1. MODELLO UNICO – RICHIESTA SUSSIDI
Prestazioni sociali che si intendono richiedere
Indicare (barrando la casella corrispondente) le prestazioni che i soggetti
componenti il nucleo familiare intendono richiedere sulla base della presente
dichiarazione:
□ Assegno per il nucleo familiare con tre figli minori
□ Sussidi maternità
□ Asili nido e altri servizi educativi per l’infanzia
□ Mense scolastiche
□ Prestazioni scolastiche (libri scolastici, borse di studio, ecc.)
□ Agevolazioni per tasse universitarie
□ Sussidi per il diritto allo studio universitario
□ Servizi socio sanitari domiciliari
□ Servizi socio sanitari diurni, residenziali, ecc.
□ Agevolazioni per utenze (telefono, luce, gas)
□ Sussidi mutuo
□ Altro (specificare): _______________________________________
ESTREMI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
NOME_________________ COGNOME__________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA ______________________________________________
RESIDENZA________________________ VIA_______________________________ N. ___
C.F. ______________________ , C.I. * N. _______________ RILASCIATA DA__________
COMPOSIZIONE DEL NUCLEO FAMILIARE
Grado di
Cognome Nome Data di nascita
parentela
*
O ALTRO DCUMENTO DI RICONOSCIMENTO VALIDO

2. INFORMAZIONI GENERALI
• SALDO DEI C/C BANCARI, POSTALI, LIBRETTI DI RISPARMIO AL 31/12/20__
di tutti i soggetti presenti nello stato di famiglia;
TIPO NUMERO SALDO AL
INTESTATARIO
CARTA CONTO/CARTA 31/12/20__
.
SI NOCASSETTE DI SICUREZZA
SI NO
• ASSICURAZIONI (COMPRESA ASSICURAZIONE SULLA VITA)
• CONSISTENZE DEGLI INVESTIMENTI FINANZIARI (titoli di stato, obbligazioni,
azioni, fondi comuni, buoni fruttiferi, altri impieghi finanziari, etc.) AL 31/12/20__ di tutti i
soggetti presenti nello stato di famiglia – IMPORTO COMPLESSIVO DEI PREMI
VERSATI DALLA DATA DI STIPULA AL 31/12/20__ per i contratti di assicurazione
sulla vita;
• SI NO POSSESSO VEICOLI N._____ N. DI TARGA______________________
N. DI TARGA______________________
N. DI TARGA______________________
SI NO
• CONTRATTO D’AFFITTO REGISTRATO
(se si risiede in abitazione in affitto);
SI NO
• RENDITE CATASTALI DEI FABBRICATI E DEI TERRENI,
valori commerciali delle aree fabbricabili, ovunque posseduti (anche pro quota);
SI NO
• QUOTA CAPITALE RESIDUA DEL MUTUO AL 31.12.20__
per gli immobili gravati da mutuo ipotecario.
SI NO
• ABBONAMENTI PAY TV
SI NO
• ABBONAMENTI TELEFONICI/INTERNET
• SI NO
ABBONAMENTI SPORTIVI (STADIO, PALESTRE, BENESSERE)
• SI NO
ABBONAMENTI CULTURALI (RIVISTE, GIORNALI, TEATRI)

3. SI NO
• CESSIONE QUINTO DELLO STIPENDIO
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA RICHIESTA
• CARTA D’IDENTITA’ O ALTRO DOCUMENTO VALIDO;
• MODELLO 730/20__ OPPURE MODELLO UNICO PERSONE FISICHE 20__ PER I
SOGGETTI PRESENTI NEL NUCLEO FAMILIARE CHE PRESENTANO LA
DICHIARAZIONE DEI REDDITI;
• MODELLO CUD 20__ PER I SOGGETTI PRESENTI NELLO STATO DI FAMIGLIA
CHE NON PRESENTANO LA DICHIARAZIONE DEI REDDITI E SONO TITOLARI DI
REDDITO DI LAVORO DIPENDENTE O DI PENSIONE
Luogo e data, _________________________
Il sottoscritto è consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000.
Il sottoscritto è consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai
sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76
D.P.R. n. 445/2000.
Firma ____________________________