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高屏區西基共管會訊(1090617)
本文件主要涵盖109年度健保相关业务，包括长假期看诊时段的更新、纸本凭单寄发政策的调整、COVID-19疫情期间的暂付金金额方案及住院医师特殊训练资格的核备作业。还介绍了偏乡地区基层诊所的生产补助试办计划、糖尿病及慢性腎病照护质量提升措施以及检验结果的上上传作业等内容。最后，文件提到了多项支付标准的修正和效率提升的行政措施。
高屏區西基共管會訊(1090617)
- 1. 1 109Q2 健保相關業務宣導 依 109年 6 月 17 日西基總額共管會議決議辦理 一、請更新 109 年端午節(6 月 25 日至 6 月 28 日)連續 4 日以上長假期看診時段 (一)路徑：「健保資訊網服務系統(VPN)/醫務行政/看診資料及掛號費維護專區」。 (二)更新資料將登載於本署「全球資訊網」及「健保快易通」供民眾查詢。 (三)若未進行維護，將顯示「院所未登錄」字樣。 二、自明(110)年起，不再寄發「扣繳憑單」及「醫療費用分列項目表」紙本，請院 所至 VPN 自行下載 (一)本署每年提供院所報稅用之「扣繳憑單」及「醫療費用分列項目表」均掛置 於 VPN 供院所自行下載、列印或瀏覽。 (二)目前仍有部分西基院所申請紙本寄發供其報稅（原高雄市 348 家、原高雄縣 161 家、屏東縣 127 家、澎湖縣 17 家）。 (三)為響應節能減碳及提升雙方行政效率，自明(110)年起，將不再寄發「扣繳憑 單」及「醫療費用分列項目表」紙本。本組於 109 年 5 月 4 日郵寄 108 年「醫 療費用分列項目表」紙本予院所時，同時提供宣導單張夾頁(操作步驟)，惠 請醫師公會轉知所屬會員。 三、更新 COVID-19 疫情期間提升暫付金額方案(西醫基層總額) 目的:為協助各特約醫事服務機構於疫情期間維持正常營運 相關暫付補付原則如下： (一)109 年 2 月(費用年月):申請點數之 95%進行暫付補付。 補付金額=當月申請點數*0.95-當月暫付金額 (二)109 年 3 月(費用年月): 1暫付金額低於去年同期核定金額進行暫付補付 補付金額=108 年同期核定金額-當月暫付金額 2無去年同期者 補付金額=當月申請點數*0.95-當月暫付金額 (三)109 年 4 月及 109 年 5 月(費用年月):比照 109 年 3 月依去年同期核定金額計算 補付金額，惟門診透析回歸原暫付方式(暫付金額係以申請點數*暫付成數*每點 暫付金額計算，每點暫付金額，以最近一季結算平均點值 9 成計算，並以不高 於 0.9 元為限)。
- 2. 2 (四)補付作業採全面施行(排除核減率過高、基期異常、醫師人數減少、未支用藥品 費或有停約、查核案件…等)， 如院所無意願參加本方案，可向本署各分區業 務組書面申請退出。 (五)本方案暫付補付金額將於點值結算時依結算結果再辦理追扣補付沖抵。 (六)後續仍將視實際執行情形及疫情發展滾動式修正。 四、自 109年 10 月起未完成辦理醫事人員執行特定項目需具特殊訓練資格核備作業， 將不予支付 (一)依全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理。 (二)支付標準部分診療項目訂有限特定院所資格（如診療科別、試辦計畫、服務項 目）、專科醫師資格、醫事人員資格等支付規範。 (三)為配合支付標準與醫令自動化審查連動機制，本署將於 109 年 10 月 1 日起就 支付標準規定醫事人員執行特定項目需具特殊訓練資格將重啟檢核作業，請轉 知輔導會員盡速完成資格核備作業，以免後續產生檢核異常，不符申報規定而 遭核減情形。 五、公告修正支付標準增修內容 (衛生福利部中央健康保險署 109.03.30 健保醫字第 1090033010 號公告修訂) 西醫基層修正重點: (一)新增:離島地區西醫基層診所週六、週日及國定假日之門診診察費得加計20%， 並溯自 109 年 1 月 1 日生效。 (二)修正:「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑門診診察費」00197C 等 22 項基層及 00240C 等 6 項精神科門診診察費名稱。 六、公告修訂「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」，自公告日 109 年 4 月 10 日 起施行 (衛生福利部中央健康保險署 109.04.10 健保醫字第 1090033067 號公告修訂) 修訂重點: (一)結案條件：照護對象居家醫療用藥整合時間由收案後 6 個月內延長為 1 年內。 (二)訪視人次：醫師每日訪視人次修正為以每日 8 人次為「原則」。 (三)品質獎勵措施：照護對象收案滿 13 個月後(原 7 個月後)，由居家醫療照護 團隊提供完整照護者，年度個案管理費為 2,000 點。 (四)配合中醫師可自行收案擔任居家主治醫師，修正醫療服務提供者資格、收案
- 3. 3 條件、結案條件、收案程序、照護內容之文字敘述。計畫觀察指標並新增「病 人每人每月接受中醫師訪視次數」規定。 (五)配合居家牙醫醫療服務移回 109 年牙醫特殊醫療服務計畫，刪除居家牙醫醫 療服務內容。 七、公告「109年度偏鄉地區基層診所產婦生產補助試辦計畫」 (衛生福利部中央健康保險署 109.05.27 健保醫字第 1090007048 號公告) (一)施行區域：各縣市偏鄉地區包括原住民、山地及離島地區等共 292 個鄉鎮 (二)申請條件： (1)診療科別為婦產科，並設有符合醫療機構設置標準規定之產房及嬰兒室之 特約西醫基層診所。 (2)須符合特約及管理辦法第 20 條規定：「診所申請特約辦理本保險分娩給付， 應經所在地衛生主管機關核准設置門診手術室、產房、嬰兒室及觀察病床； 未設置門診手術室者，不得申請剖腹產給付。」 (3)排除條件：診所前一年度平均每月申報醫療點數費≧2 百萬點。 (4) 2 年內未曾有特管辦法第 38 條-40 條違規情事之一者。 (三)支付項目及核發原則： 1.生產案件補助點數： (1)第一級區域：每例生產補助 30,000 點。 (2)第二級區域：每例生產補助 12,000 點。 (3)第三級區域：每例生產補助 7,000 點。 (4)核發原則： 1同一診所產前檢查≧8 次，核發 100 %。 2同一診所產前檢查 6 或 7 次，核發 75 %。 3同一診所產前檢查 4 或 5 次，核發 50 %。 4同一診所產前檢查≦3 次，不予核發。 2.生產案件補助點數加成： (1)施行區域內未有提供生產服務之第一家新開業且提供生產服務之特約西醫 基層診所，每例生產補助點數加成 50%。 (2)核發原則：依生產案件補助點數及核發原則計算。 (四)自計畫公告日起，檢具申請書向所轄分區業務組提出申請
- 4. 4 區 域 分 級 縣市別 區域別 鄉鎮市區別數量 第 一 級 高雄市 原住民族地區 那瑪夏區、桃源區、茂林區 3 其他偏遠地區 田寮區、六龜區、甲仙區 3 屏東縣 原住民族地區 三地門鄉、霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、 春日鄉、獅子鄉、牡丹鄉、滿州鄉 9 離島地區 琉球鄉 1 澎湖縣 離島地區 馬公市、湖西鄉、白沙鄉、西嶼鄉、望安鄉、 七美鄉 6 第 二 級 高雄市 以鄉為行政單 位，或六都時改為 區者 林園、大寮、大樹、仁武、大社、鳥松、橋頭、 燕巢、阿蓮、路竹、湖內、茄萣、永安、彌陀、 梓官、杉林、內門 17 屏東縣 萬丹、長治、麟洛、九如、里港、鹽埔、高樹、 萬巒、內埔、竹田、新埤、枋寮、新園、崁頂、 林邊、南州、佳冬、車城、枋山 19 第 三 級 高雄市 以鎮為行政單 位，或六都時改為 區者及其他經認 定為偏遠鄉鎮者 岡山、旗山、美濃 3 屏東縣 潮州、東港、恆春 3 八、提升糖尿病及初期慢性腎臟病(CKD)照護品質 109 年第 1 季高屏區西基診所糖尿病照護率(31.5%)及 CKD 照護率(20.3%)分別居全 區之末及第 5 位，為提升轄區糖尿病及 CKD 照護品質，針對轄區已參與論質支付 且收案率低或未參與論質支付但符合收案人數高者之診所，協請轉知所屬會員盡 速取得參與資格，已參與者請其鼓勵積極收案及追蹤照護，期病患獲得完整照護。 九、推動檢驗檢查上傳作業 為使醫療院所能於健保資訊雲端系統，查詢民眾於跨院間的「檢驗結果、檢查報 告、醫療影像資訊」，以助於醫師提供更有效率醫療服務及醫療品質，並降低民眾 重複檢查的潛在風險，本署於「即時查詢病患就醫資訊方案」訂有即時(報告日期
