1. Generalitat de Catalunya
Departament d’Ensenyament
ESCOLA JOSEP ANDREU CHARLIE RIVEL
Passeig Vilanova nº 37-39
08880 CUBELLES
Tel. 93 895 09 56
a8016811@xtec.cat
http://agora.xtec.cat/ceipcharlierivel/
En/Na .........................................................................................................................................
amb DNI/NIE/Passaport ................................................................en la seva condició de pare,
mare o tutor/a legal i titular de la pàtria potestat del meu fill/a menor d’edat,
AUTORITZO que, sota la meva responsabilitat, el meu fill (poseu nom i cognoms)
............................................................................. del curs ................................................ sigui
recollit al finalitzar les classes per:
1.- (Nom i cognoms) ........................................................................... amb DNI/NIE/Passaport
........................
2.- (Nom i cognoms) ........................................................................... amb DNI/NIE/Passaport
........................
3.- (Nom i cognoms) ........................................................................... amb DNI/NIE/Passaport
........................
4.- (Nom i cognoms) ........................................................................... amb DNI/NIE/Passaport
........................
(Signatura)
Cubelles, ................... de ........................................................ de 20.......
