13表3、6填表指南

1. 填 表 指 南 之 三
（ 非 ） 手 术 病 人 抗 菌 药 物 使 用 情 况 调 查 表
一 、 表 头 部 分
1 、 医 院 ： 为抽样单位的正式名称。请不要用缩写或符号。
2 、 抽 样 时 间 ： 指按照方案规定的抽取病历的时间范围。
3 、 出 院 人 数 ： 指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取 15 份病历的底数；
手术组与非手术组人数应分别统计）。
4 、 病 人 所 属 科 室 ： 指该患者具体所属科室。由于各医院分科不同，为便于数据
的统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归
类选择请参考附件 3 “ ” “的 科室归类表 。手工纸质报表的 病 人 所 属 科 室 ” 应为各医
院的实际科室。
5 、 病 历 号 ：为原始病历的编号。当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求
“ ”需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加 － 及顺序号，如：某病历号为
257634 “ ”的病历，需要填写两张 手术病人抗菌药物使用情况调查表 时，其病历号分别填写为
“ 257634-1” “和 257634-2” ；依此类推，但抽样病历数仍计为 1 个病历。
6 、 序 号 ： “ ”为 调查表 的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重
复。
二 、 表 格 部 分
1 、 基 本 情 况 ：
（ 1 ） 性 别 ： “在相应的性别项上划 √ ” ；
（ 2 ） 年 龄 ： 应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。如：年龄
为 35 岁即填为 35 岁； 2 个月即填为 2 月； 10 天即填为 10 天；
（ 3 ） 体 重 ：为病人的实际体重，以 kg 为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病
“人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，请在表格的 备 注 ” 项中说明；
（ 4 ） 入 （ 出 ） 院 时 间 ： 为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应
该是在抽样时间范围内。
2 、 诊 断 ： 指本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填
写）。
3 、 过 敏 史 ： 主要指既往（本次住院前）对抗菌药物药物曾发生过过敏反应；若有请在表
“中 有 ” “上划 √ ” “，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在 无 ” “上划 √ ” 。
4 、 实 验 室 检 查 ： 是使用抗菌药物前后的一些主要与用药相关的实验室检查指标，分
为用药前和用药后两部分。
（ 1 ） 指 标 检 测 日 期 ： 每项指标后面的（ / ）为检查日期，其填写格
式为：（ MM/DD ），如： 12 月 2 日填写为（12/2）；
（ 2 ） 用 药 后 体 温 ：是指病人用药后体温基本平稳正常后那一天的实测体温。
（ 3 ） 病 原 学 检 测 ： 指做细菌学检测的情况。
.Ⅰ “如果病人未做细菌学检测在 未 做 ” “项划 √ ” ，其后各项均不再选择填写；
1

2. .Ⅱ 如果病人做了细菌学检测 “则在 做 ” “项划 √ ” ，并填写相应的检测日期；同时填写
检测标本的种类，主要是指血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽 / 耳拭子、分泌
物等以用于检测细菌的标本。
.Ⅲ “如果标本检测后，未检出细菌，则在 未 检 出 ” “项划 √ ” ，其后各项不再填
写；
.Ⅳ “如果检测出细菌，则在 检 出 ” “ ”项划 √ ，并写出检出的细菌名称。
（ 4 ） 药 敏 试 验 ： 指检出或培养出细菌后做药敏试验的情况。如果病原学检测中
未检出病原菌，则不填写此项。
.Ⅰ “如果未做药敏试验，则在 未 做 ” “项划 √ ” ，其后各项不选填；
.Ⅱ “如果做了药敏试验，则在 做 ” “项划 √ ” ，并根据药敏试验结果即敏感药物与经验用
“药物是否一致的结果，选择适当的选项，如果一致则在 相 符 ” “项划 √ ” “；如果不一致则在
不 相 符 ” “项划 √ ” 。
（ 5 ） 如果病人只有预防用药而无治疗用药时，可不填写病原学检测与药敏试验的各项。
5 、 影 像 学 诊 断 ： 是指与感染有关的 X 线胸片及 CT 、磁共振相关的影像学诊断。结
论项应简捷明了。
6 、 临 床 症 状 ： 是指与感染有关的临床主要症状；如：咳嗽、有黄脓痰或双侧肺有湿罗
音等。
7 、 手 术 组 病 人 调 查 表 即 表 3-2 无 第 5 、 6 项 内 容 ；