- 5. 5 後之 24 小時內)上傳檢驗(查)結果獎勵金，請持續鼓勵院所配合上傳，促進健保 醫療資訊雲端資訊共享機制。 十.更新「跨院重複開立醫囑主動提示功能（API）」版本 為降低重複用藥並提升用藥安全，請會員儘速更新「跨院重複開立醫囑主動提示功 能（API）」(擴大至門診全藥類)資訊。 十一、其他宣導事項 (一)西醫基層總額點值 108 年第 4 季，高屏平均點值為 0.9642 排名第三。 (二)109 年下半年回溯專案管理： 醫師(眷屬)員工自家看診 慢性病連續處方箋未再調劑 醫事人員住院(出國)期間申報費用 健保卡異常監測管理 (三)修訂西醫基層醫療費用審查注意事項：家醫科、內科、外科、婦產科、耳鼻喉 科、皮膚科、神經內科、神經外科、精神科、麻醉科部分規定，並自 109 年 5 月 1 日生效。 查詢路徑:全球資訊網/首頁/健保服務/專業醫療審查/三、全民健康保險醫療費 用審查注意事項/全民健康保險醫療費用審查注意事項/全民健康保險醫療費用 審查注意事項(完整版) (四)超過慢性病連續處方可調劑次數之案件(含交付調劑)不予支付該次藥費及藥服 費，本署按季提供資訊供院所檢視，臨床上無法歸責調劑機構，院所得以理由 代碼予以說明( VPN 網站登錄提供)。 (五)重申健保卡身分註記代碼為「2」之無職業榮民，才可以使用免部分負擔代碼 004 申報，受理保險對象就醫時，遇到免部分負擔者， 務必更新健保卡，以確認免 部分負擔身分。 (六) 為避免因不當使用 NSAIDs 藥物，加速腎功能惡化及產生併發症，自 109 年 1 月起「腎功能異常使用 NSAID 藥量異常」納入西醫基層診所抽審及輔導。109Q1 使用 NSAIDs 異常名單，本組已於 109 年 5 月 6 日函知並回饋院所相關資訊，將 持續監測異常案件，並加強審查。 十二、餘詳見簡報
- 6. 高屏業務組 報告日期:109.6.17 ⻄醫基層總額 109年第2次共管會議 大 綱 108Q4點值及109Q1預估點值 暨 109Q2CIS重要管理項目..(簡報第3~10張) 壯大基層提升量能(簡報第11~30張) 近期配合事項(簡報第31~65張) 違規樣態案例分享(簡報第66~70張) 2
- 7. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 109年第1季基層總額申報點數 門診費用分類+分區別 註1：資料來源：截至109年5月1日明細彙總檔。 註2：成⻑率為與前⼀年同期比較。 註3：特材費為101年7月XML新增欄位。 註4：「合計」為費用分類申報費用點數加總，且為核減前點數。 3 單位：百萬點、% 費用 分類 分區 值 成⻑率值 成⻑率 值 成⻑率 值 成⻑率 值 成⻑率 值 成⻑率 臺北 2,122 0.1% 541 -4.8% 4,368 -3.0% 1,719 -2.5% 43 -1.1% 8,793 -2.3% 北區 1,207 -0.5% 288 -4.8% 2,071 -3.2% 837 -2.9% 20 -2.9% 4,423 -2.5% 中區 1,588 1.9% 353 -4.8% 2,901 -3.0% 1,092 -3.7% 33 2.9% 5,967 -1.9% 南區 1,223 -1.9% 282 -2.5% 2,151 -1.5% 780 3.9% 31 4.2% 4,467 -0.7% 高屏 1,373 1.8% 294 -2.8% 2,473 -1.4% 843 -0.4% 37 -4.6% 5,019 -0.5% 東區 205 0.6% 40 -3.1% 293 -0.7% 86 -2.1% 3 -11.5% 627 -0.7% 全區 7,718 0.4% 1,798 -4.1% 14,256 -2.5% 5,357 -1.6% 167 -0.6% 29,296 -1.7% 合計 藥費1 (整體) 藥事服務費 診察費 診療費 特材費 資料來源：本署109年5月28日⻄醫基層總額執⾏概況統計資料 3 分區別 106Q4 107Q1 107Q2 107Q3 107Q4 108Q1 108Q2 108Q3 108Q4 臺北 0.69% 0.66% 0.27% 0.25% 0.21% 0.23% 0.32% 0.30% 0.29% 北區 0.77% 0.72% 0.28% 0.30% 0.25% 0.32% 0.28% 0.31% 0.27% 中區 0.73% 0.60% 0.36% 0.43% 0.48% 0.44% 0.45% 0.44% 0.42% 南區 0.28% 0.28% 0.17% 0.16% 0.14% 0.14% 0.13% 0.15% 0.11% 高屏 0.84% 0.85% 0.32% 0.26% 0.23% 0.29% (4) 0.27% (5) 0.27% (5) 0.24% (5) 東區 0.97% 0.70% 0.36% 0.37% 0.30% 0.34% 0.34% 0.35% 0.36% 全區 0.68% 0.63% 0.29% 0.29% 0.27% 0.29% 0.31% 0.30% 0.28% 各分區各季初核核減率統計 註：資料來源擷取門住診醫療費用統計檔，截至1090402止已完成核付之資料。 4 資料來源：本署109年5月28日⻄醫基層總額執⾏概況統計資料
- 8. 季別 107Q1 107Q2107Q3 107Q4 108Q1 108Q2 108Q3 108Q4 平均點值 0.9491 0.9801 0.9815 0.9743 0.9778 0.9827 0.9523 0.9642 名次 4 3 3 3 4 4 4 3 108Q4點值結算 108Q4 點值 臺北 北區 中區 南區 高屏 東區 全區 浮動 0.8957 0.9399 0.9399 0.9869 0.9511 1.0740 0.9344 平均 0.9230 0.9579 0.9562 0.9878 0.9642 (3) 1.0464 0.9527 註1: 5 109Q1點值預估 就醫分區 預估點數(百萬) 預估點值 非浮動 浮動 浮動點值 平均點值 臺北 2,386 6,471 1.0065 1.0047 北區 1,315 3,104 1.0457 1.0321 中區 1,755 4,234 1.0367 1.0260 南區 1,373 3,103 1.0334 1.0231 高屏 1,508 3,487 1.0244 1.0170 東區 214 409 1.1066 1.0700 全區 8,551 20,807 1.0275 1.0195 6 (5) 項目 臺北 北區 中區 南區 高屏 東區 全區 浮動點值 0.9044 0.9724 0.9686 1.0114 0.9686 1.1149 0.9544 平均點值 0.9318 0.9780 0.9753 1.0050 0.9778 1.0728 0.9675 去年同期(108年第1季)各分區⼀般服務之浮動點值及平均點值 (4)
- 9. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 醫令代碼 醫令中文 名稱 分類診療 項目 醫令總量 醫令點數(萬點) 108Q1 109Q1成⻑率 108Q1 109Q1 成⻑率 差值 09044C 低密度脂蛋白－膽 固醇 ⼀般⽣化學檢查 78,525 85,528 8.9% 1,933 2,121 9.8% 189 48001C 淺部創傷處理 － 傷⼝⻑ 小於5公分 者 創傷處置 16,827 18,560 10.3% 601 781 29.9% 180 45087C 特殊心理治療-成 人 精神醫療治療費 11,373 16,418 44.4% 391 565 44.4% 174 48011C 手術、創傷處置及 換藥 － 小換藥 （小於10公分） 創傷處置 113,65 8 119,83 4 5.4% 755 926 22.7% 172 09006C 醣化血紅素 ⼀般⽣化學檢查 76,310 83,380 9.3% 1,523 1,664 9.3% 141 09043C 高密度脂蛋白－膽 固醇 ⼀般⽣化學檢查 65,882 72,163 9.5% 1,272 1,412 11.0% 140 18007C 杜卜勒氏彩色心臟 血流圖 循環機能檢查 669 134 134 44015C 中度-複雜 復健治療 語言治療 2,693 5,458 102.7% 127 259 104.6% 133 51017C 液態氮冷凍治療 皮膚處置 17,926 19,990 11.5% 1,076 1,199 11.5% 124 45010C 支持性心理治療 精神醫療治療費 66,680 78,438 17.6% 647 761 17.6% 114 109Q1單項醫令前10大差值排⾏ (5-5)(5-5) 未含交付機構資料 排 序 108.04開放表別 7 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 復健治療 ⻄醫門診年復健次數{>180}次 ⻄醫門診腦血管疾病中度複雜以上復健 次數{>180}次 復健超出積極治療期延⻑治療案件審查 ⻄醫門診中度複雜以上復健治療執⾏率 {>=全國90百分位} 109Q2_CIS重要管理項目 8 安養住⺠利用 安養住⺠每季門診就醫(含跨院跨 區){>12}次者 安養住⺠每季門診醫療費用(含跨院跨 區)>20000點人數 處置及手術 門診同月同院所同ID歸戶54001C耳垢 嵌塞取出_單側醫令量{>=3} 門診同院所同月申報簡單眼瞼內翻手術 {>=2}次之病人 門診同院所同月申報鍉上眼瞼肌切除術 {>=2}次之病人 血液透析個案門診申報內含藥品及檢驗 驗 用藥管控 腎功能異常使用NSAID藥量異常患者 鼻竇炎使用Fluoroquinolone類抗⽣素 使用率(新增) 檢查(驗) 門診同院所同個案當月申報腹部超音波 (含追蹤) {>=2次}
