1. Formularz zgłoszeniowy
do budowania partnerstwa lokalnego w projekcie „Zintegrowany
system wsparcia ekonomii społecznej”:
Wypełnia Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka:
Lp. Nazwa
1 Tytuł projektu
„Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej”
2 Nr projektu
1.19
3 Priorytet w ramach którego realizowany jest projekt
I Zatrudnienie i Integracja Społeczna
4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt
1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy społecznej i integracji
5 Podziałanie, w ramach którego realizowany jest projekt
Dane instytucji (partnera lokalnego), która zgłasza się do udziału w Projekcie 1.19.
Lp. Nazwa Słownik
Dane 1 Nazwa instytucji
podstawowe
2 NIP
3 REGON
4 Typ instytucji
5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD)
6 Wielkość instytucji - zasięg Mikroregion:
Region:
Makroregion:
Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji
pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286;
www.barka.org.pl

2. 7 Ulica
8 Nr budynku
9 Nr lokalu
10 Miejscowość
Dane
teleadresowe 11 Obszar Obszar miejski
Obszar wiejski
12 Kod pocztowy
13 Województwo
14 Powiat
15 Imię i nazwisko osoby reprezentującej
16 Stanowisko
17 Telefon kontaktowy
18 Adres e-mail
Czy Państwa instytucja uczestniczyła w jakichkolwiek szkoleniach/spotkaniach/ wizytach dotyczących gospodarki
społecznej?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy w Państwa gminie/powiecie/województwie istnieją już jakieś rozwiązania wykorzystujące instytucje gospodarki
społecznej?
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Czy Państwa instytucja byłaby zainteresowana wprowadzeniem rozwiązań dla istniejących problemów społecznych przy
wykorzystaniu instytucji gospodarki społecznej?
Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji
pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286;
www.barka.org.pl

3. …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
2. Jestem pouczony i świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń,
wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu Karnego.
3. Deklaruje chęć uczestnictwa w projekcie „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej”,
realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, priorytet I. Zatrudnienie i
integracja społeczna, działanie 1.2 Wsparcie systemowe instytucji pomocy i integracji społecznej,
współfinansowanym przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, jako
słuchacz studiów podyplomowych „Ekonomia społeczna”.
4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych,
zbieranych w celach związanych z rekrutacją na potrzeby projektu „Zintegrowany system
wsparcia ekonomii społecznej” (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
…………………………………….. ………………………………………..
data i miejscowość podpis beneficjenta
Projekt 1.19 „Zintegrowany system wsparcia ekonomii społecznej” w ramach Działania 1.2 Wsparcie systemowe instytucji
pomocy społecznej i integracji Priorytetu I Zatrudnienie i integracja społeczna w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.
Biuro partnera projektu: Fundacja Pomocy Wzajemnej Barka, ul. Św. Wincentego 6/9; 61-003 Poznań; tel./faks: 618720286;
www.barka.org.pl