1. La ricerca empirica
in psicoterapia psicodinamica
di gruppo: alcuni stimoli dalle linee
guida internazionali
Corso «Psicodinamica di gruppo»
Prof. Claudio Neri
Ospiti relatori:
Raffaella Girelli, Francesca N. Vasta
5 marzo 2012 1

2. Iniziamo con una
provocazione…
“Sono pochi gli studi tesi a valutare la terapia di gruppo a orientamento
analitico. In qualche misura questo è attribuibile a quella larga quota di
psicoterapeuti che sono convinti che il loro lavoro sia talmente prezioso da non
richiederne la valutazione. Gli sviluppi tra una seduta e l’altra sono spesso
sottolineati e rinforzano la [loro] convinzione di un potente agente terapeutico
[non specificamente identificato]. Come conseguenza si è tentati di evitare la
difficile impresa dell’esame e della ricerca reprimendo così la consapevolezza
che il potere terapeutico può esprimersi nel bene o nel male, o persino
consistere in un effetto placebo” (Dick, 1975).
T
2

3. Circa 40 anni dopo…/1
Nel 2002, David Carter, gruppoanalista inglese, già segnalava l’esiguità
dei dati che sostenessero tra le terapie basate sull’evidenza il
trattamento di gruppo a orientamento analitico. Indicava quali
elementi determinanti alla base di tale esiguità sia l’assenza di un
modello teorico condiviso da utilizzare come riferimento per la ricerca
empirica, sia l’assenza di un pre-requisito alla ricerca empirica, ossia la
ricerca qualitativa per definire una condivisione di buona prassi di
questo tipo di terapia (Carter, 2002).
3

4. Circa 40 anni dopo…/2
Nel 2009, una rassegna commissionata dall’Institute of Group
Analysis (IGA) e dalla Group Analytic Society (GAS) di Londra, ad
esperti dell’Università di Sheffield, ha rilevato che i risultati
emersi nell’ambito della gruppoanalisi e dell’analisi di gruppo
risultano essere ancora esigui. Sussistono invece numerose
ricerche empiriche su gruppi di terapia cognitivo-
comportamentale o gruppi psicoeducazionali (Blackmore C. et
al., 2009).
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5. Clinica e ricerca: difficoltà di un dialogo
fecondo…
Castonguay et al. (2010) segnalano che il mancato interesse del
clinico alla ricerca attiene al «contenuto» dell’indagine empirica,
spesso non «pensato» insieme ai clinici e quindi distante dalla
loro pratica professionale. Un coinvolgimento in tutto il processo
di ricerca (dalla formulazione delle ipotesi alla valutazione dei
risultati) sarebbe opportuno per colmare il divario fra le due aree
di lavoro.
La scissione fra l'operare del ricercatore e quello del clinico è
stata chiaramente denunciata anche dalla letteratura italiana, in
particolare dai colleghi di Palermo (Gullo et al., 2010).
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6. Alcuni buoni motivi per attivare il dialogo
fra clinica e ricerca
• Dimostrare con dati empirici come e per chi funziona il gruppo
psicodinamico
• Validare o meno alcuni costrutti teorici che utilizziamo nella clinica
(es.: un dato fattore assunto come terapeutico)
• Identificare il dispositivo più idoneo per alcune tipologie di pazienti
(es: gruppo omogeneo piuttosto che eterogeneo)
• Trasparenza del nostro operare di clinici (etica professionale)
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7. E se il clinico non ha le competenze
per fare ricerca?
Può comunque partecipare al dialogo:
avvalendosi dell’aiuto di un ricercatore o lavorando in équipe
con un collega che ha la doppia competenza;
leggendo la letteratura specialistica e seguendone le
indicazioni;
partecipando ai seminari sul tema o ad altre occasioni di
confronto con colleghi che fanno ricerca empirica (network
sulla ricerca fondato da Girolamo Lo Verso nel 2010)
7

8. La ricerca col gruppo: complessità e
limiti metodologici
8

9. Complessità del dispositivo
Al processo gruppale concorrono:
•interazioni membro ↔ membro
•interazioni membro ↔ terapeuta
•interazioni membro ↔ gruppo nel suo
insieme
•interazioni terapeuta ↔ gruppo nel suo
insieme
•interazioni singolo membro ↔ terapeuta
Inoltre, in alcuni dispositivi è previsto anche
l’osservatore e la co-conduzione
Il campo gruppale interagisce sempre
con il campo istituzionale
9