- 10. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 審查管控 檢驗檢查 復健治療 單項醫令偏離常模 藥費管理 回溯專案管理 醫師(眷屬)員工自家看診 慢性病連續處方箋未再調劑 醫事人員住院(出國)期間申報費用 健保卡異常監測管理 9 109年下半年管控方向 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 指標項目 107年 108年監測結果 108年與107年 相較趨勢 備註 指標指標名稱 高屏 全局 監測值 高屏 合計 監測值 高屏 高屏 屬性 2-1 門診抗生素使用率 11.09% 12.33% 13.54% 11.36% 12.65% 13.83% ○ 負向 5 每張處方箋開藥品項數大於十 項之案件比率 0.08% 0.10% 0.10% 0.10% 0.12% 0.11% ○ 負向 6 1.平均每張慢性病處方箋開藥 日數-糖尿病 27.41 27.25 21.898 27.33 27.2 21.83 ○ 正向 2.平均每張慢性病處方箋開藥 日數-高血壓 28.16 28.16 22.594 28.1 28.12 22.56 ○ 正向 3.門診平均每張慢性病處方箋 開藥日數-高血脂 27.9 28.01 22.374 27.88 28 22.41 ○ 正向 8 就診後同日於同院所再次就診 率 0.07% 0.13% 0.19% 0.08% 0.13% 0.18% ○ 負向 9-1 剖腹產率-整體 41.17% 39.21% 41.45% 43.17% 40.29% 41.99% ＞ 負向 9-2 剖腹產率-自行要求 0.00% 5.13% 3.64% 0.00% 5.64% 4.41% ○ 負向 9-3 剖腹產率-具適應症 41.17% 34.08% 37.80% 43.17% 34.65% 37.58% ＞ 合理範圍 ⻄醫基層總額醫療品質資訊公開 108年-整體、具適應症剖腹產率皆未符合監測值。 107年-108年未有自⾏要求剖腹產個案，請輔導會員正確申報，必要時本組將電訪〪 指標(2-1、5、6、8) 雖符合監測值，惟108年與107年相較趨勢，正向指標未提高、 負向指標未下降，後續持續追蹤。 10
- 11. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層提升量能 11 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 分區 108Q1 108Q2 108Q3108Q4 總計 占率 支用點數 占率 支用點數 占率 支用點數 占率 支用點數 占率 臺北 4,332 34.9% 3,950 29.7% 4,333 28.9% 5,429 34.4% 18,044 31.9% 北區 2,178 17.6% 2,092 15.7% 2,273 15.2% 2,684 17.0% 9,227 16.3% 中區 2,920 23.5% 3,407 25.6% 3,557 23.7% 3,677 23.3% 13,560 24.0% 南區 1,595 12.9% 2,014 15.1% 2,440 16.3% 2,132 13.5% 8,182 14.5% 高屏 1,197 9.6% 1,625 12.2% 2,096 14.0% 1,624 10.3% 6,542 11.6% 東區 183 1.5% 228 1.7% 300 2.0% 225 1.4% 935 1.7% 總計 12,404 100.0% 13,316 100.0% 14,999 100.0% 15,771 100.0% 56,490 100.0% 12 108年專款預算7.2億，併⼀般服務費用結算。 (106/5計25項、107/2計6項 、107/6計3項、108/4計11項，共45項) 高屏年總支用點數6,542萬點(占全區11.6%、居第5位)。 壯大基層 提升量能(⼀) 108年⻄基開放表別 (5)(5) 支用點數=實際執行扣除原基期之點數支用點數=實際執行扣除原基期之點數 單位:萬點單位:萬點 (2-1)
- 12. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 109Q1⻄基開放表別 13 實施 年月 項數 109年1-3月支出(單位：萬點) 臺北 北區 中區南區 高屏 東區 全區 106/05 25項 2,656 1,575 1,453 812 796 82 7,374 107/02 6項 92 29 35 30 43 1 229 107/06 3項 1,029 93 1,059 1,018 152 92 3,443 108/04 11項 635 349 669 230 362 17 2,260 小計 4,412 2,045 3,215 2,090 1,352 192 13,306 各分區占率 33.2% 15.4% 24.2% 15.7% 10.2% 1.4% 100% 109年專款預算8.2億，併⼀般服務費用結算。 (原106年25項2.5億元+107年增列2億元 +108年增列2.7億元+109年增列1億元) 109Q1全區總執⾏數1.3億點、高屏執⾏數1,352萬點(占全區10.2%、 居第5位)。 壯大基層 提升量能(⼀) (2-2) (5)(5) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 分區 108Q1 108Q2 108Q3 108Q4 總計 占率 支付點數 占率 支付點數 占率 支付點數 占率 支付點數 占率 臺北 861 11.1% 9,892 25.9% 6,682 24.0% 7,483 23.9% 24,918 23.7% 北區 2,333 30.0% 7,349 19.3% 5,699 20.5% 6,439 20.6% 21,819 20.8% 中區 1,480 19.0% 8,101 21.2% 5,792 20.8% 6,514 20.8% 21,887 20.8% 南區 2,065 26.5% 6,022 15.8% 4,886 17.5% 5,388 17.2% 18,360 17.5% 高屏 888 11.4% 5,769 15.1% 4,089 14.7% 4,772 15.2% 15,519 14.8% 東區 162 2.1% 1,004 2.6% 704 2.5% 722 2.3% 2,593 2.5% 總計 7,789 100% 38,136 100% 27,853 100% 31,318 100% 105,096 100% 14 108年其他預算13.46億。併⼀般服務費用結算。 高屏年總支付點數15,519萬點(占全區14.8%、居第5位)。 壯大基層 提升量能(二) 108年基層總額轉診型態調整費用 (5)(5) 單位:萬點單位:萬點
