1. 調 査 書 （一般用）
受験学科
普 通 科
※受験番号
平成
年
月
日
鹿児島第一高等学校長 吉 武 毅 人 殿
中学校名
学校長名
職印
下記のとおり相違ないことを証明します。
ふりがな
生年月日
平成
年
月
日 性別
平成
年４月
中学校入学
平成
年３月
中学校卒業見込・卒業
生徒氏名
評定
教 科
学年
欠
席
日
数
等
国 語
社 会
数 学
日
日
第２学年
日
日
日
備 考
日
総
合
所
見
理 科
英 語
音 楽
美 術
保健体育
技術家庭
成績順位
第１学年
第３学年
第１学年 第２学年 第３学年
学
習
の
記
録
欠席日数 出席日数
５教科
（但し３年２学期末）
５教科
人中
※の欄は記入しないでください。
指
導
上
参
考
と
な
る
諸
事
項
学級担任名
印