10. Per impostare la ricerca…/1
Coerenza sul piano epistemologico:
Valuto un intervento gruppale che segue
precise coordinate teoriche sul
funzionamento della mente in gruppo,
sulla malattia considerata da questo
vertice teorico e sulla cura gruppale
Coerenza sul piano metodologico
Valuto l’efficacia clinica o efficienza
(effectiveness) dell’intervento di gruppo
non l’efficacia tout court (vedi dopo)
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11. Per impostare la ricerca…/2
Coerenza sul piano procedurale:
l’impostazione del disegno di ricerca e la
scelta degli strumenti dovranno essere
adeguati a questa impostazione
epistemologica (vedi dopo)
Coerenza sul piano etico:
i partecipanti alla ricerca restano
«pazienti», occorre spiegare il senso
della ricerca e degli strumenti, avere il
loro consenso, dare loro una
restituzione e va rispettata la privacy
nella divulgazione dei risultati
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12. Efficienza versus efficacia/1
Utilizziamo il termine “efficienza” nel senso
delineato da Seligman nel 1995 e sottolineato
da Migone (2005, pp. 103-114): “gli studi
sulla efficacia (efficacy) misurano il risultato di
una terapia sotto condizioni strettamente
controllate, come in laboratorio, usando
gruppi di controllo, distribuzione randomizzata
dei pazienti nei gruppi, accurato training dei
terapeuti secondo un manuale
psicoterapeutico, durata standardizzata della
terapia, ecc.
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13. Efficienza versus efficacia/2
Gli studi sulla efficienza (effectiveness) invece
misurano il risultato di una terapia sotto le
condizioni meno controllate della pratica
clinica reale di tutti i giorni, non nel
laboratorio. Mentre gli studi sulla efficacia
enfatizzano la validità "interna", gli studi sulla
efficienza enfatizzano la validità "esterna" o
ecologica, cioè la generalizzabilità dei risultati
alla popolazione generale, nella pratica clinica reale”.
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14. Limiti metodologici/1
• l’impossibilità di attuare ricerche in “doppio
cieco”, ossia di costituire un gruppo di
controllo;
• la difficoltà di selezionare adeguati
indicatori di outcome correlati con il
risultato terapeutico, in quanto nella ricerca
sul caso clinico di impostazione
psicodinamica non si può ritenere di far
coincidere il cambiamento terapeutico con
la sola remissione del sintomo;
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15. Limiti metodologici/2
•l’insufficienza delle prove emerse dalle
ricerche per realizzare generalizzazioni
radicali data l’esiguità dei campioni a
disposizione stante i criteri numerici di
composizione dei piccoli gruppi a
orientamento psicodinamico
Limite versus opportunità:
•il disegno di ricerca deve tenere conto della
complessità maggiore del dispositivo gruppale
rispetto a quello individuale (quindi:
integrazione di metodi di indagine
qualitativi e quantitativi)
15

16. 16

17. Variabili di processo gruppale
(Lo Coco et al., 2008)
Coesione
Alleanza terapeutica
Clima di gruppo
Interrelazioni fra le variabili soprattutto nella
percezione da parte dei membri (Johnson et al.,
2005);
tutte associate a buon esito e meno drop out
(Burlingame et al., 2002)
17

18. le variabili di processo più studiate
• Coesione”, “clima di gruppo” e “alleanza” sono le
variabili di processo più studiate e la loro
osservazione può fornirci importanti dati su ‘come’
vengono svolti i trattamenti e su ‘cosa’ consente il
cambiamento dei singoli membri del gruppo e del
gruppo nel suo insieme

19. COESIONE
• La coesione di gruppo, l’alleanza terapeutica ed il clima di
gruppo sono tre elementi che contribuiscono fortemente al
miglioramento dei pazienti in terapia di gruppo. Esse vengono
considerate come le variabili di processo più importanti
correlate all’esito della psicoterapia di gruppo (Yalom, 1995;
Burlingame, MacKenzie, Strauss, 2004).

20. COESIONE
• La coesione attiene al senso di appartenenza, di fiducia, di
sicurezza che sperimentano i pazienti di un gruppo. Indica
l’insieme di forze che tengono insieme il gruppo; ai legami tra
i membri del gruppo e tra i membri e il terapeuta e con il
gruppo nel suo insieme. E’ stato mostrato come essa sia in
relazione con il miglioramento dei pazienti (MacKenzie,
Tschuschke 1993)

21. Strumenti per misurare la
coesione
• Group/Member/Leader Cohesion Scale (GMLCS) di Piper e
colleghi (1983) valuta la coesione per mezzo di un self-report
focalizzandosi a livello dei singoli membri del gruppo, il Group
Cohesion Scale (GCS) di Budman e colleghi (1987) valuta la
connessione del gruppo nel suo insieme, attraverso un
osservatore esterno che lavora sui trascritti delle sedute (per
un es. applicativo di GMLCS e CALPAS in ricerca italiana:
Gargano et al., 2010).

22. Alleanza
• L’alleanza terapeutica, una delle variabili maggiormente
predittive di esito positivo del trattamento,
indipendentemente dai modelli teorici di riferimento del
terapeuta, è stata molto studiata negli ultimi dieci anni,
tuttavia in minor misura rispetto alle terapie duali e spesso
trascurando le ‘alleanze incrociate’ che si verificano in gruppo
e che sono parte integrante del processo di cura.