- 13. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 分區別 臺北 北區中區 南區 高屏 東區 全區 醫令 數量 a.申報電子轉 診(01036C) 57,067 27,783 36,896 26,873 23,325 3,956 175,900 b.申報紙本轉 診(01037C) 6,447 1,851 2,732 2,287 2,047 202 15,566 電子使用率 a/(a+b) % 89.8% 93.8% 93.1% 92.2% 91.9% (5) 95.1% 91.9% 15 ⻄醫基層轉診分析 109年Q1⻄醫基層電子轉診使用率 電子轉診平台新增-單⼀轉診個案即時查詢API 為落實雙向轉診，已建置｢單⼀轉診個案資料即時查詢｣功 能，院所於HIS系統可即時與本署連線，查詢就醫⺠眾是 否為轉診個案，以提升診療效率。 (2-1) 壯大基層 提升量能(二) 資料擷取日：109.05.26 15 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組16 109年Q1各分區運用電子轉診平台上下轉件數與回復率 說明： 1.上轉：⻄醫基層上轉個案予醫院(含醫學中心、區域醫院、地區醫院) 2.下轉：醫學中心及區域醫院下轉個案予地區醫院及⻄醫基層，不包含醫學中心下轉區域醫院。 3.資料排除轉診至中醫、牙醫。 ⻄醫基層轉診分析 壯大基層 提升量能(二) 各分區上下轉 臺北 北區 中區 南區 高屏 東區 小計 下轉_⻄醫 基層 件數 12,742 12,582 12,813 15,659 7,850 633 62,279 回復率 22.46% 27.48% 16.77% 21.55% 31.21% 20.85% 23.16% 下轉_地區 醫院 件數 4,022 7,456 8,593 2,860 6,653 155 29,739 回復率 28.37% 40.67% 47.32% 46.05% 53.86% 20.65% 44.29% 上轉 件數 52,728 27,746 34,310 25,073 22,699 3,810 166,366 回復率 55.31% 52.21% 62.84% 66.03% 61.83% 68.92% 59.16% 資料擷取日：109.05.26 (2-2)
- 14. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 分區別 參加 家數 參與率 臺北 2,925 93% 北區1,261 97% 中區 2,099 93% 南區 1,520 94% 高屏 1,832 95%(3) 東區 246 99% 總計 9,883 94% 17 108年新申請參加⼀般型光纖6M/2M，月租費 自108年4月1日起調降至1,691元(原1,696元) 壯大基層 提升量能(三) 109年鼓勵醫事服務機構即時查詢病患就醫資訊方案 ~⻄基診所參與情形~ 註:參與家數截至1090531 申報家數擷取1090531 還有104家未參加 縣市別 申報 家數 參加 家數 參與率 原高雄市 958 895 93% 原高雄縣 539 517 96% 屏東縣 381 364 96% 澎湖縣 58 56 97% 小 計 1,936 1,832 95% (2-1) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 業務組 上傳家數 申報應上傳 醫令數 (a) 上傳醫令數 (b) 上傳醫令數 比率 (b/a) 臺北 125 2,352,186 407,483 17.3% 北區 17 1,045,835 60,557 5.8% 中區 12 1,141,980 42,978 3.8% 南區 37 887,299 66,269 7.5% 高屏 38 1,576,800 137,264 8.7%(3) 東區 9 180,585 21,278 11.8% 總計 238 7,184,685 735,829 10.2% 108年檢驗值上傳須於24小時內完成 18 109Q1⻄醫基層診所檢驗(查)值上傳情形 壯大基層 提升量能(三) (2-2) 縣市別 上傳家數 申報應上傳 醫令數 (a) 上傳醫令數 (b) 上傳醫令數 比率 (b/a) 原高雄市 13 829,125 66,095 8.0% 原高雄縣 15 439,535 35,118 8.0% 屏東縣 6 260,777 30,161 11.6% 澎湖縣 4 47,363 5,890 12.4% 總計 38 1,576,800 137,264 8.7%
- 15. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(四) 19 分數 特優級 (90分以上) 良好級 (80-89分) 普通級 (70-79分) 輔導級 (65-69分) 不支付 (小於65分) 總計 群數占率 群數 占率 群數 占率 群數 占率 群數 占率 台北 34 25.95% 59 45.04% 30 22.90% 6 4.58% 2 1.53% 131 北區 33 42.86% 34 44.16% 10 12.99% 0.00% 0.00% 77 中區 55 31.98% 70 40.70% 40 23.26% 6 3.49% 1 0.58% 172 南區 44 39.64% 48 43.24% 19 17.12% 0.00% 0.00% 111 高屏 24 23.08% 46 44.23% 30 28.85% 3 2.88% 1 0.96% 104 東區 8 80.00% 1 10.00% 0.00% 0.00% 1 10.00% 10 總計 198 258 129 15 5 605 全⺠健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ~108年醫療群成效~ 縣市別 特優級 良好級 普通級 輔導級 不支付 總計 原高雄市 12 24 14 3 53 原高雄縣 7 11 10 1 29 屏東縣 4 11 6 21 澎湖縣 1 1 總計 24 46 30 3 1 104 製表日期：109年5月26日 (5-1) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(四) 量化指標項目 各指標「平均分數」 得分 群數 高屏得分 群數比率 台北 北區 中區 南區 高屏 全國 過程面 指標 1.電子轉診使用率(3分) 0.45 0.97 0.72 1.41 1.05 0.89 62 59.62% 2.門診雙向轉診率(3分) 1.20 0.87 1.35 1.28 1.10 1.20 50 48.08% 3.成人預防保健(6分) 5.13 5.49 5.13 5.70 5.34 5.33 96 92.31% 4.子宮頸抹片檢查率(5分) 4.04 3.82 2.82 3.70 3.72 3.55 83 79.81% 5.老人流感注射率(2分) 1.16 1.58 1.77 1.67 1.62 1.56 90 86.54% 6.糞便潛血檢查率(6分) 4.76 5.38 3.52 5.24 4.10 4.47 71 68.27% 結果面 指標 7.潛在可避免急診率(5分) 1.85 1.58 1.88 2.76 2.34 2.05 83 79.81% 8.會員急診率(5分) 2.37 1.60 2.21 1.32 2.03 1.94 75 72.12% 9.可避免住院率(5分) 2.31 2.35 1.76 1.93 2.07 2.05 79 75.96% 10.會員胰島素注射率(5分) 4.43 4.83 4.64 4.59 4.75 4.63 102 98.08% 11.會員固定就診率(10分) 6.18 6.65 7.37 7.77 4.29 6.59 59 56.73% 20 製表日期：109年5月26日 全⺠健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ~108年醫療群成效~ (5-2)
- 16. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(四) 21 全⺠健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ~108年績效獎勵費用~ (5-3) 108年高屏區醫療群績效獎勵費用撥付情形 績效奬勵 費用 700萬以 上 >400萬- ≦600萬 >200萬- ≦400萬 >100萬- ≦200萬 100萬以 下 總計 醫療群數 25 42 39 16 104 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(四) 22 製表日期：109年5月26日 診所參與率 分區別 108年 109年 醫療群家數 申報家數 參與率 群數 醫療群家數 申報家數 參與率 臺北 1,332 3,023 44% 141 1,466 3,087 47% 北區 686 1,283 53% 81 713 1,287 55% 中區 1,414 2,212 64% 166 1,446 2,234 65% 南區 788 1,599 49% 115 859 1,607 53% 高屏 750 1,900 40% 110 821 1,923 43% 東區 90 241 37% 10 109 246 44% 總計 5,060 10,260 49% 623 5,414 10,384 52% 備註：申報資料：108年申報資料擷取10802、109年申報資料擷取10812 縣市別 群數 參與家數 申報家數 占率 原高雄市 57 392 950 41.26% 原高雄縣 31 249 534 46.63% 屏東縣 21 148 381 38.85% 澎湖縣 1 32 58 55.17% 總計 110 821 1,923 42.69% 全⺠健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ~109年轄區醫療群現況~ (5-4)