8 、 用 药 目 的 ： 指本次使用抗菌药物的临床目的 “。有 未 用 药 ” “、 预 防 ”
“和 治 疗 ” “三个选项，只选其一，在所选项上划 √ ” “；如果选择的是 治 疗 ” 项时，同时
须在后面的（）中填写与感染相关的诊断。
9 、 手 术 情 况 ： （ 非 手 术 组 病 人 病 历 无 此 项 调 查 ）
（ 1 ） 手 术 名 称 ： 为本次住院所做手术名称。有创检查、有创治疗，如各种穿刺、
活检、造影、支架、消融等均不列为手术。
（ 2 ） （ 手 术 ） 切 口 类 别 ： “请在所选项上划 √ ” 。其中：
Ⅰ ： 指 Ⅰ 类 切 口 ， 即 清 洁 切 口 。 为非感染性手术，手术中未进入炎
症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道尿道，以及闭合性创伤手术。
Ⅱ —： 指 Ⅱ 类 切 口 ， 即 清 洁 污 染 切 口 。 是在控制条件下手术
进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆囊、胃肠道、阴道、口
咽部手术等。
Ⅲ ： 指 Ⅲ 类 切 口 ， 即 污 染 切 口 。 此类手术包括a.新鲜开放性创伤；
b.手术进入急性炎症但未化脓区域；c.胃肠道内容有明显溢出污染；d.在炎症部位附近开刀；e.原有
创伤、坏死组织； f. 内脏穿孔；g.附近有感染组织；h.术中无菌技术有明显缺陷（如开胸后心脏按压）
者。
（ 3 ） 手 术 起 止 时 间 ：
a.手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。
b.手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。
（ 4 ） 预 防 用 药 给 药 时 机 ： 共有三个选项即：1. 切 皮 前 0.5-2h；
2.>2h ；3. 术 前 未 用 术 后 用 “，只可选其一，在所选项上划 √ ” 。其中：
1. 切 皮 前 0.5-2h：指术前（即切皮前） 0.5 小时到 2 小时内给药；
2.>2h ： 指术前（即切皮前）给药大于 2 小时；
2

3. 3. 术 前 未 用 术 后 用 ： 指包括术前（即切皮前）小于 0.5 小时给药，或术前未用
药手术开始后（除正常剖宫产给药）及手术结束后用药。
（ 5 ） 术 中 用 药 ： 有两个选项，即术中追加和未追加，只选其一，在所选项上划
“ √ ” 。
9 、 用 药 情 况 ： 原则上 药 品 通 用 名 “前的 用 药 目 的 ” 项选择应与前
“面 用 药 目 的 ” 的选择相一致，但如果确实因病人病情原因，此处同时选择了 2 种用药目的
时，应尽可能的依据用药目的将此份病历分成 2 “张 调 查 表 ” 填写
（ 1 ） 药 品 通 用 名 ： 此项必须用药品通用名填写，禁止使用商品名；如果为
“预防用药请在药品通用名前的 △ ” “上划 √ ” “；若为治疗用药则在 □ ” “上划 √ ” ；
（ 2 ） 单 次 剂 量 ： “指单次给药的剂量，以 g” “、 mg” “、 iu” “、 MU”为单
位；
（ 3 ） 给 药 频 次 ： 指每日给药次数；包括即刻给药、术前给药、术中给药、1/
日、2/日、3/日、4/日等；
（ 4 ） 给 药 途 径 ： 指包括静脉滴注、静脉推注、肌肉注射、皮下注射、口服、
滴眼等的给药方式；
（ 5 ） 总 用 量 ： 指在给药起止时间内所用药物的总量，即单次剂量 × 给药频次 ×
用药天数；
（ 6 ） 用 药 起 止 时 间 ： 指开始执行用药医嘱的起始时间和停止执行用药医
嘱的时间，必须按要求精确到时、分。
（ 7 ） 溶 剂 ： 请使用中文通用名，不得使用缩写或英文缩写；如果所用抗菌药物是
注射液时，可不用填写此栏。溶剂除填写名称外，只填写单次用量，不填写总用量，其使用的起止时
间应与其所溶药物的使用起止时间一致。
（ 8 ） 累 计 使 用 抗 菌 药 物 品 种 及 天 数 ： 分别指病人在此次
住院期间先后使用抗菌药物的品种数和开始用药至用药结束的天数。其中同一通用名不同剂型或用法
按一个品种计；出院带药均不计入品种数和使用天数。
10 、 费 用 ：
（ 1 ） 住 院 总 费 用 ：指本次住院的全部费用。
（ 2 ） 住 院 药 品 总 费 用 ： 指本次住院所用药品（包括所有中西药物）的全
部费用。
（ 3 ） 住 院 抗 菌 药 物 总 费 用 ： 指本次住院所用抗菌药物的全部费用
（不含出院带药）。
11 、 治 疗 结 果 ：
“ ” “ ” “ ” “手术病人或选择 预防 用药的非手术病人仅在 继发（医院）感染 项进行选择 有 或 无
” ，其它项目不选填
（ 1 ） 治 愈 ： 指使用抗菌药物后感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或
接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
