISC ATUNCI CAND E POSIBIL.

19. VOLUM
 NS 1-1.5ml/kg/h pentru 6h inainte si dupa contrast
 Bicarbonat izoosmolar 3ml/kg/h cu o ora inainte si
1ml/kg/h pentru 6 ore dupa SC( efect antioxidant –
ROS dependent de pH prin r. Haber-Weiss)

20. NACC
 600-1200 mg oral de 2 ori pe zi cu o zi inainte si in
ziua adm. SC
 Administrarea iv. este descurajata

21. Hemodiafiltrare
 Imediat dupa adm. SC o poate inlatura dar nu
previne CIN/CAN
 Nu este recomandata profilactic de cei mai multi
autori
 Rol profilactic la CKD 5(ClCr< 15ml/min/1.73m2)

22. Nu au rol, cel putin in prezent
Fenoldopam
Dopamine
Bloc.can Ca
Furosemide
Manitol
PG.
Ac. ascorbic
ANP
ATP
L arginina
IECA
Nebivolol
Aminofilina
Statine

23. METFORMIN SI CIN
Update ESUR 2011

25. Concluzii
 Este un diagnostic de excludere
 Patogeneza ce implica toxicitate directa si VC
 Incidenta dependenta de agent,context clinic si
interventional
 Epidemiologie neclara si extrem de heterogena
 Greu de separat de comorbiditati
ASIGURAREA
VOLEMIEI
 Preventia implica repletie volemica, +/- NACC si
influentarea cator mai multi factori de risc(ex. cantitatea
de SC, agentul, raport risc/beneficiu).