- 17. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(四) 23 本署尚未回饋指標前，本組先⾏監測並回饋醫療群 目標：特優群達30%、良好級45%、普通級25%。 回饋指標項目： 電子轉診成功率_未回覆明細 預防保健 潛在可避免住院率 可避免急診率 糖尿病眼底檢查率 胰島素注射率 雲端藥歷查詢率 回饋資訊路徑： 登入VPN/院所資料交換/院所交換檔案下載 全⺠健康保險家庭醫師整合性照護計畫 ~109年執⾏目標~ (5-5) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(五) 縣 市 別 次醫療 區域 團 隊 數 參與 家數 小計 醫 院 ⻄醫 診所 居 護 所 藥 局 高 雄 岡山 5 119 10 77 31 - 高雄 12 176 18 115 39 2 旗山 1 22 3 12 7 - 屏 東 屏東 7 83 7 50 23 3 東港 1 26 2 18 4 2 枋寮 1 6 1 3 2 - 恆春 2 15 3 9 3 - 澎 湖 不分區 3 35 3 27 5 - 合計 32 482 47 311 114 7 資料統計截至109.04.30團隊數以主責院所所在地區分，家數以該院所 所在地區分 註：牙醫診所1家(高雄左營區)；中醫診所2家(高雄三⺠區.前鎮區) (3-1) 24 居家醫療照護整合計畫參與情形
- 18. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 收案請確認：ADL<60分 尚未收案者，請儘速啟動。 擷取以VPN收案為計算。 邏輯：收案統計截至109.04.30，以今 年(109年)現⾏照護個案，並以病人身 分證號歸人計算。 成⻑率係與前月份(109.03.31)相較。 執⾏定義：截至109.04.30前收案及近 三個月(10901~10903)有申報。 業務 組 收案院 所數 總 收案 人數 S1收案 人數(佔率) 臺北 200 10,534 2,724 (26%) 北區 175 7,043 2,243 (32%) 中區 332 12,328 6,437 (52%) 南區 223 8,483 3,164 (37%) 高屏 222 8,906 3,282 (37%) 東區 72 2,198 1,052 (48%) 總計 1,224 49,492 18,902 (38%) 縣市 別 次醫療 區 ⻄醫診 所收案 人數 成⻑率 未執⾏ 之⻄醫 診所數 未執 ⾏率 高雄 岡山 354 5% 45 58% 高雄 653 10% 75 65% 旗山 152 4% 1 8% 屏東 屏東 587 4% 25 50% 東港 104 3% 10 56% 枋寮 145 7% 0 0% 恆春 127 6% 5 56% 澎湖 不分區 194 11% 16 59% 合計 2,316 7% 177 57% 居家醫療照護整合計畫收案情形 壯大基層 提升量能(五) 25 (3-2) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組資料統計至109.04.30 案源 照護階段 住院 轉介個案 非住院個案 (病患或家屬 自⾏申請) 非住院個案 (衛⽣所、⻑照 管理中心轉介) 人次 總計 居家醫療 179 2,469 653 3,301 重度居家醫療 1,443 3,206 401 5,050 安寧療護 325 444 17 786 合計 1,947 6,119 1,071 9,137 (3-3) 26 ⻑照⺠眾有較大可能有居家醫療需求。 本轄區外單位轉介予居家醫療收案率較低，敬請基層診所與轄區⻑照中心或照 管單位建立友善緊密聯繫網絡，提升雙向轉介，有效改善⺠眾⽣活品質。 壯大基層 提升量能(五) 居家醫療照護整合計畫-轉介情形
- 19. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組27 ※使用名額統計至109.05.17止已收案18,544人。【衛福部原鄉贈藥共28人(中區4人、高屏3人、東區21人】) 分區別 醫院 診所總計 家數 人數 人數占比 家數 人數 人數占比 人數 占比 臺北 46 2,722 14.7% 32 451 2.4% 3,173 17% 北區 36 2,037 11.0% 31 406 2.2% 2,443 13% 中區 53 3,870 20.9% 28 332 1.8% 4,202 23% 南區 36 4,414 23.8% 32 663 3.6% 5,077 27% 高屏 38 2,825 15.2% 29 278 1.5%(5) 3,103(4) 17% 東區 13 462 2.5% 5 84 0.5% 546 3% 小計 222 16,330 88.1% 157 2,214 11.9% 18,544 100% 109年全年專款預算81.66億(增加16.3億元)， 約可照護5萬1千人 壯大基層 提升量能(六) C型肝炎全⼝服新藥健保給付執⾏計畫 ~各分區名額使用情形~ 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組28 分區 診所數 醫師數 卓越獎勵金 獎勵金占率 臺北 46 51 11,406,250 26.1% 北區 18 25 5,580,000 12.8% 中區 45 49 10,309,000 23.6% 南區 28 29 7,839,000 18.0% 高屏 26 32 7,370,000 16.9% 東區 5 5 1,128,500 2.6% 總計 168 191 43,632,750 100% 108年度「糖尿病」照護獎勵成效 分區 診所數 醫師數 進步獎勵金 獎勵金占率 臺北 9 11 447,375 23.1% 北區 5 6 269,000 13.9% 中區 3 3 381,875 19.7% 南區 4 5 564,375 29.2% 高屏 7 7 205,375 10.6% 東區 2 3 66,500 3.4% 總計 30 35 1,934,500 100% ~品質卓越獎~ ~品質進步獎~ ~胰島素注射獎勵~ 高屏區有再努力空間。 協請各縣市醫師公會協助推動:如邀請 獲獎成效高之院所醫師，分享照護經 驗，期鼓勵更多基層醫師投入參與及 收案，讓病患有感並遵醫囑，以提升 照護品質。 高屏區有再努力空間。 協請各縣市醫師公會協助推動:如邀請 獲獎成效高之院所醫師，分享照護經 驗，期鼓勵更多基層醫師投入參與及 收案，讓病患有感並遵醫囑，以提升 照護品質。 壯大基層 提升量能(六) 分區 診所數 獎勵點數 占率 臺北 409 1,309,500 22.4% 北區 261 1,128,500 19.3% 中區 406 1,363,500 23.3% 南區 282 863,000 14.7% 高屏 324 1,027,000 17.5% 東區 60 165,500 2.8% 總計 1,742 5,857,000 100% (3-1)
- 20. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(六) 109Q1品質照護率 29 方案疾病 照護率 高屏 排名全區 高屏 氣喘22.8% 19.0% 4 糖尿病 36.9% 31.5% 6 初期慢性腎臟病 22.9% 20.3% 5 109Q1高屏區⻄基氣喘、糖尿病與初期慢性腎臟病照護 率均低於全區平均。 (3-2) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 壯大基層 提升量能(六) 109Q1各縣市DM、CKD照護率 30 縣市別 參與診所數 照護率 可收案 (家數) 已收案 (家數) 家數 占率 已收案 (人數) 可收案 (人數) 照護率 原高雄市 595 53 8.9% 17,208 49,623 34.7% 原高雄縣 410 34 8.3% 7,581 35,638 21.3% 屏東縣 304 40 13.2% 10,638 31,222 34.1% 澎湖縣 49 11 22.4% 782 4,410 17.7% 糖尿病 縣市別 參與診所數 照護率 可收案 (家數) 已收案 (家數) 家數 占率 已收案 (人數) 可收案 (人數) 照護率 原高雄市 329 72 21.9% 3,152 21,174 14.9% 原高雄縣 234 62 26.5% 2,750 11,720 23.5% 屏東縣 162 48 29.6% 2,563 9,785 26.2% 澎湖縣 32 1 3.1% 61 733 8.3% CKD (3-3)
- 21.