23. Alleanza
• STRUMENTI: la WAI di Horvath & Greenburg e la CALPAS-G di
Gaston & Marmar sono insufficienti a spiegare le
caratteristiche dell’alleanza in gruppo. Tali strumenti, infatti,
valutano solamente il legame tra terapeuta e paziente e il loro
accordo sugli obiettivi della terapia. Vengono trascurate,
ancora una volta, le relazioni e le molteplici ‘alleanze’ presenti
in gruppo: tra pazienti, tra pazienti e co-terapeuta, tra
pazienti e gruppo nel suo insieme

24. Clima di gruppo
• Il clima di gruppo, infine, è un costrutto che descrive il
coinvolgimento nel lavoro di gruppo e l’evitamento
dell’assunzione di responsabilità nel lavoro di gruppo. Lo
strumento più utilizzato in grado di valutare il clima di gruppo
è il GCQ di MacKenzie (1989) che prevede anche una scala
relativa alla conflittualità in gruppo.
• Validazione italiana fatta da Anna Costantini e collaboratori:
Questionario sul clima di gruppo Costantini et al. 2002), che
include 3 scale: evitamento, coinvolgimento, conflitto

25. E per la misurazione dell’esito?
Dipende dallo specifico gruppo
In ogni caso, in linea con un approccio
psicoanalitica alla malattia e alla cura, lo
strumento dovrà valutare il cambiamento
qualitativo nel funzionamento
psicologico dei pazienti, non solo la
remissione sintomatologica.
25

26. Processo/esito (process/outcome
research)
È il tipo di ricerca più complesso e più avanzato. Si cerca di
identificare eventuali parallelismi fra gli effetti
terapeutici riscontrabili sui singoli pazienti (variabili di
esito) e specifiche modalità di funzionamento del
gruppo (variabili di processo) che si configurano in
vere e proprie fasi di processo gruppale.
Es: fase di «arroccamento sul sintomo» nel GO è associata
ad alta coesione
26

27. EFFETTO DI DIPENDENZA INTRAGRUPPO
(Gullo, 2010)
Psicoter. di gruppo Psicoter.apia
individuale
I risultati dei pazienti di gruppo sono più simili (o dissimili) tra loro
rispetto a quelli di pazienti che non hanno interazioni,

28. Bibliografia/1
Blackmore C. et al. (2009), A Systematic Review of
the Efficacy and Clinical Effectiveness of Group
Analysis and Analytic/Dynamic Group
Psychotherapy, Centre for Psychological Services
Research, School of Health and Related Research,
University of Sheffield, UK
(http://www.sheffield.ac.uk/content/1/c6/09/05/74
/IGA_GAS_FINAL_REPORT.pdf).
Burlingame G.M. et al. (2002), Cohesion in group
psychotherapy. In Norcross J. (ed.) A guide to
psychotherapy relationships at work. University
Press, Oxford, pp. 71-88.
28

29. Bibliografia /2
Burlingame G.M., MacKenzie R. K., Strauss B.
(2004), Small group treatment: Evidence for
effectiveness and mechanisms of change, in
Lambert M. (2004) (a cura di), Bergin & Garfield’s
Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
(5th ed.), Wiley, New York.
Carter D. (2002), Research and survive? A critical
question for group analysis, Group analysis, 35, pp.
119-134.
Castonguay L.G. et al. (2010), Psychotherapists,
researchers, or both? A qualitative analysis of
psychotherapists' experiences in a practice research
network, Psychotherapy, Theory, Practice, Training,
47, 3, pp. 345-354.
29

30. Bibliografia/3
Costantini A. et al. Questionario sul Clima di
Gruppo: validazione di una misura
di processo per le psicoterapie di gruppo, Rivista di
psichiatria, 37(1), pp. 14-19.
Validation of the Italian version of the Group
Climate QuestionnaireDick B. (1975), A ten-year
study of out-patient analytic group therapy, The
British Journal of Psychiatry, 127, pp. 365-375.
Gargano M.T. et al. (2010), La Coesione e
l’Alleanza, tra clinica e ricerca, in un gruppo a
tempo limitato per giovani adulti, presso un Centro
di Salute Mentale. Una ricerca di efficacia clinica,
Rivista Plexus, 4, www.rivistaplexus.it
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31. Bibliografia/4
Gullo S. (2010), Relazione presentata alla giornata
di studi COIRAG “Quale omogeneità nei gruppi?”,
Roma, 30 ottobre 2010. Gullo S. et al. (2010), La
valutazione delle psicoterapie: un'introduzione,
Gruppi, 1, pp. 11-25.
Johnson J.E. et al. (2005), Group climate, cohesion,
alliance, and empathy in group psychotherapy:
multilevel structural equation models, Journal of
Counseling Psychology, 52(3), pp. 310-321.
Lo Coco G. et al. (a cura di) (2008), L’efficacia
clinica delle psicoterapie di gruppo, Cortina, Milano.
31

32. Bibliografia/5
MacKenzie R., Tschuschke V. (1993), Relatedness,
group work, and out come in long-term impatient
psychotherapy groups, Journal of Psychotherapy
Practice and Research, 2 (2), pp. 147-156.
Migone P. (2005), Sono veramente efficaci le
psicoterapie evidence-based?, Il ruolo terapeutico,
98, pp. 103-114.
Yalom I.D. (1995), Teoria e pratica della
psicoterapia di gruppo, Bollati Boringhieri, Torino,
1997.
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