（ 2 ） 好 转 ： 指使用抗菌药物后感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经
反复检查后大多数好转或转阴。
（ 3 ） 无 效 ： 指使用抗菌药物后感染症状未改善或加重、或在原有感染基础上诱发
新的感染，且各项实验室检验指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴。
（ 4 ） 继 发 （ 医 院 ） 感 染 ： 指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新
3

4. 的感染（请写明诊断与发病时间）。
12 、 用 药 合 理 性 评 价 ： 是指根据病人病历内容（病情），依据《抗菌药物临床
应用指导原则》及相关管理规定和治疗指南，对病人使用抗菌药物的合理性进行综合评价；分本院专
家评价和中心专家评价两部分，其中各成员单位只完成本院专家评价部分。
“评价结果以选择的形式标记在相应的选项上，如划 √ ” “为有适应证或合理；划 ×”为无适应证
或不合理；
（ 1 ） 适 应 证 ： 是指病人是否具有需使用抗菌药物的临床症状，即适应证；如果
“ ” “该项评价为 无适应证 ，标记为 ×” “ ”，则其后各项不再进行评价；只有评价为 有适应证 时，即
“标记为 √ ” ，才继续评价以后各项；
（ 2 ） 药 物 选 择 ： 是根据病人的临床症状和实验室检查指标，依据用药《原则》
“ ” “ ”及相关管理规定，评价所选抗菌药物是否合理。无论该项选择 合理 或 不合理 时，都要继续评
价以后各项；
（ 3 ） 单 次 剂 量 ： 是指单次给药的最大剂量；原则上应以药品说明书为准；
（ 4 ） 用 药 频 次 ： 是指一日给药次数；原则上应以药品说明书为准；
（ 5 ） 溶 剂 ： 指用于溶解或稀释溶质即被溶药物的物质（药物制剂），应填写药物
制剂的名称；
（ 6 ） 用 药 途 径 ： 指执行用药医嘱中的给药途径，主要有：静脉注射、肌肉注
射、皮下注射、口服、外用及滴眼（鼻、耳）等；
（ 7 ） 治 疗 用 药 疗 程 ： 是指治疗用药时，从开始使用抗菌药物治疗到停止
使用的时间。只有非手术病人治疗用药时，才进行此项评价，否则不对其评价；
（ 8 ） 更 换 药 品 ： 是指依次顺序使用 2 种以上药品，即以后种药品替换前种药
品；
（ 9 ） 联 合 用 药 ： 是指同时使用 2 种以上药品用于治疗或预防。如果该项评价
“为不合理即标记为 ×”，则要继续评价选择下面的各项：
a. 无 指 证 ： 是指病人的病情体征不符合联合用药指证；
b. 增 加 毒 性 ： 是指联合使用 2 种以上药品时，因药物相互作用而增加彼此的毒
性；
c. 产 生 拮 抗 ： 是指联合使用 2 种以上药品时，药品因各自药理作用不同而发生
相互抵消或减小彼此作用，但属治疗指南推荐的情况除外；
d. 重 复 ： 是指联合使用 2 种以上药品时，这些药物为同类，其作用、抗菌谱等
相同；
e. 多 品 种 ： 是指同时使用 3 种（含 3 种）以上，且作用及抗菌谱相同的药品；
凡只用 2 种药品者不属于此范畴；
13 、 备 注 ： “ ”该病历需要向 监测中心专家组 说明的问题，如，病情变化得详细情况、更
换药品的具体理由等等，可写在备注栏内。
三 、 其 它 事 项
1 、 其 他 说 明 ： 患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以
上手术时，应分别填写 2 张以上表格，并分别进行合理性评价。
2 、 无 论 一 份 病 历 因 病 情 、 用 药 目 的 及 手 术 不 同 ，
需 要 填 写 2 “ ”份 以 上 病 历 调 查 表 时 ， 其 抽 样 病 历
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5. 数 仍 计 一 份 病 历 ； 即 在 某 个 抽 样 时 间 段 内 ， 某 组 病
人 病 历 数 必 须 是 15 份 。
3 、 围 手 术 期 病 人 抗 菌 药 物 使 用 合 理 性 评 价 参 考 标
准
此表只做参考，评价时还应结合病人的具体情况酌情评定。
围 手 术 期 病 人 预 防 使 用 抗 菌 药 物 合 理 性 评 价 标 准 （参
照《抗菌药物临床应用指导原则》制订）
合 理 不合理
术前（初次）给药时间 术前（切皮前）0.5～2h 内 术前（切皮前）>2h 或术前
不用药到术中、术后才用药
术中用药 手术时间＜3h 不追加
手术时间＞ 3h 已追加
失血＞ 1500ml 已追加
手术时间＜3h 追加
手术时间＞ 3h 未追加
或失血＞ 1500ml 未追加
术后用
药
Ⅰ 类切口 一般不用药
少数可用药至 24h 内停药
时间＞24h
Ⅱ 类切口 一般不用药或 24h 内停药
少数可用药至 48h 内停药
时间＞24h～48h
Ⅲ 类切口 一般在用药 24h～48h 内停药
少数可用药 3 ～ 7 天
时间＞3～7 天
联合用药 有指征 无指征、品种多、有拮抗、增
加毒性、重复用药、其它
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