- 22. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 善用跨院所重複開立醫囑主動提示功能(API) 33 縣市別 申報 家數 使用 家數 使用率 原高雄市 958 71274% 原高雄縣 539 407 76% 屏東縣 381 305 80% 澎湖縣 58 49 84% 小 計 1,936 1,473 76% 註:使用家數截至1090608 申報家數擷取1090531 分區別 使用 家數 使用率 臺北 2,191 70% 北區 900 69% 中區 1,738 77% 南區 1,321 82% 高屏 1,473 76% 東區 229 92% 總計 7,852 75% 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 查 詢 應 符 合 目 的 內 使 用 ， 不 得 為 目 的 外 之 利 用 健保醫療資訊雲端查詢系統 34 109年擴增建置功能109年擴增建置功能 輔導作業 • 提供衛⽣局指定通訊診療機構於執⾏通訊診療時(COVID-19疫情)於 線上查詢病人中、⻄藥用藥資料及檢驗檢查結果 (含醫療影像及報告) ，俾利臨床判斷。 • 提供急診部門因緊急醫療需要(限檢傷分類第1至3級病人) 查詢使用。 • 新增「特定管制藥品用藥資訊」頁籤 因應天災及緊急醫療查詢作業 • 提供中、⻄藥用藥資料、過敏藥紀錄 、檢查檢驗紀錄、手術明細紀 錄、檢查檢驗結果(僅報告類別1)、牙科處置及手術、復健醫療等8類 資料下載功能，如病人為非預約掛號病 人或急診就醫病人，可透過 本功能於病人看診前(如病人掛號時)預先下載病人就醫資料。 單⼀個案即時下載web service • 針對中重度及重度腎臟病人於線上查詢摘要區顯示注意使用 腎毒性藥物之提醒文字，供醫師處方參考。 線上查詢摘要區腎臟病人宜注意用藥提醒文字 34 提醒:須向分區申請下載權限， 並需取得病人同意書 務必注意資通安全 查詢紀錄log
- 23. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 (2-1) 35 居家醫療照護整合計畫 ~109年修訂重點~ 修訂項目 修訂內容 自公告日109年4月10日起施⾏ 訪視人次 ⻄(中)醫師每日訪視人次修正為以8人次為「原則」，且排除計算 所有時段之緊急訪視人次。 結案條件照護對象居家醫療用藥整合時間由收案後6個月內延⻑為1年內。 品質獎勵 措施 照護對象收案滿13個月後，由居家醫療照護團隊提供完整照護者， 年度個案管理費為2,000點。 緊急訪視 申報規定 「醫令執行時間-起/迄」需填至時分， 無論是否為緊急訪視，「支付成數」請依加成數填報或填100。 緊急訪視代碼後續將再修訂公告。 出服 醫令代碼 新增P5413C(醫師評估出院病人居家醫療照護需求(次)，1,553點) (註:P5410C仍適用於109年牙醫門診總額特殊醫療服務計畫) 【近期公告】 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 居家 訪視 • 每3個月至少訪視1次，收案滿4個月無居家醫師訪視者， 系統將回饋名單予收案院所，並逕予結案。 用藥 整合 • 應透過健保醫療資訊雲端查詢系統檢視用藥情形。 • 定義：未於門診(不含急診、及照護團隊轉診之未開立藥 品案件，含中醫)就醫者，排除門診用藥日數≦7日之案件。 • 收案1年內未整合應結案(或轉回舊制⼀般居護)；整合者， 品質獎勵個管費為2,000點。 ⻑照 轉介 • ⻑照⺠眾較可能有居家醫療需求。 • 本轄區外單位轉介予居家醫療收案率較低，敬請基層診 所與轄區⻑照中⼼或照管單位建立友善緊密聯繫網絡， 提升雙向轉介，有效改善居整病人生活品質。36 居家醫療照護整合計畫 ~重要提醒事項~ (2-2) 【近期公告】
- 24. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組37 偏鄉地區基層診所產婦⽣產補助試辦計畫 期程109年1月1日至12月31日 【近期公告】 • 各縣市偏鄉地區包括原住⺠、山地及離島地區等共292個鄉 鎮區。 施行 區域 • 診療科別為婦產科，並設有符合醫療機構設置標準規定之產房及嬰兒室之特約 ⻄醫基層診所診 •須符合特約及管理辦法第20條規定：「診所申請特約辦理本保險分娩給付，應 經所在地衛⽣主管機關核准設置門診手術室、產房、嬰兒室及觀察病床；未設 置門診手術室者，不得申請剖腹產給付。」 • 排除條件：診所前⼀年度平均每月申報醫療點數費≧2百萬點。 申請 條件 • 第⼀級區域：每例⽣產補助30,000點。 • 第二級區域：每例⽣產補助12,000點。 • 第三級區域：每例⽣產補助7,000點。 • 區域內未有提供⽣產服務之第⼀家新開業且提供⽣產服務之特約⻄醫基層 診所，每例⽣產補助點數加成50%。 支付 項目 • 同⼀診所產前檢查≧8次，核發100 %。 • 同⼀診所產前檢查6或7次，核發75 %。 • 同⼀診所產前檢查4或5次，核發50 %。 • 同⼀診所產前檢查≦3次，不予核發。 核發 原則 專款項目 全年5千萬元 (2-1) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組38 偏鄉地區基層診所產婦⽣產補助試辦計畫 【近期公告】 區域分級 縣市別 區域別 鄉鎮市區別 數量 第⼀級 高雄市 原住⺠族地區 那瑪夏區、桃源區、茂林區 3 其他偏遠地區 田寮區、六龜區、甲仙區 3 屏東縣 原住⺠族地區 三地門鄉、霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉、來義鄉、春日鄉、獅 子鄉、牡丹鄉、滿州鄉 9 離島地區 琉球鄉 1 澎湖縣 離島地區 馬公市、湖⻄鄉、白沙鄉、⻄嶼鄉、望安鄉、七美鄉 6 第二級 高雄市 以鄉為⾏政單位， 或六都時改為區者 林園、大寮、大樹、仁武、大社、鳥松、橋頭、燕巢、阿蓮、 路竹、湖內、茄萣、永安、彌陀、梓官、杉林、內門 17 屏東縣 萬丹、⻑治、麟洛、九如、⾥港、鹽埔、高樹、萬巒、內埔、 竹田、新埤、枋寮、新園、崁頂、林邊、南州、佳冬、車城、 枋山 19 第三級 高雄市 以鎮為⾏政單位， 或六都時改為區者 及其他經認定為偏 遠鄉鎮者 岡山、旗山、美濃 3 屏東縣 潮州、東港、恆春 3 2年內未曾有特管辦法第38條-40條違規情事之⼀者 自計畫公告日起，檢具申請書向所轄分區業務組提出申請 2年內未曾有特管辦法第38條-40條違規情事之⼀者 自計畫公告日起，檢具申請書向所轄分區業務組提出申請 (2-２)
- 25. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組39 公告修正支付標準增修內容 【近期公告】 ⻄基修正重點 新增： 離島地區⻄醫基層診所週六、週日及國 定假日之門診診察費得加計20%，並溯 自109年1月1日⽣效。 修正： 「開具慢性病連續處方並交付特約藥局 調劑門診診察費」00197C等22項基層 及00240C等6項精神科門診診察費名稱。 新增： 離島地區⻄醫基層診所週六、週日及國 定假日之門診診察費得加計20%，並溯 自109年1月1日⽣效。 修正： 「開具慢性病連續處方並交付特約藥局 調劑門診診察費」00197C等22項基層 及00240C等6項精神科門診診察費名稱。 109年3月30日中央健康保險署健保醫字第1090033010號公告 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 修訂⻄醫基層醫療費用審查注意事項 自109年5月1日⽣效 【近期公告】 家醫科 內科 外科 婦產科 耳鼻喉科 皮膚科 神經內科 神經外科 精神科 麻醉科 109年3月23日中央健康保險署健保審字第1090034829號令修正發布 40 路徑:全球資訊網/首頁/健保服務/專業醫療審查/三、全⺠健康保險醫療費用審查注意事 項/全⺠健康保險醫療費用審查注意事項/全⺠健康保險醫療費用審查注意事項(完整版)
- 26. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 41 依據規定 「全⺠健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第18條第 8款： 保險人應就保險醫事服務機構申報醫療費用案件，依其他醫療費用申 報程序審查事項進⾏程序審查，發現有違反本法相關規定者，應不予 支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。 依「全⺠健康保險醫療辦法」第14條(略以)，保險對象罹患慢性病， 經診斷須⻑期使用同⼀處方藥品治療，醫師得開給慢性病連續處方箋； 另依同法第22條(略以)，慢性病連續處方箋總用藥量至多九十日。 核扣原則 本署自105年起建置健保醫療資訊雲端查詢系統，供藥事人員查閱病 人近3個月完整用藥資訊。 調劑⻄醫門診慢性病連續處方次數(含交付調劑)超過該處方可調劑次 數之案件，將不予支付該次藥費及藥事服務費用。 41 (2-1)超過慢連箋處方可調劑次數不予支付 【宣導事項】 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 42 超過慢連箋處方可調劑次數不予支付 【宣導事項】 C001 病人前次非在本機構調劑且已查詢健保醫療資訊雲端查詢系統，惟無調 劑紀錄。 C002 病人前次非在本機構調劑且⺠眾健保卡加密或其他健保卡問題致無法查 詢健保雲端資訊。 C003 病人前次非在本機構調劑且因系統因素，連線中斷或查無調劑紀錄等。 C004 經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，疑因調劑歷程其他醫事機構申 報資料誤植所致。 C005 經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，疑因調劑歷程本醫事機構申報 資料誤植所致。 C006 經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，因同處方院所同日同病人同就 醫序號不同醫師之處方案件，調劑案件無法區別。 C009 其他因素，簡述原因備查。 按季提供前季資訊供院所檢視 臨床上無法歸責調劑機構，院所得以理由代碼予以說明(VPN網站登錄提供) (2-2)
- 27. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 43 暫付金額低於去年 同期核定金額進⾏ 暫付補付 補付金額=108年同 期核定金額-當月暫付 金額 無去年同期者 補付金額=當月申 請點數*0.95-當 月暫付金額 109年2月 109年3月 109年4月 申請點數之95%進 ⾏暫付補付 補付金額=當月申 請點數*0.95-當月 暫付金額 暫付金額低於去年 同期核定金額進⾏ 暫付補付 補付金額=108年同 期核定金額-當月暫付 金額 無去年同期者 補付金額=當月申 請點數*0.95-當 月暫付金額 更新COVID-19疫情期間提升暫付金額方案 ⻄醫基層總額 門診透析回歸原暫付方式門診透析回歸原暫付方式 補付作業採全面施⾏(排除核減率過高、基期異常、醫師人數減少、未支用藥品費或有停約、 查核案件…等)，如院所無意願參加，可向本署各分區業務組書面申請退出。 本方案暫付補付金額將於點值結算時依結算結果再辦理追扣補付沖抵。 【宣導事項】 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組44 國定假日 放假期間 天數 開放維護日期 端午節 6月25日至6月28日 4 5月25日起 中秋節 10月1日至10月4日 4 9月1日起 109年「4日以上⻑假期」 VPN開放維護登錄看診服務時段日期 注意事項: 1.自107年7月起VPN新增提醒功能:「連續假期服務時段登錄」 及每月1至3日呈現維護提醒視窗。 2.連續假期建置功能說明：修改資料後須按「儲存」才算完成。 若修改後未按「儲存」，網站資料會呈現「院所未登錄」。 若未鍵入資料僅按「儲存」，網站資料會呈現「休診」。 【宣導事項】 請至健保資訊網服務系統VPN/醫務⾏政/看診資料及掛號費維護專區
- 28. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 自明 (110)年起，將不再寄發「扣繳憑單」及「醫療費用分列項目 表」紙本，請自⾏至VPN下載。 「扣繳憑單」及「醫療費用分列項目表」全面電子化 45 (2-1) 【宣導事項】 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組46 縣市別家數 原高雄市 348 原高雄縣 161 屏東縣 127 澎湖縣 17 尚使用紙本寄送 家數如下，請協 助輔導自⾏下載 (2-2) 【宣導事項】 「扣繳憑單」及「醫療費用分列項目表」全面電子化
- 29. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 請轉知會員辦理支付相關核備作業 依全⺠健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理 。 支付標準部分診療項目訂有限特定院所資格（如診 療科別、試辦計畫、服務項目）、專科醫師資格、 醫事人員資格等支付規範。 為配合支付標準與醫令自動化審查連動機制，本署 將於109年10月1日起就支付標準規定醫事人員執⾏ 特定項目需具特殊訓練資格，將重啟檢核作業，請 轉知輔導會員盡速完成核備作業，以免後續產⽣檢 核異常，不符申報規定而遭核減情形。 【宣導事項】 47 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 榮⺠就醫免部分負擔應以就醫時健保卡身分註記代 碼為「2」之無職業榮⺠為限，才可以使用免部分 負擔代碼004申報。 受理保險對象就醫時，遇到免部分負擔者， 務必 更新健保卡，以確認免部分負擔身分。 請醫師公會轉知會員，以避免事後追扣情事發⽣。 榮⺠就醫免部分負擔應以就醫時健保卡身分註記代 碼為「2」之無職業榮⺠為限，才可以使用免部分 負擔代碼004申報。 受理保險對象就醫時，遇到免部分負擔者， 務必 更新健保卡，以確認免部分負擔身分。 請醫師公會轉知會員，以避免事後追扣情事發⽣。 48 【宣導事項】 重申榮⺠就醫免部分負擔申報規定 健保卡身分註記代碼 醫療費用申報部分負擔代碼 2：無職業榮⺠ 004：榮⺠或榮⺠遺眷之家戶代表(符合健保 第6類第1目保險對象)
- 30. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 為避免因不當使用NSAIDs藥物，加速腎功能惡化及產⽣併發症，自 109年1月起「腎功能異常使用NSAID藥量異常」納入⻄醫基層診所抽 審及輔導。 109Q1使用NSAIDs異常名單，本組已於109.5.6函知並回饋院所相關 資訊。 將持續監測異常案件，並加強審查。 為避免因不當使用NSAIDs藥物，加速腎功能惡化及產⽣併發症，自 109年1月起「腎功能異常使用NSAID藥量異常」納入⻄醫基層診所抽 審及輔導。 109Q1使用NSAIDs異常名單，本組已於109.5.6函知並回饋院所相關 資訊。 將持續監測異常案件，並加強審查。 【宣導事項】 腎功能異常審慎使用NSAID藥物 業務組 108Q1 109Q1 成⻑率 臺北 251 183 -27% 北區 98 88 -10% 中區 226 206 -9% 南區 70 84 20% 高屏 67 89 33% 東區 97 64 -34% 全區 809 714 -12% 縣市別 家數 件數 高雄市 12 40 高雄縣 6 13 屏東縣 8 31 澎湖縣 3 5 總計 29 89 異常件數 49 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 規定 • Misoprostol(商品名Cytotec)藥品許可證核可適應症為胃及十二指 腸潰瘍 • 用於婦產科催產，屬仿單外使用 • 於藥品許可證變更適應症前，不予給付 篩異 • 費用年月：10901-03 • 資料範圍：⻄醫診所門、住診案件有申報Misoprostol藥品者 • 篩異邏輯：主次任⼀診斷前三碼未包含K25(胃潰瘍)、K26(十二指 腸潰瘍)、K27(消化性潰瘍，部位未明示者)、K28(胃空腸潰瘍) 辦理情形 • 資訊回饋：提供明細請院所檢視申報正確性 • 追扣管理：共9家、61件、1,531點 Misoprostol類潰瘍藥品用於仿單外使用Misoprostol類潰瘍藥品用於仿單外使用 【宣導事項】 50
- 31. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 例⾏輔導監測作業 健保卡登錄及上傳 監測月：109年1月(費用年月) 違約記點：0家 電話輔導：39家(高市19家、高縣7家、屏東13家) 保險對象特定醫療資訊查詢 監測月：109年4月(費用年月) 違約記點：0家 函請改善輔導：4家(高雄市) 51 醫事人員ID、醫療費用、部分負擔、主 診斷（藥局及交付機構除外）、醫令等 五項，每項上傳率自102年4月起需大於 90%以上。 開立6項安眠鎮靜藥品(Nimetazepam、Flunitrazepam、 Zolpidem、Zopiclone、Brotizolam、Eszopiclone)時，務必由 VPN首頁登入，進入特定醫療資訊系統平台查詢 或 應用健保醫療 資訊雲端查詢系統查詢「雲端藥歷頁籤」是否為關懷名單，並給 予保險對象必要之用藥輔導。針對開啟率未達90%以上之醫療院 所，本署自102年4月起已定期每月監測輔導。 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組52 ⻄醫基層 分區別 核定電子化 作業 專業審查作業 紙本病歷替代 方案 臺北82 6 北區 126 33 中區 49 162 南區 455 53 高屏 195 13 東區 65 12 小計 972 279 本組配合VPN應用推展，將全力推動電子化作業。 敬請各公會積極鼓勵診所參與各項無紙化作業。 統計截至109年5月18日 推動健保醫療費用-無紙化作業 作業名稱/ 申請家數 核定電子 化 作業 專業審查作業 紙本病歷替代 方案 小計 原高雄市 82 9 91 原高雄縣 50 4 54 屏東縣 43 0 43 澎湖縣 20 0 20 小計 195 13 208
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- 35. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 總額別 特約類別 高屏臺北 北區 中區 南區 東區 醫院 醫學中心 39.88% 40.77% 38.28% 44.80% 45.25% 61.68% 區域醫院 53.91% 47.23% 49.79% 51.77% 50.18% 32.60% 地區醫院 42.15% 35.41% 47.09% 48.79% 46.92% 41.22% 平均照護率 47.48% 43.67% 47.44% 50.36% 49.29% 45.15% 基層 平均照護率 31.53% (6) 39.07% 43.07% 37.61% 32.16% 42.71% 109年1-3月各區照護率 41.43% 43.62% 47.17% 47.46% 43.53% 45.94% 59 ◆109年1-3月全區平均照護率：44.98% ◆照護率計算說明： (分子/分⺟) 百分比 分⺟(109年全年符合收案【上年度全年90天同院所2次主診斷糖尿病就醫】的人數) 分子(109年1-3月累計有申報醫令代碼前3碼為P14的人數) ◆108年高屏基層診所平均照護率：39.11% 109年第1季糖尿病照護率 (3-1) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 60 總額別 特約類別 高屏 臺北 北區 中區 南區 東區 醫院 醫學中心 17.4% 5.2% 8.8% 16.6% 12.1% 9.9% 區域醫院 15.9% 6.9% 13.4% 18.0% 15.5% 1.2% 地區醫院 14.0% 4.6% 12.4% 15.5% 16.9% 3.1% 平均照護率 15.9% 5.8% 11.8% 16.7% 15.1% 3.6% 基層 平均照護率 20.3% 20.1% 24.3% 24.4% 25.1% 35.5% 109年1-3月各區照護率 17.9% 9.0% 15.3% 19.3% 17.9% 12.4% 109年1-3月全區平均：15.03% 照護率計算說明： (分子/分⺟) 百分比 分⺟(108年全年符合收案條件之初期慢性腎臟病人數(歸戶ID數) 分子(109年1-3月累計申報醫令代碼前3碼為P43之歸戶人數(ID數)) 108年高屏基層診所平均照護率50.48% 109第1季CKD照護率 (5) (3-2)
- 36. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 總額別 特約類別 高屏臺北 北區 中區 南區 東區 醫院 醫學中心 22.94% 14.7% 37.34% 33.02% 34.79% 37.8% 區域醫院 23.85% 20.5% 32.71% 25.45% 19.09% 6.37% 地區醫院 8.69% 10.89% 17.25% 30.11% 15.12% 1.53% 平均照護率 18.49% 15.36% 29.1% 20.92% 23.00% 15.23% 基層 平均照護率 20.34% (4) 24.31% 29.07% 18.53% 23.08% 19.95% 109年4-6月各區照 護率 19.02% 19.83% 29.08% 19.72% 20.92% 17.59% ◆109年1~3月全區平均：21.03% ◆照護率計算說明： (分子/分⺟) 百分比 分⺟:符合收案條件(同院同醫師就醫間隔90天)之門診主診斷為J44-J45之人數 分子:申報醫令代碼前3碼為P16之人數 ◆108年高屏基層診所平均照護率18.34% 109年第1季氣喘照護率 61 (3-3) 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 專技人員自⾏執業者每年5月報稅結算年度所得後， 投保金額是否該調整呢 ﹖﹖﹖ 1.每年5月報稅 結算前⼀年度 執⾏業務所得 2.計算月平均執 ⾏業務所得並 檢視與投保金 額是否相符 3.於5月底前 申報調整 投保金額 專門職業及技術人員自⾏執業者申報調整投保金額 【宣導事項】 (4-1) 62
- 37. 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 專門職業及技術人員自⾏執業者申報調整投保金額 參照「投保金額分級表」 可知應調整之月投保金額。 檢視，與健保投保金額 不符時，即應申報調整。 申報調整 填寫「全⺠健康保險投 保金額調整申報表」。 併附最近⼀年度個人綜 合所得稅結算申報書影本。 向健保署申報調整投保 金額，自所得年度次年3 月起調整⽣效。 【宣導事項】 (4-2) 63 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 專技人員自⾏執業者投保金額調整實例說明 郝醫師106年度執⾏業務所得總額為1,510,000元 月平均執⾏業務所得計算方式： 1,510,000元 ÷ 12(月) = 125,833元 參照「健保投保金額分級表」應調整投保金額為126,300元 檢視郝醫師107年3月之月投保金額為60,800元 填寫金額調整申報表申報自107年3月1日起調整健保月投保 金額為126,300元 106年執⾏ 業務所得總額 月平均執⾏ 業務所得 申報調整投保 金額 備註 (調整⽣效日期) 每月負擔 保險費 1,510,000元 125,833元 126,300元 107年3月1日 ⽣效 5,923元 【宣導事項】 (4-3) 64
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- 39. 67 中央健康保險署高屏業務組2020/6/19 109Q1西醫基層申訴統計 申訴分類 合計占率 其他 8 32.0% 額外收費(自費抱怨) 5 20.0% 疑有虛報醫療費用 4 16.0% 健康存摺所載資料與事實 不符 3 12.0% 服務態度、醫療品質 2 8.0% 藥品及處方箋 1 4.0% 質疑藥師資格(醫事人員) 1 4.0% 轉診相關申訴 1 4.0% 多收取部分負擔費用 0 0.0% 不開給費用明細表及收據 0 0.0% 多刷卡 0 0.0% 刷卡換物 0 0.0% 其他醫療⾏政或違規事項 0 0.0% 總計 25 100% 結案分類 合計 占率 婉復申訴人 10 40.0% 其他:申訴人撤案.存查 4 16.0% 移查核 4 16.0% 加強審查 3 12.0% 請院所配合或處理 2 8.0% 院所退費 1 4.0% 移衛⽣局 1 4.0% 合計 25 100% 此三類申訴占 申訴總件數48% 中央健康保險署高屏業務組 總額 10801-05 10901-05 成⻑率 全部 7 27 285% ⻄基 5 19 290% 內容以診斷不符、自 費又申報健保費用、 未提供服務申報費用 為主 10901-05西醫基層健康存摺申訴統計 健康存摺申訴案件持續攀升 惠請各公會協助宣導申訴樣態。
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